【關(guān)鍵詞】根治性膀胱切除術(shù)；良性輸尿管吻合口狹窄；內(nèi)鏡治療；輸尿管再植

目前，膀胱癌（bladder cancer，BCa）是全球第十大最常見的癌癥和第十三位最常見的癌癥死亡原因[1]。BCa 根據(jù)分期可分為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）。根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC）聯(lián)合尿流改道（urinary diversion，UD）是治療高風(fēng)險的NMIBC 和局限于器官的MIBC 的金標(biāo)準(zhǔn)和有效手段。但是由于手術(shù)難度大、時間長、并發(fā)癥多、病死率高，導(dǎo)致這一手術(shù)進(jìn)步緩慢。術(shù)后良性輸尿管回腸吻合口狹窄（benign uretero-ileal anastomotic stricture，UIAS）是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～30%[2-6]，并且良性UIAS 會造成復(fù)雜性尿路感染、結(jié)石、腎積水導(dǎo)致的腎功能不全等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量。而國內(nèi)外對于良性UIAS 的治療方式不盡相同，可以籠統(tǒng)地分為內(nèi)鏡下手術(shù)治療與再植手術(shù)治療，如達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下或普通腹腔鏡下輸尿管再植術(shù)、開放手術(shù)下輸尿管再植術(shù)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下行輸尿管狹窄處切開等。而不同治療方式帶來的療效報道不一。

因此本團(tuán)隊(duì)回顧性分析2014 年10 月至2023 年12 月于浙江省人民醫(yī)院采用（機(jī)器人輔助）腹腔鏡下輸尿管回腸吻合口狹窄切除+再植術(shù)及經(jīng)皮腎鏡順行內(nèi)鏡下狹窄球囊擴(kuò)張+置管術(shù)處理63 例實(shí)行根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)后發(fā)生良性輸尿管回腸吻合口狹窄患者的臨床資料，旨在分析2 種治療方式的療效與安全性比較，從而更合理地掌

1 資料與方法

1.1 資料收集

本次收集并回顧性分析2014年10月至2023 年12月63例在浙江省人民醫(yī)院收治并接受RC聯(lián)合UD術(shù)后（Bricker術(shù)或原位回腸新膀胱術(shù)）發(fā)生良性UIAS患者的臨床資料。入組患者均接受Bricker術(shù)或原位回腸新膀胱術(shù)，術(shù)后均發(fā)生良性UIAS。所有患者均知曉手術(shù)指針及手術(shù)方案，了解不同治療方式的優(yōu)劣后選擇出內(nèi)鏡下或腹腔鏡手術(shù)，并簽署知情同意書。治療方式分為2組：內(nèi)鏡下治療組與腹腔鏡再植組，內(nèi)鏡下治療組由內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張與內(nèi)鏡下鈥激光切開組成，腹腔鏡再植組由機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管再植與普通腹腔鏡輸尿管再植組成。所有患者術(shù)前均予生化、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)術(shù)前檢驗(yàn)學(xué)檢查，均進(jìn)行腎盂輸尿管造影、CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、泌尿系B超、腎臟放射性同位素斷層掃描（Emission Computed Tomography，ECT）等影像學(xué)檢查，術(shù)前均進(jìn)行輸尿管狹窄段的測量，或術(shù)中內(nèi)鏡下測量長度（由瑞邦一次性使用非血管腔道有刻度親水導(dǎo)絲來測量）。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示均發(fā)生良性輸尿管回腸吻合口狹窄。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱癌術(shù)前病理診斷明確；②治療膀胱癌的手術(shù)方式為根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合尿流改道（Bricker術(shù)或原位回腸新膀胱術(shù)）;③符合良性輸尿管回腸吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)確診，均接受手術(shù)治療；④術(shù)后隨訪時間≥6個月；⑤術(shù)后能按照醫(yī)囑定時來浙江省人民醫(yī)院復(fù)查；⑥具有正常交流能力，能隨訪交流病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行Bricker術(shù)或原位回腸新膀胱術(shù)的患者；②影像學(xué)提示吻合口腫瘤復(fù)發(fā)、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的患者；③全身有重要臟器功能不全或全身基礎(chǔ)情況較差，無法耐受手術(shù)治療的患者；④隨訪時間過短或失訪的患者；⑤臨床資料不全的患者。配對和分組：按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選得到的27例采用內(nèi)鏡治療良性UIAS的患者，設(shè)為內(nèi)鏡治療組，即組1；將36例采用（機(jī)器人輔助）腹腔鏡輸尿管再植治療良性UIAS的患者，設(shè)為腔鏡治療組，即組2。

