【摘 要】膿毒癥和膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室常見病種，全球每年有超過1 800萬嚴(yán)重膿毒癥病例。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)室非心臟病人的死亡主要原因。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步帶來越來越多治療膿毒癥的創(chuàng)新治療方式，連續(xù)血液凈化逐漸成為膿毒癥患者早期治療的重要手段，同時(shí)體外血液吸附在膿毒癥患者中的治療價(jià)值也逐漸受到重視。本文旨在總結(jié)近些年血漿炎性因子吸附在膿毒癥治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展，對現(xiàn)有研究報(bào)道或已在臨床應(yīng)用的常見的幾種體外血液吸附技術(shù)及其相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期為更好認(rèn)識(shí)其在臨床治療中的運(yùn)用價(jià)值及對預(yù)后的改善提供參考，從而為膿毒癥及膿毒癥休克患者治療提供幫助。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；膿毒性休克；連續(xù)腎臟替代治療；血漿吸附；重癥監(jiān)護(hù)室

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-01-12

膿毒癥及其并發(fā)癥是重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因，全球有4 890萬例膿毒癥病例，估計(jì)有1 100萬例死亡與膿毒癥有關(guān)，占全球所有死亡人數(shù)的19.7%[1]。我國重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者流行病學(xué)調(diào)查（Chineseepidemiological study of sepsis，CHESS）發(fā)現(xiàn)，我國ICU的患者中膿毒癥發(fā)生率為20.6%，90 d病死率為35.5%[2]。膿毒癥的定義是不斷發(fā)展和完善的，其按照嚴(yán)重程度可分為膿毒癥和膿毒性休克。目前膿毒癥實(shí)現(xiàn)從“感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征”（Sepsis-1）到“由于宿主對感染的反應(yīng)不足或失調(diào)而導(dǎo)致的一種嚴(yán)重且存在潛在的致命的器質(zhì)性功能障礙”（Sepsis-3）[3]的定義改變。新的定義源于對膿毒癥病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)提升，首次強(qiáng)調(diào)先天性和獲得性免疫反應(yīng)在臨床綜合征發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵作用。膿毒癥存在炎癥和抗炎免疫平衡等多種機(jī)制。促炎和抗炎途徑上調(diào)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞因子、介質(zhì)和致病相關(guān)分子釋放，激活凝血和補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)[4]。細(xì)胞因子水平升高已被證明與膿毒癥嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平明顯增高，且膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后與其增高幅度相關(guān)，IL-6水平持續(xù)增高者多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率和病死率明顯增加，如以25 ng/L為截?cái)嘀涤休^高的診斷價(jià)值，其靈敏度為81.1%，特異度為78.9%[5]。目前，血液凈化被認(rèn)為在重癥患者的救治過程中起到了越來越重要的作用，并逐漸融入重癥醫(yī)學(xué)的理念和特征，稱為重癥血液凈化（criticalcare blood purification，CCBP）。CCBP 將血液凈化技術(shù)與重癥醫(yī)學(xué)的救治理念和監(jiān)測技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來，通過控制過高的細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)水平減輕嚴(yán)重炎癥的破壞性臨床影響，這可能是體外血液吸附治療的合理理由。在臨床診療過程中，常用于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis）等疾病。體外血液凈化技術(shù)大多源于腎臟替代療法（renal replacementtherapy，RRT），膿毒性休克使用RRT可部分清除炎癥介質(zhì)和細(xì)菌毒素，減輕過度全身炎癥反應(yīng)，有助血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血液吸附可作為連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renalreplacement therapy，CRRT）的補(bǔ)充，在國外相關(guān)研究中，Schultz P等[6]在回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，Cytosorb細(xì)胞因子吸附治療后患者28 d病死率較急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ）預(yù)測病死率更低（50.0% vs. 73.3%）。Ka?ar CK等[7]在1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)CRRT治療基礎(chǔ)上使用HA330血液灌流器可使合并AKI的膿毒癥患者血漿中C反應(yīng)蛋白水平及心率下降。Schwindenhammer V 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者接受oXiris膜CRRT治療后住院病死率較使用疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)—簡化急性生理功能評分系統(tǒng)（simplified acute physiologyscore Ⅱ，SAPS Ⅱ）預(yù)測的病死率更低。雖病例報(bào)告中顯示良好結(jié)果，但需更為廣泛的回顧性研究、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized clinical trials，RCT）等進(jìn)行驗(yàn)證，血液吸附在膿毒癥的使用中仍存爭議。近幾年，血漿炎性因子吸附成為膿毒癥綜合治療中的1個(gè)新手段，Brouwer WP 等[9]、BromanME等[10]回顧性研究血漿吸附、單純使用CRRT以及常規(guī)治療膿毒癥發(fā)現(xiàn)血液吸附可能會(huì)改善患者預(yù)后，降低死亡率。本文結(jié)合膿毒癥特殊的免疫病理特點(diǎn)與分子機(jī)制，闡述血液吸附治療研究最新進(jìn)展，分析其對膿毒癥的潛在意義，為膿毒癥個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。

