王赟霞，王貝，胡超麗，單單單

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 4500000

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]。早期直腸癌癥狀不明顯，患者確診時(shí)往往已發(fā)展至中晚期[2]。造口可用于治療直腸癌，能夠有效降低病死率并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[3]。雖然術(shù)后造口可通過腹部側(cè)壁開口幫助患者排出代謝物，使整體生理功能盡可能接近健康人，但是由于排便方式的改變，患者的心理狀態(tài)受到嚴(yán)重影響。研究表明，老年直腸癌患者因年齡較大，免疫功能較弱，手術(shù)帶來(lái)的影響較深，傳統(tǒng)干預(yù)模式無(wú)法達(dá)到滿意效果[4]。6E 模式來(lái)自創(chuàng)客教學(xué)模式，包括引入（engage）、探索（explore）、解釋（explain）、工程（engineer）、拓展（enrich）、評(píng)價(jià)（evaluate）6 個(gè)方面，在提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力方面成效顯著。本研究借鑒這種模式，將其應(yīng)用于患者的健康教育中，探討6E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)在老年直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月于河南省人民醫(yī)院接受治療的老年直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；②意識(shí)清晰且具有一定的溝通能力；③無(wú)精神異常；④年齡＞65 歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知及語(yǔ)言障礙；②合并肢體活動(dòng)障礙；③無(wú)法配合治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入128 例患者，根據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)方式的不同分為常規(guī)干預(yù)組和6E 強(qiáng)化組，每組64 例，常規(guī)干預(yù)組患者采取常規(guī)干預(yù)，6E 強(qiáng)化組患者在常規(guī)干預(yù)組的基礎(chǔ)上采取6E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)。常規(guī)干預(yù)組中，男39 例，女25例；年齡66～83 歲，平均（69.2±10.1）歲。6E 強(qiáng)化組中，男42 例，女22 例；年齡65～82 歲，平均（69.8±10.6）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)干預(yù)組患者采取常規(guī)干預(yù)，術(shù)前向直腸癌患者介紹結(jié)腸造口、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)。根據(jù)患者自身情況及病情選擇合適的造口位置，術(shù)后指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)感知便意、規(guī)律排便及造口護(hù)理知識(shí)，并對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。

6E 強(qiáng)化組患者在常規(guī)干預(yù)組的基礎(chǔ)上采取6E模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)，進(jìn)行體驗(yàn)、情景、事件、浸入、印象、延展6 個(gè)主線的強(qiáng)化干預(yù)。首先建立6E 強(qiáng)化小組，成員包括3 名責(zé)任護(hù)士、1 名造口治療師、1名心理咨詢師及1 名?？漆t(yī)師，深度剖析患者的病情、性格特點(diǎn)、需求等，分析其社會(huì)支持現(xiàn)狀及心理狀況，進(jìn)行一對(duì)一醫(yī)患交流，提前分析手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況，并盡量避免。在進(jìn)行溝通的過程中有意識(shí)地向患者灌輸術(shù)后飲食及生活相關(guān)知識(shí)。造口治療師通過分析患者基本生活狀況，與患者共同規(guī)劃造口適應(yīng)目標(biāo)及心理目標(biāo)。術(shù)前以團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練為主要干預(yù)手段，在不同階段開展講座或討論會(huì)，將患者帶入情境訓(xùn)練中，使患者較早地正視造口。術(shù)后康復(fù)過程中，小組成員依據(jù)康復(fù)方案對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)過程中若出現(xiàn)相關(guān)難題，及時(shí)進(jìn)行小組討論，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。一對(duì)一交流過程中，鼓勵(lì)患者表達(dá)，并給予充分肯定，了解患者的感受、想法、假設(shè)以及行為與目標(biāo)。在患者出院后，為達(dá)到強(qiáng)化干預(yù)的目的，以電話、微信或家庭隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，每月開展2～3 次聯(lián)誼會(huì)，從患者角度出發(fā)，引導(dǎo)患者積極思考，使患者獲得社會(huì)支持，以改善患者的心理狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②生活質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[5]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析功能領(lǐng)域、主要癥狀、特異性項(xiàng)目3 個(gè)維度，其中功能領(lǐng)域評(píng)分越高表明患者功能狀況越好，而主要癥狀及特異性項(xiàng)目評(píng)分越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。③社會(huì)支持情況和自我護(hù)理能力：分別采用社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）[6]和自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[7]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的社會(huì)支持情況和自我護(hù)理能力。SSRS 總分為40 分，評(píng)分越高表明患者得到的社會(huì)支持越多；ESCA 總分為172 分，評(píng)分越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、尿路感染、切口感染。⑤由高資歷醫(yī)師參照直腸癌前切除綜合征評(píng)分量表[8]評(píng)價(jià)干預(yù)后兩組患者的護(hù)理滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總列數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的首次排便時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6E 強(qiáng)化組患者的首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者功能領(lǐng)域、主要癥狀、特異性項(xiàng)目評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者功能領(lǐng)域評(píng)分均高于本組干預(yù)前，主要癥狀和特異性項(xiàng)目評(píng)分均低于本組干預(yù)前，6E 強(qiáng)化組患者功能領(lǐng)域評(píng)分高于常規(guī)干預(yù)組，主要癥狀和特異性項(xiàng)目評(píng)分均低于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.3 社會(huì)支持情況和自我護(hù)理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者SSRS、ESCA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SSRS、ESCA 評(píng)分均高于本組干預(yù)前，6E 強(qiáng)化組患者SSRS、ESCA 評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SSRS 和ESCA 評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