1.2 研究方法

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過浙江省人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分別收集2組患者的臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，比較2組治療方式的療效。

觀察指標(biāo)：收集術(shù)前患者性別、年齡、身高、體重、BMI值、尿流改道方式、發(fā)生狹窄側(cè)、狹窄長度、狹窄治療方式以及腎積水程度等相關(guān)臨床資料，通過統(tǒng)計學(xué)分析2組患者在一般情況資料上是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。收集圍術(shù)期資料：通過查閱住院病歷系統(tǒng)，收集術(shù)前肌酐值、術(shù)前尿素值、術(shù)前患側(cè)GFR值、術(shù)后住院時間、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)中及術(shù)后有無輸血等相關(guān)臨床資料。收集術(shù)后隨訪資料：根據(jù)門診、住院就診記錄以及電話隨訪了解并收集患者的術(shù)前與拔管后肌酐值、尿素值、患側(cè)GFR（ECT）的差值變化，術(shù)后雙J管拔除時間，拔除雙J管后是否發(fā)生腎積水，拔除雙J后發(fā)生腎積水時間等相關(guān)資料。

1.3 手術(shù)方法以及過程

1.3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下或普通腹腔鏡下輸尿管再植 麻醉成功后，將患者取平臥位，消毒鋪巾。于臍上緣縱行切開皮膚約1 cm，提起腹直肌前鞘后進(jìn)5 mm Trocar ，穿刺置氣腹，拔出5 mm Trocar進(jìn)10～15 mm Trocar及腹腔鏡，監(jiān)視下置入不同直徑的Trocar，分別導(dǎo)入機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)器械。普通腹腔鏡則無須導(dǎo)入機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)器械。探查腹腔、盆腔，見狹窄側(cè)盆壁及腸道粘連明顯，仔細(xì)分離擴(kuò)張輸尿管至流出道腸管段，切除約狹窄段輸尿管壁。在無張力及扭轉(zhuǎn)下用可吸收線間斷縫合狹窄側(cè)輸尿管與流出道新段吻合，輸尿管內(nèi)置入雙-J管引流。游離部分大網(wǎng)膜覆蓋并固定狹窄側(cè)輸尿管下段周圍以確保血供。創(chuàng)面沖洗，吸凈。于盆底放置一根引流管。清點(diǎn)器械無誤后，關(guān)氣、退鏡、縫合各穿刺孔。