1 膿毒癥免疫病理特點(diǎn)與發(fā)病機(jī)制

膿毒癥免疫病理學(xué)特點(diǎn)包括免疫激活、過度炎癥反應(yīng)、炎癥介質(zhì)釋放、免疫功能失調(diào)及發(fā)病機(jī)制多樣性。膿毒癥在無微生物傳播條件下仍可通過炎癥介質(zhì)驅(qū)動(dòng)全身性表現(xiàn)[11]。同時(shí)，膿毒癥呈一種免疫抑制狀態(tài)[12]，受影響的個(gè)體容易繼發(fā)感染[13]。研究表明，膿毒癥患者單核細(xì)胞在體外刺激后，人類白細(xì)胞抗原-DR（human leukocyte antigen-DR，HLADR）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和IL-6表達(dá)降低。膿毒癥期間會(huì)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，功能降低。此時(shí)，細(xì)菌可感知入侵和增殖機(jī)會(huì)，與膿毒性休克后繼發(fā)性感染相關(guān)。HLA-DR已被認(rèn)為是感染性休克患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[14]，低HLA-DR可為啟動(dòng)逆轉(zhuǎn)免疫抑制的治療提供理論依據(jù)[14]。

研究顯示，膿毒癥促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)會(huì)在疾病早期同時(shí)發(fā)生[15]。細(xì)胞因子是1類具有功能的低分子量（大多小于40 kDa）的小蛋白介質(zhì)，影響免疫反應(yīng)激活和免疫細(xì)胞分化。上世紀(jì)末，膿毒癥被認(rèn)為與細(xì)胞因子過度釋放相關(guān)聯(lián)，存在“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，病程中TNF-α、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、白細(xì)胞介素-12（interleukin-12，IL-12）和干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）等表達(dá)增加。另一方面，膿毒癥病理生理研究顯示抗炎細(xì)胞因子如：白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子- β（transforminggrowth factor-β，TGF-β）和白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）等，通過對抗促炎反應(yīng)參與免疫平衡的恢復(fù)[16]。然而，TNF-α、IL-1和IL-10等炎癥標(biāo)志物的基因表達(dá)卻未呈現(xiàn)高度異質(zhì)性。說明膿毒癥時(shí)宿主不是最初促炎階段和隨后抗炎反應(yīng)的簡單應(yīng)答模型，而是一個(gè)高度交互和動(dòng)態(tài)的過程。1項(xiàng)大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，63.3%的患者死亡發(fā)生在晚期Ⅱ（5～15 d）和Ⅲ期（gt;16 d）[13]。因而，準(zhǔn)確識(shí)別膿毒癥炎癥免疫時(shí)相節(jié)點(diǎn)，并實(shí)施針對性干預(yù)將可成為膿毒癥潛在治療重要手段。

2 體外療法在膿毒癥治療中的運(yùn)用

CRRT是1種緩慢而平穩(wěn)的連續(xù)體外血液凈化，以替代受損腎功能，對臟器功能起支持作用。CRRT主要目標(biāo)之一是清除由于腎小球?yàn)V過減少或缺失而保留的多余液體和血液溶質(zhì)[17]?，F(xiàn)有幾種理論可以解釋血液凈化在膿毒癥治療中的價(jià)值，包括“細(xì)胞因子峰值假說”[18]、“閾值免疫調(diào)節(jié)理論”[19]、“細(xì)胞動(dòng)力學(xué)模型”[20]和免疫細(xì)胞本身的調(diào)節(jié)[20]等，這些研究都強(qiáng)調(diào)了內(nèi)毒素和細(xì)胞因子失調(diào)的重要性，以及糾正宿主炎癥反應(yīng)的機(jī)會(huì)。