6E 強(qiáng)化組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.69%（3/64），低于常規(guī)干預(yù)組患者的17.19%（11/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.133，P=0.023）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 滿意度的比較

6E 強(qiáng)化組患者的總滿意度為98.44%（63/64），高于常規(guī)干預(yù)組患者的87.50%（56/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.303，P=0.038）。（表5）

3 討論

直腸癌的發(fā)生與不良飲食習(xí)慣、接觸致癌物及遺傳因素等有關(guān)，主要表現(xiàn)為疼痛、便血等[9-10]。隨著直腸癌進(jìn)展，患者出現(xiàn)多種全身不良癥狀，如體重持續(xù)降低、嚴(yán)重貧血等，因此直腸癌具有較高的病死率[11]。直腸癌患者的首選治療方案為根治性切除聯(lián)合造口手術(shù)[12]。研究表明，直腸癌患者在造口手術(shù)后感染率較高，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如不及時(shí)干預(yù)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理問題，不利于患者恢復(fù)，難以有效延長(zhǎng)生存時(shí)間[13-14]。對(duì)直腸癌手術(shù)患者給予常規(guī)干預(yù)雖能取得一定效果，但無(wú)法滿足患者多方面需求。

目前，在有關(guān)造口的問題上，常依賴于專業(yè)造口治療師。研究顯示，以造口治療師為核心的一系列干預(yù)措施，如造口門診、造口患者聯(lián)誼會(huì)，通過造口師對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪等可有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，有利于改善患者的生活質(zhì)量[15-16]。本研究結(jié)果顯示，6E 強(qiáng)化組患者的首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組患者功能領(lǐng)域評(píng)分均高于本組干預(yù)前，主要癥狀和特異性項(xiàng)目評(píng)分均低于本組干預(yù)前，6E 強(qiáng)化組患者功能領(lǐng)域評(píng)分高于常規(guī)干預(yù)組，主要癥狀和特異性項(xiàng)目評(píng)分均低于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明6E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于圍手術(shù)期老年直腸癌患者，可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

研究顯示，行直腸癌造口術(shù)的患者迫切想要了解造口相關(guān)知識(shí)，希望早日得到社會(huì)及家庭的支持[17]。行造口術(shù)后因排便方式的改變，患者難以正面面對(duì)自身腸造口的狀態(tài)，導(dǎo)致患者自我形象紊亂，自我護(hù)理能力降低，進(jìn)而影響患者的正常生活，使其產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)方式[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SSRS、ESCA 評(píng)分均高于本組干預(yù)前，6E 強(qiáng)化組患者SSRS、ESCA 評(píng)分均高于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明6E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于圍手術(shù)期老年直腸癌患者，可使患者得到更多的社會(huì)支持，提高患者的自我護(hù)理能力。這可能是因?yàn)?E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)可消滅或減輕影響健康的不良因素，幫助患者樹立正確的觀點(diǎn)，正確地看待造口，使患者逐步融入社會(huì)，恢復(fù)正常社交。

研究表明，以加快患者術(shù)后康復(fù)為目的，為患者提供合理有效的干預(yù)，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降至最低范圍，進(jìn)而提高患者的護(hù)理滿意度[20]。本研究結(jié)果顯示，6E 強(qiáng)化組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組，總滿意度高于常規(guī)干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明6E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于圍手術(shù)期老年直腸癌患者，可減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度。這是因?yàn)?E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)過程中護(hù)理人員對(duì)患者的關(guān)注度提高，最大限度地滿足患者的各種需求，護(hù)患關(guān)系融洽，并提高了護(hù)理質(zhì)量，使直腸癌患者對(duì)護(hù)理工作更加滿意，為患者快速恢復(fù)提供了重要保障。

綜上所述，6E 模式聯(lián)合強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于圍手術(shù)期老年直腸癌患者，可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高社會(huì)支持、自我護(hù)理能力及滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。