1.3.2 雙鏡聯(lián)合下輸尿管狹窄（內(nèi)切開）球囊擴(kuò)張置管術(shù) 麻醉成功后，健側(cè)臥位，消毒鋪巾，Ｂ超定位下穿刺，導(dǎo)入導(dǎo)絲，經(jīng)以小尖刀延導(dǎo)絲切開皮膚和筋膜，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器向腎作通道擴(kuò)張直至16-22 F，放置相應(yīng)型號剝皮鞘，退出擴(kuò)張器，先置入wolf F8/9.8輸尿管鏡或F12及F18腎鏡觀察通道是否到位及UPJ位置，而后改用電子輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲順行置入輸尿管下段觀察吻合口狹窄段。先置入有刻度安全導(dǎo)絲并測量狹窄段長度，回腸端逆行輸尿管鏡監(jiān)視有否到位（未能順行放置導(dǎo)絲者，則沿軟鏡置入200微米波科鈥激光光纖，設(shè)定鈥激光能量0.8～1.0 J、頻率10～15 Hz，功率8～15 W，呈多點(diǎn)輻射狀自上而下縱行切開狹窄段全長），順利置入導(dǎo)絲后，保留導(dǎo)絲退鏡，再順行置入工作導(dǎo)絲，沿工作導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，用相應(yīng)灌注泵注水至15～20個大氣壓擴(kuò)張輸尿管吻合口狹窄段，擴(kuò)張時間2～5 min，擴(kuò)張退出球囊后輸尿管軟鏡可順行通過吻合口，沿導(dǎo)絲放置兩根雙J管或海馬支架管，抽出導(dǎo)絲。退鏡，留置腎造瘺管并固定縫合皮膚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對2組患者的臨床資料數(shù)據(jù)作分布情況描述，計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，利用獨(dú)立兩樣本t 檢驗(yàn)或配對t 檢驗(yàn)對兩組計量資料進(jìn)行比較，利用卡方檢驗(yàn)對計數(shù)資料進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究總共納入63例實(shí)行機(jī)器人輔助與普通腹腔鏡下行RC 聯(lián)合UD 術(shù)后發(fā)生良性UIAS 患者的臨床資料。組1（內(nèi)鏡治療組）患者27例，組2（腹腔鏡輸尿管再植組）患者36例。具體見表1。

2.2 圍手術(shù)期資料對比

2.2.1 患者術(shù)前病例資料 在治療良性UIAS的圍手術(shù)期，關(guān)注肌酐值、尿素值以及患側(cè)GFR尤為重要。入組患者共63例，其中內(nèi)鏡治療組27例，男性20例，女性7例，腹腔鏡再植組36 例，男性29 例，女性7 例，2 組患者在性別、年齡（[ 69±11）歲vs.（ 72±10）歲，t=-1.084，P=0.288]以及BMI值（23.10±2.30 vs. 22.40±2.80，t=0.941，P=0.350）方面均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。所有患者術(shù)前均接受生化、腎功能、影像學(xué)檢查等，２組在術(shù)前肌酐值、尿素、術(shù)前患側(cè)GFR以及術(shù)前Hb值均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，將組1、組2的術(shù)前腎積水程度分為輕度、中度、重度，統(tǒng)計結(jié)果顯示2組術(shù)前腎積水程度上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。具體患者基本信息見表2。

2.2.2 患者術(shù)中情況資料 在手術(shù)時間上，組1 為（97±31） min，組2 為（185±36） min，2 組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=-2.641，P=0.000）。此外，2組的術(shù)后住院時間（t=-3.144，P=0.000）、術(shù)后進(jìn)食時間（t=-4.320，P=0.000）都存在顯著差異。而在術(shù)中及術(shù)后有無輸血情況上，組1無輸血病例，組2有輸血3例，2組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

2.3 2組治療方式術(shù)前術(shù)后臨床療效對比

臨床上，肌酐值、尿素值以及GFR常為重要腎功能評估指標(biāo)，2種治療方式是否有效，可從術(shù)前與拔管后的檢驗(yàn)指標(biāo)看出。內(nèi)鏡下治療術(shù)前術(shù)后的肌酐值和尿素值均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05），而術(shù)前術(shù)后的患側(cè)GFR有統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.437，P=0.000）。腹腔鏡再植組術(shù)前術(shù)后的肌酐值、尿素值以及患側(cè)GFR均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。并且不同狹窄段輸尿管長度下的患側(cè)GFR值均無明顯下降。具體數(shù)據(jù)見表4。