“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是過度的、危及生命的、潛在的致命性過度炎癥[21]。血液吸附基本原理是直接從患者的血液中清除內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子或其他有害物質(zhì)，并減輕與它們的過量存在相關(guān)的病理生理變化和臨床惡化。吸附設(shè)備常集成到體外循環(huán)中與CRRT、體外膜氧合（extracorporeal mem?brane oxygenation，ECMO）等相結(jié)合，也可單獨(dú)應(yīng)用。作為與血液和血細(xì)胞直接接觸的部分，吸附劑最重要的特征是生物相容性[22]。吸附劑由合成材料或天然材料組成，血液或血漿通過包含固體吸附材料的單元（盒）循環(huán)，通過含有特定吸附劑的柱子循環(huán)，通過分子吸附（結(jié)合）到吸附劑顆粒上來實(shí)現(xiàn)溶質(zhì)去除和血液凈化。

3 血液吸附的研究進(jìn)展

細(xì)胞因子水平升高已被證明與膿毒癥嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)[5，23]。治療上除早期、針對性干預(yù)以控制感染源之外，人們對內(nèi)毒素和細(xì)胞因子清除在改善其預(yù)后方面重新產(chǎn)生興趣[9-10，24]。由于內(nèi)毒素會(huì)直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷，血液凈化清除內(nèi)毒素的意義大幅上升[25-27]。吸附是1種去除溶質(zhì)或毒素的機(jī)制，它的發(fā)展是為了補(bǔ)充擴(kuò)散和對流機(jī)制，吸附劑和血液灌流（hemoperfusion，HP）可能成為血液凈化的另一種選擇。血液吸附治療原理為同等降低促炎和抗炎細(xì)胞因子升高的濃度并保持它們的比例，而不是干預(yù)復(fù)雜免疫網(wǎng)絡(luò)中某個(gè)特定途徑[28]。其通過將促炎和抗炎介質(zhì)的血漿濃度降低到“毒性閾值”以下來恢復(fù)免疫平衡[29]。

3.1 血液吸附發(fā)展過程。

1935年亞當(dāng)斯和霍姆斯合成了第一個(gè)有機(jī)聚合物離子交換樹脂，20世紀(jì)70年代血液灌流等血液凈化技術(shù)開始在臨床運(yùn)用。多年來，吸附劑的生物相容性得到改善，血細(xì)胞能更好地耐受生物層覆蓋顆粒，不良反應(yīng)發(fā)生率低，越來越多吸附器已進(jìn)入臨床運(yùn)用，下面將重點(diǎn)介紹幾種常見的吸附器和膜及其臨床研究進(jìn)展。

3.2 常見血液吸附濾器及相關(guān)研究。

3.2.1 oXiris

oXiris?高吸附薄膜由3個(gè)不同的層組成，是一種結(jié)合了清除細(xì)胞因子、吸附內(nèi)毒素、腎臟替代功能和局部抗凝特性的吸附濾器。多項(xiàng)研究證明，與其他吸附裝置相比，oXiris?膜是1種“廣譜”裝置，可以有效清除血液中的內(nèi)毒素和細(xì)胞因子[28，30]。其主要禁忌癥是有肝素過敏史或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的患者[31]，現(xiàn)成為臨床診療常用設(shè)備之一。近期多項(xiàng)研究表明，膿毒癥或膿毒性休克患者使用oXiris? 能減少內(nèi)毒素和細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8 和INF-γ等）的濃度，有效降低乳酸水平，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[10，30，32]。盡管從現(xiàn)有臨床研究和實(shí)驗(yàn)結(jié)論中使用oXiris?在臨床膿毒癥治療中獲得了一些正性結(jié)果，但高質(zhì)量研究證據(jù)的缺乏限制了臨床應(yīng)用。除了明確如何制定患者個(gè)性化治療方案外，在更加明確細(xì)胞因子針對性清除特性層面期待真正的突破。

