張敬偉 ，韓翀

商丘市第三人民醫(yī)院1麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，2麻醉科，河南商丘 4760000

甲狀腺癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，患者常表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。甲狀腺癌根治術(shù)是最有效的治療方法之一，但是手術(shù)引起的創(chuàng)傷較大，再加上老年患者身體素質(zhì)低下，疼痛耐受性差，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易出現(xiàn)心律失常、血栓等并發(fā)癥，因此，安全有效的鎮(zhèn)痛手段是非常重要的[2]。丙泊酚是一種常見的短效麻醉藥物，具有起效快、作用確切的優(yōu)點(diǎn)，但是鎮(zhèn)痛作用較弱[3]。瑞芬太尼是一種新型靜脈麻醉藥物，其麻醉、鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)。有研究表明，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可互補(bǔ)不足，發(fā)揮協(xié)同作用[4]。本研究探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對老年甲狀腺癌根治術(shù)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年9 月至2021 年10 月商丘市第三人民醫(yī)院收治的行甲狀腺癌根治術(shù)的老年甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南解讀（2012 年）》[5]中甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；行甲狀腺癌根治術(shù)；臨床資料完整；年齡＞60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；對本研究所用藥物過敏；合并心、肝等實(shí)質(zhì)性器官功能減退。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100 例甲狀腺癌患者，按麻醉方式的不同分為對照組（n=50）和觀察組（n=50）。對照組患者采取七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉維持，觀察組患者采取瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉維持。對照組患者年齡61～74 歲，平均（64.12±4.34）歲；男24 例，女26 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級31 例；病程5～23 個(gè)月，平均（9.23±1.45）個(gè)月。觀察組患者年齡61～75 歲，平均（64.23±4.36）歲；男24 例，女26 例；ASA 分級：Ⅱ級20 例，Ⅲ級30 例；病程5～24 個(gè)月，平均（9.31±1.35）個(gè)月。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法

兩組患者均于全身麻醉下行甲狀腺癌根治術(shù)。兩組患者均行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，行氣管插管后機(jī)械通氣。對照組患者術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），吸入1.0%～3.0%七氟醚。術(shù)后20 min內(nèi)靜脈注射鹽酸托烷司瓊0.005 mg/kg。觀察組患者術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚3 mg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前10 min 停止泵入丙泊酚，手術(shù)結(jié)束后停止泵入瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后蘇醒情況：包括置管至拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]分別于術(shù)后0.5、1、3、12、24 h 評估兩組患者的疼痛程度，總分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。③血流動力學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者麻醉前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、分離甲狀腺時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：術(shù)后記錄并比較兩組患者惡心嘔吐、躁動、高血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后蘇醒情況的比較

觀察組患者置管至拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后蘇醒情況的比較（min，±s）

表1 兩組患者術(shù)后蘇醒情況的比較（min，±s）

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值置管至拔管時(shí)間16.94±4.32 12.78±3.26 5.435＜0.01睜眼時(shí)間12.94±4.36 9.32±3.34 4.661＜0.01自主呼吸恢復(fù)時(shí)間6.21±2.75 3.56±1.23 6.220＜0.01

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后0.5、1、3、12 h，觀察組患者VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS 評分的比較

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

T0時(shí)，兩組患者SBP、DBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，對照組患者SBP、DBP、HR 均高于T0時(shí)和觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.00%（1/50），低于對照組患者的16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.396，P=0.036）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，在飲食、情緒、精神等因素的影響下，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高，若不能得到有效治療，將嚴(yán)重影響患者的生命健康[7-8]。手術(shù)治療是臨床上甲狀腺癌的常規(guī)治療方法，但是手術(shù)操作會對患者甲狀腺造成擠壓，促使血液中甲狀腺素水平升高，影響患者血流動力學(xué)及一系列生理反應(yīng)，而老年患者由于生理機(jī)能降低，受到手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等方面的影響更強(qiáng)[9-10]。因此，選擇一種優(yōu)化的麻醉方式，對降低患者應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)等具有非常重要的意義[11]。

甲狀腺癌手術(shù)以往使用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，但此方法易引起多種并發(fā)癥，目前臨床外科手術(shù)多使用全身靜脈麻醉鎮(zhèn)痛[12]。全身靜脈麻醉可有效保證呼吸道通暢，但是使用不同的麻醉藥物，對患者血流動力學(xué)、不良反應(yīng)等方面的影響差異較大[13]。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)室，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，但在鎮(zhèn)痛方面效果不佳，患者易出現(xiàn)體動現(xiàn)象；且當(dāng)丙泊酚使用過量時(shí)，會抑制患者的呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，引起患者呼吸抑制、HR 變慢、血壓降低等不良反應(yīng)，臨床上通常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用[14-16]。瑞芬太尼作為μ型阿片受體激動劑，屬于阿片類藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、代謝不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，且其鎮(zhèn)痛功能比芬太尼強(qiáng)，作用于術(shù)中、內(nèi)鏡檢查效果更強(qiáng)[17-18]。陳貴金[19]的研究表明，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)，能顯著減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。羅乃榮等[20]的研究表明，甲狀腺手術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉可以更好地抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低血糖水平。本研究從血流動力學(xué)入手，從側(cè)面驗(yàn)證瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對應(yīng)激反應(yīng)的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者置管至拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組；術(shù)后0.5、1、3、12 h，觀察組患者VAS 評分均低于對照組，術(shù)后24 h 兩組患者VAS 評分無差異；表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于老年甲狀腺癌根治術(shù)患者，可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，且在術(shù)后12 h 內(nèi)具有更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時(shí)，對照組患者SBP、DBP、HR 均高于T0時(shí)和觀察組；術(shù)后觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組；表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于老年甲狀腺癌根治術(shù)患者，對患者血流動力學(xué)的影響較小，且可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效，與王文軍[21]的研究結(jié)果一致。瑞芬太尼的代謝過程主要是通過人體血液中的非特異性酯酶進(jìn)行降解，且具有較短的半衰期，因此，瑞芬太尼可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。研究表明，瑞芬太尼對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)功能等影響較小，不會促進(jìn)機(jī)體釋放組胺，因此，因麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)較小，具有血腦平衡時(shí)間短、清除速率快的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，長時(shí)間使用瑞芬太尼蓄積作用較小，可降低呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于老年甲狀腺癌根治術(shù)患者，能夠穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減輕患者疼痛，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。