根據(jù)2組治療方式術(shù)前與拔管后的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的差值進(jìn)行相應(yīng)的比較，并且比較雙J管拔出時間、拔管后的是否發(fā)生腎積水以及發(fā)生腎積水的時間篩選出療效較為好的治療方式。臨床上，通常以患者術(shù)后相關(guān)影像學(xué)復(fù)查來確定是否發(fā)生術(shù)后再次狹窄或腎積水。在肌酐差值方面、尿素差值上，兩組治療方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。在患側(cè)GFR差值（t=-10.339，P=0.000）、雙J管放置時間（t=2.824，P=0.010）上2組治療方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過電話隨訪以及電子病歷系統(tǒng)查詢，統(tǒng)計出組1中存在5例患者雙J管仍在位，組2中存在3例患者雙J管仍在位。在拔管后是否發(fā)生腎積水方面，組1治療UIAS術(shù)后未發(fā)生腎積水11例，發(fā)生腎積水16例，組2未發(fā)生腎積水25例，發(fā)生腎積水11例，兩組治療方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）。對于發(fā)生腎積水的兩組患者行后續(xù)發(fā)生時間統(tǒng)計，組1為UIAS術(shù)后（5.40±2.60）個月后發(fā)生腎積水，組2為（11.30±1.70）個月后發(fā)生腎積水，2組治療方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.605，P=0.000）。在2組不同狹窄長度的治療效果上，≤1 cm：2組的GFR差值和雙J管放置時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。而gt;1 cm：2組的GFR 差值和雙J 管放置時間均存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=3.796，P=0.000）。具體數(shù)值見表5。

3 討論

RC聯(lián)合UD目前是治療浸潤性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法。RC聯(lián)合UD包括輸尿管皮膚造口術(shù)、結(jié)腸膀胱術(shù)、Bricker術(shù)、原位回腸新膀胱術(shù)、經(jīng)肛門排尿的可控性尿流改道等。目前最常見及最成熟的尿流改道術(shù)為Bricker術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)[7]，而本次研究即針對Bricker術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)及其術(shù)后發(fā)生的良性UIAS。據(jù)報道，RC聯(lián)合UD術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%～35%[8]。術(shù)后并發(fā)癥主要分為早期和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括切口感染、腸漏、腸梗阻、尿失禁、尿路感染等；晚期并發(fā)癥中其中大部分為感染性或阻塞性原因以及腫瘤復(fù)發(fā)。大量當(dāng)代文獻(xiàn)顯示，在大型醫(yī)療中心UIAS發(fā)生率為2.7%～10%，中位診斷時間為術(shù)后7～18 個月[9]。無論是單側(cè)狹窄或是雙側(cè)狹窄，吻合口閉鎖都會導(dǎo)致腎臟積水以及腎功能損害，如不及時處理將會導(dǎo)致不可逆的腎功能下降[10]。發(fā)生良性UIAS的原因有很多，輸尿管血管局部缺血、術(shù)中過度剝離繼發(fā)炎癥、輸尿管縫合處理不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致吻合口瘢痕形成。本研究認(rèn)為，精細(xì)的手術(shù)技巧十分重要。在術(shù)中術(shù)者應(yīng)慎重處理輸尿管斷端、輸尿管組織分離程度、輸尿管血供中斷時間以及輸尿管回腸吻合口縫合張力等問題。但是目前相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)仍然不能被準(zhǔn)確地量化和精確地測量。這與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)以及是否采用機(jī)器人手術(shù)等關(guān)系密切。UIAS患者通常是無癥狀的，但可根據(jù)腎功能改變進(jìn)行診斷，并且也有可能表現(xiàn)為有癥狀的梗阻、感染或結(jié)石等[8，20]。此外，在本課題前期的研究中認(rèn)為，RC聯(lián)合UD 后發(fā)生良性UIAS有多原因，術(shù)中或術(shù)后輸血、術(shù)后尿路感染和體外新膀胱吻合增加了術(shù)后良性UIAS的風(fēng)險。此外，減少輸尿管遠(yuǎn)端游離，保護(hù)輸尿管血供是減少狹窄率的重要措施[11]。雖然RC聯(lián)合UD的各種術(shù)式有了很大的提升，但部分必要的手術(shù)過程以及解剖結(jié)構(gòu)也一定程度上增加了UIAS的風(fēng)險。許多研究中心發(fā)現(xiàn)，雖然兩側(cè)輸尿管的吻合方式是相同的，但左側(cè)輸尿管需要穿過乙狀結(jié)腸腸系膜來獲得足夠的長度與新膀胱吻合，過多地處理左側(cè)輸尿管以及乙狀結(jié)腸腸系膜對左側(cè)輸尿管的壓迫，都可能增加左側(cè)UIAS的發(fā)生率[9]。據(jù)本研究統(tǒng)計，此次研究中左側(cè)和右側(cè)的UIAS狹窄發(fā)生例數(shù)只相差15例，并沒有明顯的差距，需擴(kuò)大樣本量行后續(xù)研究。