3.2.2 HA-330 和HA-380 HA 樹脂吸附器

HA-330 和HA-380 HA樹脂吸附器是最近開發(fā)的吸附裝置之一，已被證明能特異性吸收不同的介質(zhì)（如膽紅素和細(xì)胞因子）。與基于膜的血液凈化技術(shù)相比，吸附技術(shù)（如HA系列血液灌流器）中與血液成分有著更大接觸表面積[22]，適用于膿毒癥、胰腺炎、創(chuàng)傷、心臟手術(shù)等伴發(fā)嚴(yán)重細(xì)胞因子風(fēng)暴的重癥患者。HA-330是1種電中性微孔樹脂，可清除膿毒癥時(shí)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，但在肝素引起的血小板減少患者禁用[33-34]。HA-380含有與HA-330相同的材料，但樹脂結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更強(qiáng)，大孔結(jié)構(gòu)數(shù)量更多，因此常作為１組進(jìn)行測試。幾項(xiàng)研究顯示，使用HA-380血液灌流器在成人體外循環(huán)中能有效減輕全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)[35-37]。目前針對HA樹脂吸附器研究甚少，現(xiàn)有結(jié)果顯示運(yùn)用HA行替代治療的有效性，但數(shù)據(jù)的質(zhì)量仍有欠缺。在臨床運(yùn)用中，需進(jìn)行更多的對比研究在其開始時(shí)機(jī)選擇、適應(yīng)癥范圍、預(yù)后評估上獲取更多證據(jù)。

3.2.3 CytoSorb

CytoSorb是歐盟中第1個(gè)獲得歐洲共同體標(biāo)記的體外細(xì)胞因子全血吸附器，其廣泛適用于血漿細(xì)胞因子濃度升高的臨床情況[22]，清除相對分子質(zhì)量范圍廣泛（約5～60 kD），可用于肝素引起的血小板減少的患者[33]。該裝置含生物相容的、高度多孔的聚合物珠，根據(jù)孔捕獲和表面吸附從全血中去除物質(zhì)，旨在捕獲和吸附諸如細(xì)胞因子、膽紅素、肌紅蛋白、藥物和一些金屬等，但不能吸附內(nèi)毒素[38]。彭志勇等[39]在膿毒癥大鼠模型中，觀察到其可明顯降低TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-10等關(guān)鍵細(xì)胞因子表達(dá)，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)和短期生存。在首次報(bào)道的CytoSorb聯(lián)合CRRT在感染性休克患者治療成功的案例中顯示其能夠明顯降低IL-6血漿水平并減少血管加壓藥的需求[40]。BrouwerWP等[9]在1項(xiàng)回顧研究中得出如果持續(xù)應(yīng)用CytoSorb?治療56 h，感染性休克患者的死亡率明顯降低。由于其特殊的物理化學(xué)性質(zhì)，CytoSorb?的適應(yīng)征范圍近年來已明顯擴(kuò)大，但現(xiàn)有臨床研究仍然很少，研究的均一性欠缺，且局限于報(bào)告血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和血乳酸水平變化結(jié)果的病例研究系列[41-42]，高質(zhì)量血液吸附隨機(jī)對照試驗(yàn)具有臨床實(shí)際需求。

3.2.4 CA-330

CA-330 一次性使用細(xì)胞因子吸附柱（CA系列）是國內(nèi)第1個(gè)專用于降低膿毒癥患者細(xì)胞因子水平的產(chǎn)品，適用于膿毒癥患者炎癥早期或細(xì)胞因子風(fēng)暴期，采用優(yōu)異的醫(yī)用吸附樹脂根據(jù)細(xì)胞因子分子結(jié)構(gòu)和尺寸精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，可以更好地保護(hù)血細(xì)胞及有益成分。通過樹脂的表面親疏水作用、分子篩作用、范德華力實(shí)現(xiàn)對IL-6和TNF-α等炎癥因子的吸附，其總表面積可達(dá)50 000 m2，可快速清除細(xì)胞因子，恢復(fù)促炎和抗炎反應(yīng)的平衡，改善血流動(dòng)力學(xué)。且其對于抗凝的需求降低，具有一定臨床優(yōu)勢。根據(jù)ClinicalTrails官網(wǎng)信息，CA-330血液吸附裝置清除敗血癥患者IL-6的療效及安全性研究的RCT臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，以期為膿毒癥患者提供新的可選擇治療手段。