對于RC聯(lián)合UD后的良性UIAS的治療，國內(nèi)外不盡相同，現(xiàn)在主流的治療方式為微創(chuàng)手術(shù)和腹腔鏡輸尿管再植術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)有膀胱鏡下逆行插管術(shù)、順行經(jīng)皮腎輸尿管鏡聯(lián)合逆行膀胱鏡擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下鈥激光切開術(shù)等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、球囊材料的改進(jìn)以及治療效果的提升，球囊導(dǎo)管成形術(shù)成為常用的微創(chuàng)腔內(nèi)治療方式之一。臨床上常見的腔內(nèi)手術(shù)治療有腔內(nèi)擴(kuò)張和腔內(nèi)切開。常見的腔內(nèi)擴(kuò)張有輸尿管鏡鞘擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張等。腔內(nèi)切開治療則是利用鈥激光、電鉤、冷刀及針狀電極等具有切割功能的工具將輸尿管狹窄段從管腔內(nèi)切開[12]。目前越來越多的研究者認(rèn)為應(yīng)用內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)成為未來治療UIAS 的趨勢[13]。Hu WG等[14]認(rèn)為隨著泌尿內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療方法越來越多，并且微創(chuàng)治療并發(fā)癥少，恢復(fù)期短。雖然有大量的文獻(xiàn)報道描述了不同的微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)治療UIAS，但其中大多數(shù)采用了單獨(dú)順行或逆行的方法，目前沒有報告表明任何一種方式優(yōu)于另一種，同時使用順行和逆行內(nèi)鏡方法是目前最好的內(nèi)鏡治療方法，應(yīng)用此方法治療Bricker術(shù)后良性UIAS早期成功率達(dá)到80%。本研究認(rèn)為由于輸尿管再植吻合口的位置不同和回腸代膀胱內(nèi)皺襞的干擾等，單從逆行通行難以找到輸尿管口達(dá)到狹窄處。必須通過順行與逆行雙鏡聯(lián)合的方法，利用順行的導(dǎo)絲監(jiān)視才能逆行找到輸尿管口行后續(xù)的治療。其次，雙鏡聯(lián)合可以保證狹窄部位擴(kuò)張或切開的深度和長度，提高了成功率。然而，有不少學(xué)者認(rèn)為通過狹窄段的切除，并將輸尿管再次植入才是治療 UIAS的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。Lobo N等[15]認(rèn)為腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)治療UIAS效果確切，成功率高。但是根據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn)，由于是二次手術(shù)治療，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連，游離腹腔粘連占用了大部分時間，并且術(shù)中難以找到回腸代膀胱與輸尿管的吻合口以及狹窄段，造成手術(shù)難度較大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生以及團(tuán)隊(duì)來完成手術(shù)。由此可見，對2種治療方式進(jìn)行研究對比分析顯得尤為重要。

3.1 患者圍術(shù)期、手術(shù)期以及拔管后臨床資料對比分析

本研究通過統(tǒng)計患者的基本資料可以看出，2組患者在性別、平均年齡、BMI、術(shù)前肌酐值、術(shù)前尿素、術(shù)前患側(cè)GFR以及腎積水程度上均無統(tǒng)計學(xué)差異。說明2組患者的基線數(shù)據(jù)可行后續(xù)研究分析。

在患者術(shù)中資料方面，組1與組2的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后進(jìn)食時間均存在統(tǒng)計學(xué)差異。說明內(nèi)鏡下治療相比腔鏡下再植，手術(shù)時間更短，安全性更好，術(shù)后恢復(fù)更快，更易被患者接收。

患者術(shù)后資料分析是本次研究的重點(diǎn)。由于患者術(shù)后通常會放置雙J管或部分患者進(jìn)行腎造瘺管的放置，統(tǒng)計術(shù)后住院期間的生化檢驗(yàn)值意義不大。因此，本研究通過比較拔除雙J管后的影像學(xué)檢查、生化以及患側(cè)GFR來評估手術(shù)療效。從2組術(shù)前術(shù)后肌酐值、尿素值以及患側(cè)GFR值來看，內(nèi)鏡下治療的患者在拔管后的腎功能并無明顯的改善，狹窄長度對于療效也無明顯影響，甚至部分患者存在輸尿管再次狹窄以及腎積水的出現(xiàn)，導(dǎo)致腎功能仍在減退。本研究認(rèn)為：由于中重度的纖維化、外部壓迫，或者廣泛的瘢痕組織造成的狹窄，僅僅通過內(nèi)鏡手術(shù)可能無法徹底解決問題，因?yàn)閮?nèi)鏡手術(shù)主要是通過擴(kuò)張或者切割狹窄部位來恢復(fù)尿流，沒有移除實(shí)際的病變組織；其次，球囊擴(kuò)張主要是機(jī)械性擴(kuò)張，不能徹底移除導(dǎo)致狹窄的病變組織，而且擴(kuò)張可能會導(dǎo)致新的損傷，刺激瘢痕組織的形成；另外，部分患者因?yàn)殚L時間反復(fù)的擴(kuò)張會壓迫輸尿管，可能導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，引起球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄[16]。而腹腔鏡再植組拔除雙J管后的肌酐值、尿素值以及患側(cè)GFR均無明顯改變，對于不同狹窄長度，腔鏡再植治療都有效果。而肌酐值與尿素?zé)o明顯下降是由于大部分患者患側(cè)腎功能無明顯下降，而對側(cè)腎功能仍完好并具有代償功能，所以生化指標(biāo)中雙腎的總肌酐值與尿素值并無明顯下降。本研究認(rèn)為腔鏡下再植因直接處理了病變段并重新建立了尿流通路，通常能提供更持久的治療效果。并且腹腔鏡手術(shù)能夠徹底切除病變組織，并進(jìn)行輸尿管的重建，這在解決復(fù)雜或原發(fā)性病變時是非常必要的。內(nèi)鏡治療則更多是擴(kuò)張或切開狹窄部位，而不是移除病變。

腹腔鏡再植能一定程度上改善腎功能或延緩腎功能的惡化，長時間緩解良性UIAS導(dǎo)致腎臟積水的問題。其次，對于雙側(cè)發(fā)生狹窄的患者，內(nèi)鏡下治療通常予一側(cè)手術(shù)處理，另一側(cè)暫予腎造瘺引流處理，需二次手術(shù)處理另側(cè)狹窄。而腹腔鏡再植可同時處理兩側(cè)狹窄，無須二次手術(shù)。

臨床上，雙J管的放置對于術(shù)后保持輸尿管的通暢十分重要，而雙J管取出后輸尿管的通暢與否與腎功能的維持是評判不同治療方式療效的關(guān)鍵。在本研究中，如上述結(jié)果所示，2組在拔除雙J管后預(yù)后差距較明顯，相比內(nèi)鏡下治療，腹腔鏡再植術(shù)后雙J管的放置時間更短，拔管后發(fā)生再狹窄概率或再次腎積水的概率更低，即使再次發(fā)生，發(fā)生的時間也相對較晚。輸尿管狹窄治療后留置支架管可維持?jǐn)U張后的輸尿管直徑，防止再狹窄和減少尿外滲，留置時間需綜合考慮狹窄段長度和程度，通常留置支架管時間大于6周[17]。高小峰團(tuán)隊(duì)[18]開展的薈萃分析顯示，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療良性輸尿管狹窄的球囊類型、擴(kuò)張壓力、擴(kuò)張次數(shù)，術(shù)后輸尿管支架數(shù)量和類型，支架管保留時間等仍有爭議，可因人而異制訂留置支架管方案。從上述2組GFR差值和術(shù)后雙J管放置時間來看，狹窄長度≤1 cm的患者，兩者治療效果差異不明顯，而狹窄長度gt;1cm的患者，腔鏡再植的治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下治療。從治療療效上來看，內(nèi)鏡下治療只能給予患者短期的治療效果，不能長久地解決輸尿管狹窄的問題，并且患側(cè)腎臟功能仍在減退，發(fā)生再狹窄幾概率更高，而腹腔鏡再植能相對較好的解決狹窄的問題，在術(shù)后相對較短的時間里取出雙J管，較長時間的保持輸尿管通暢，保留殘存的腎功能以及緩解腎積水，減少再次狹窄的發(fā)生，給予患者較好的治療效果。