3.2.5 多黏菌素B吸附柱

多黏菌素B吸附柱由表面負(fù)載多黏菌素B的聚苯乙烯纖維織物構(gòu)成的特異性內(nèi)毒素吸附柱，是臨床最常用的內(nèi)毒素清除技術(shù)之一，主要通過離子間的交互作用和親水性結(jié)合2種機(jī)制來吸附內(nèi)毒素。在日本，這種療法被廣泛應(yīng)用于內(nèi)毒素血癥和膿毒性休克患者，該吸附柱沒有引進(jìn)中國，根據(jù)現(xiàn)有薈萃分析顯示，多黏菌素B吸附柱明顯降低了中重度膿毒性休克患者的28 d死亡率[43]。然而，關(guān)于其改善患者臨床預(yù)后等方面的有效性，北美1項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)并未證實(shí)生存益處[44]?，F(xiàn)多數(shù)正向結(jié)果均來源于日本經(jīng)驗(yàn)，在未來臨床實(shí)踐中，仍需考慮該治療是否存在種族及遺傳基因等帶來的差異。且目前的臨床研究對象及方案缺乏均一性，該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步證實(shí)。

3.2.6 配對血漿濾過吸附（coupled plasma filtration adsorp?tion，CPFA）

CPFA是在上世紀(jì)末出現(xiàn)的用于膿毒癥的治療方法，其目的是為消除通過常規(guī)體外方法（如血液透析、血液透析濾過、血漿置換等）難以有效去除的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。在CPFA中，血液首先通過血漿濾過器分離出血漿，經(jīng)血漿旁路完成血漿吸附后再與血細(xì)胞混合回到體內(nèi)，和全血吸附相比，直接地采用血漿以更低的速度通過吸附柱，這使毒素與吸附柱接觸時(shí)間更長，清除效果更高。該治療方法常與CRRT聯(lián)合使用，通過濾器完成血液濾過、血液透析或血液透析濾過等治療，進(jìn)一步清除膿毒癥患者體內(nèi)中小分子物質(zhì)及炎癥介質(zhì)。CPFA的主要優(yōu)勢在于它無需血漿或白蛋白替代物即可治療大量血漿，并且具有較高的血流動(dòng)力學(xué)耐受性，但主要問題為治療劑量不準(zhǔn)確、抗凝需求高、價(jià)格昂貴等。2014年發(fā)表的COMPACT-1研究沒有發(fā)現(xiàn)CPFA在醫(yī)院死亡率或次要終點(diǎn)方面有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但亞組分析中接受CPFA劑量gt;0.18 L（/ kg·d）的患者死亡率較低[45]。意大利COMPACT-2試驗(yàn)研究CPFA治療膿毒性休克的結(jié)果顯示，盡管住院死亡率和90 d死亡率在統(tǒng)計(jì)上無差異，但由于治療組的早期死亡率過高實(shí)驗(yàn)被過早中斷[46]?，F(xiàn)如今總體證據(jù)質(zhì)量差，CPMPACT 1和2的研究均沒有說明CPFA對炎癥介質(zhì)清除的療效說明，CPFA的效果尚不能定論。