另外，也有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管狹窄的長度是手術(shù)的關(guān)鍵。以1 cm為界限，gt;1 cm的輸尿管狹窄，再植手術(shù)比微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)干預(yù)效果更好。當(dāng)狹窄≤1 cm時，接受微創(chuàng)內(nèi)鏡治療效果比較好。Sch?ndorf D等[19]認(rèn)為gt;1 cm的UIAS應(yīng)以再植手術(shù)治療為主，對于≤1 cm的UIAS，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的成功率可達(dá)50%；對于gt;1 cm的UIAS，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的成功率僅為6%，而再植手術(shù)治療的成功率達(dá)到86%。而本次研究，同樣對輸尿管狹窄長度進(jìn)行深入探討，但并未得出如上所述的研究結(jié)論，只能發(fā)現(xiàn)狹窄長度gt;1 cm的患者進(jìn)行腔鏡再植治療優(yōu)于內(nèi)鏡下治療。而狹窄長度≤1 cm的患者，兩者的治療效果并無明顯差異。本研究認(rèn)為樣本量的擴(kuò)大和更精準(zhǔn)的測量和統(tǒng)計方法是今后優(yōu)化的方向。

隨著手術(shù)技術(shù)與方法的提升，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)治療RC 聯(lián)合UD 后發(fā)生的良性UIAS 成功率有所上升，但仍低于再植手術(shù)[9]，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不應(yīng)被忽視，但與腹腔鏡再植手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療目前并不能保持長期的輸尿管通暢，機(jī)器人或普通腹腔鏡下再植術(shù)仍是患者治療良性UIAS的較優(yōu)選擇。因此，本研究通過對比2種治療方法，為臨床醫(yī)生提供了更為精確的治療決策依據(jù)。通過深入分析2種治療方法的療效和安全性，有助于提升患者治療的成功率和生活質(zhì)量。本研究認(rèn)為，基于本研究結(jié)果，結(jié)合患者的具體情況，如狹窄長度、狹窄側(cè)等，可以開發(fā)出更加個性化的治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。

由于本研究中根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)難度較大，還需篩選術(shù)后發(fā)生良性輸尿管回腸吻合口狹窄的患者，篩選條件苛刻，導(dǎo)致研究樣本量較少，未來的研究可以采用多中心、大樣本的合作研究方式，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論，并探索不同地區(qū)、不同人群中治療方法的效果差異。其次，本研究分組較少，只開展了兩個治療組，未能將內(nèi)鏡下治療與腹腔鏡再植繼續(xù)分組開展研究，繼續(xù)評估內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下鈥激光切開、機(jī)器人輔助腹腔鏡再植和普通腹腔鏡再植四種不同治療方式療效。

4 結(jié)論

對于RC 聯(lián)合UD 術(shù)后發(fā)生的良性UIAS 的處理，相比腹腔鏡再植，內(nèi)鏡下治療手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，擁有安全性高、創(chuàng)傷小以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低等優(yōu)勢。

相比內(nèi)鏡下治療，腹腔鏡再植能相對較好的解決良性UIAS的問題，在術(shù)后相對較短的時間里取出輸尿管支架，較長時間保持輸尿管的通暢性，能夠保留殘存的腎功能以及緩解腎積水，減少輸尿管再次狹窄以及腎積水的發(fā)生，給予患者較好的治療效果。

對于狹窄長度大于1 cm的患者，選擇腹腔鏡再植的效果優(yōu)于內(nèi)鏡下治療。