4 應(yīng)用現(xiàn)狀、前景與展望

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴以及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）時(shí)已非最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，而理想的干預(yù)時(shí)機(jī)是當(dāng)患者體內(nèi)內(nèi)毒素及炎癥因子水平急劇上升時(shí)，治療目標(biāo)是清除內(nèi)毒素和炎癥因子，恢復(fù)免疫平衡。但目前并無針對膿毒癥患者何時(shí)啟動(dòng)炎癥因子吸附治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及參考閾值，沒有公認(rèn)的監(jiān)測體內(nèi)血液中內(nèi)毒素水平的方式，以及沒有統(tǒng)一的規(guī)范及共識(shí)?，F(xiàn)有的臨床應(yīng)用中，炎癥因子吸附治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)常常根據(jù)：疾病背景、感染嚴(yán)重程度、炎癥反應(yīng)強(qiáng)度（IL-6水平）、器官功能、初期治療反應(yīng)等指標(biāo)來判斷，具有主觀性。這也導(dǎo)致目前的臨床研究同質(zhì)化，部分研究結(jié)果存在較大的差異。由于膿毒癥的異質(zhì)性強(qiáng)，單一指標(biāo)并不能判斷其啟動(dòng)時(shí)機(jī)，未來還需要更多的臨床應(yīng)用和研究來探尋膿毒癥炎癥因子吸附治療更確切的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。Monard C等[31]提出膿毒癥患者血液凈化治療的潛在靶點(diǎn)主要包括：①清除血液循環(huán)中的病原體（細(xì)菌、真菌及病毒等）；②清除血液循環(huán)中的炎癥細(xì)胞因子；③清除血液循環(huán)中的內(nèi)毒素和其他損傷相關(guān)模式分子；④清除被異常激活的白細(xì)胞或重組白細(xì)胞。目前隨著血液吸附技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)有產(chǎn)品可明顯地清除膿毒癥患者血液循環(huán)中異常的細(xì)胞因子、內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)，以及部分病原體；由于免疫細(xì)胞是膿毒癥發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵參與者并產(chǎn)生細(xì)胞因子，另一種方法包括調(diào)節(jié)活性或從血液中去除活化的白細(xì)胞，如選擇性細(xì)胞分離裝置，以測試白細(xì)胞捕獲會(huì)改變膿毒癥患者全血中細(xì)胞因子譜并可能改善繼發(fā)性器官衰竭的假設(shè)。血液吸附對于去除活化的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞具有選擇性。這些細(xì)胞的捕獲導(dǎo)致某些細(xì)胞因子的局部釋放。這些變化能夠明顯改變細(xì)胞因子的產(chǎn)生并改變細(xì)胞間的相互作用[47]。在治療方式的選擇上，特異性吸附清除優(yōu)于非特異性清除，但目前特異性吸附治療技術(shù)仍有限。因此，需根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和階段及不同的治療目的選擇合適的治療方案。

膿毒癥患者常合并AKI等多器官功能障礙，伴有液體超負(fù)荷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等問題，常需清除包括大、中、小等多種分子質(zhì)量物質(zhì)。血液凈化聯(lián)合吸附治療為臨床工作者及研究學(xué)者開辟了新的視角，并且隨著技術(shù)發(fā)展改善了吸附材料的生物相容性的問題，體外血液吸附作為膿毒癥的1種非藥物治療措施逐漸受到重視。但需注意的是血液吸附技術(shù)仍有諸多問題，如材料的生物相容性問題，導(dǎo)致的血細(xì)胞破壞，對抗凝劑需求增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血流動(dòng)力學(xué)影響，以及非特異性吸附對有益物質(zhì)的清除等?，F(xiàn)有研究結(jié)果展現(xiàn)了血液吸附技術(shù)對多種炎性物質(zhì)的廣譜血液吸附作用，在清除膿毒癥患者血漿中的“炎性介質(zhì)”方面是有效的，在改善膿毒癥生理參數(shù)等方面初步獲得正性結(jié)果。一系列新的研究已經(jīng)證明了單獨(dú)使用吸附技術(shù)或與其他技術(shù)聯(lián)合使用的可行性、安全性和臨床益處。但由于臨床研究中樣本量較少，且在患者的選擇及治療方案上有很強(qiáng)的主觀性，對于血漿炎性因子吸附的研究尚存在很多局限。目前沒有大型多中心對于血液吸附技術(shù)的臨床運(yùn)用結(jié)果的研究指導(dǎo)，尚不能明確各項(xiàng)吸附技術(shù)的安全性、是否存在潛在的有害影響以及開始時(shí)機(jī)的選擇，因此，血液吸附劑技術(shù)的使用在未來還有很大的研究空間，尚待多中心進(jìn)一步研究與高質(zhì)量研究證據(jù)證實(shí)。

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基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：82102250）。