吳旭友 郭瑜瑜 薛月蘭 武 烈 李乃蓮

（呂梁市人民醫(yī)院護(hù)理部，山西 呂梁，033000）

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的終極目標(biāo)[1]。夜間護(hù)理作為薄弱環(huán)節(jié)，已成為護(hù)理不良事件的高發(fā)時(shí)段[2]。護(hù)士長(zhǎng)夜查房是醫(yī)院夜間護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，在國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，其初衷是為了給薄弱的夜班環(huán)節(jié)增加一道安全屏障，通過對(duì)各科護(hù)理工作的檢查起到督促和防范護(hù)理事故的作用，同時(shí)對(duì)有特殊及緊急需要的夜班護(hù)士給予人力援助和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，保障患者安全[3]。但是傳統(tǒng)夜查房制度存在內(nèi)容條目陳舊、評(píng)估流于形式、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)重視不足、反饋方式不當(dāng)?shù)纫幌盗袉栴}，已無法適應(yīng)臨床的需要[4]。通過回顧文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于探索護(hù)士長(zhǎng)總值班夜查房對(duì)指定科室護(hù)理質(zhì)量管理的有效模式文獻(xiàn)較少。本研究旨在通過對(duì)傳統(tǒng)的夜查房制度進(jìn)行改良與創(chuàng)新，形成531 夜查房制度模式來評(píng)價(jià)其在護(hù)士長(zhǎng)總值班中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

呂梁市人民醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，共34 個(gè)科室（耳鼻喉科、手術(shù)室、產(chǎn)科、婦科、骨一科、骨二科、骨三科、普外科、神經(jīng)外科、五官科、泌尿外科、心胸外科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、感染性疾病科、腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、腎內(nèi)科、血液凈化室、神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科、小兒內(nèi)科、血液科、靜脈配藥室、急診科、臨床服務(wù)科、供應(yīng)室、門診部、發(fā)熱門診、介入科、全科醫(yī)療科、康復(fù)科），共計(jì)護(hù)士長(zhǎng)35 名，于2022 年1 月正式使用改良版531 夜查房制度進(jìn)行總值班夜查房。護(hù)士長(zhǎng)均為女性，年齡35～56 歲，平均年齡（43.30±2.15）歲；工作年限8～30 年，平均工作年限（24.94±7.14）年；職稱：主任護(hù)師5 名，副主任護(hù)師28 名，主管護(hù)師2 名；學(xué)歷：本科34 名，碩士1 名。所有納入人員均知情同意并自愿參與本研究。本研究獲得呂梁市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床科室管理工作；②聘任護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間≥1 年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用期間不在崗者；②外出進(jìn)修人員。

1.3 研究方法

1.3.1 成立531 夜查房制度管理小組

成立以護(hù)理部主任為組長(zhǎng)、護(hù)理部副主任及片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為組員的管理小組，主要負(fù)責(zé)531 夜查房制度的制訂與應(yīng)用實(shí)施。在文獻(xiàn)查閱和結(jié)合呂梁市人民醫(yī)院不良事件分析的基礎(chǔ)上，制度管理小組成員進(jìn)行四次頭腦風(fēng)暴法商訂531 夜查房制度。制度落實(shí)前2 周，由護(hù)理部主任通過每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)親自對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行制度相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，確保每一位護(hù)士長(zhǎng)精準(zhǔn)掌握制度評(píng)分的要點(diǎn)。護(hù)理部提前一周制訂好護(hù)士長(zhǎng)查房科室輪轉(zhuǎn)表。在應(yīng)用531 制度前召開2 次動(dòng)員大會(huì)，通過督促片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在部分科室先行試點(diǎn)，了解制度運(yùn)行中所存在的問題，改進(jìn)以后穩(wěn)步、全面推進(jìn)其在護(hù)士長(zhǎng)總值班中的應(yīng)用。

1.3.2 531 夜查房制度的具體內(nèi)容

護(hù)士長(zhǎng)夜查房期間，至少跟蹤指定護(hù)理單元一個(gè)患者（患者類別：①病危病重；②一級(jí)護(hù)理；③老年患者；④當(dāng)日手術(shù)；⑤新患者；⑥預(yù)期手術(shù)；⑦長(zhǎng)期臥床；⑧合并癥；⑨其他類型），優(yōu)先選擇病危病重的患者，查房時(shí)間不少于2 h?！?”是指在所指定夜查房科室與患者直接相關(guān)的5 個(gè)問題和與患者不相關(guān)的其他5 個(gè)問題，共10 個(gè)問題，對(duì)查找出來的10 個(gè)護(hù)理問題不納入當(dāng)班護(hù)士考核，重在床旁指導(dǎo)，旨在切實(shí)提高當(dāng)班護(hù)士臨床實(shí)踐能力?！?”是指與患者相關(guān)的3 個(gè)直接危及患者生命或與患者安全息息相關(guān)的內(nèi)涵問題?！?”是通過應(yīng)用1 次SBAR 模式（Situation：目前發(fā)生了什么；Background：什么情況導(dǎo)致的；Assessment：我認(rèn)為問題是什么；Recommendation：應(yīng)該如何去解決這個(gè)問題）對(duì)3 個(gè)內(nèi)涵問題提出有效指導(dǎo)或建議。SBAR 交流溝通為531 查房制度的精髓，護(hù)士長(zhǎng)通過該溝通模式循序漸進(jìn)地幫助值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題所在深層次原因，以期實(shí)現(xiàn)從根源解決問題。在查房過程中，護(hù)士長(zhǎng)隨身攜帶531 查房記錄單，其主要包含護(hù)士素質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)、患者管理、護(hù)理文書、核心制度、使用中的儀器安全管理、3 條有效指導(dǎo)、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、護(hù)士管理、消毒隔離、病歷車、其他（根據(jù)醫(yī)院近期工作重點(diǎn)隨時(shí)調(diào)整）的12 大模塊37 條內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)在查房過程中將發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)應(yīng)記錄表的條目及時(shí)填寫至該表做好文字記錄。在查房過程中，查房質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)以呂梁市人民醫(yī)院制定《臨床護(hù)理實(shí)踐指引》為評(píng)分參考，該書以2018 版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》和《2014 版優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床工作實(shí)踐，參考國(guó)家護(hù)理工作行標(biāo)與指南，匯集了護(hù)理管理者及護(hù)士骨干智慧精髓，汲取了近年來三甲醫(yī)院上報(bào)的典型護(hù)理不良事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，一切以患者的安全與需求為出發(fā)點(diǎn)，多角度、全方位地涵蓋了普通護(hù)理單元14個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、特殊護(hù)理單元14 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、門診管理26 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)專項(xiàng)11 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、管道管理6 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)等五大作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 531 夜查房制度的管理辦法

護(hù)士長(zhǎng)總值班夜查房，至少跟蹤指定護(hù)理單元一個(gè)患者，所跟蹤患者各項(xiàng)目以病區(qū)管理、患者管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)、文書記錄、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離、儀器管理為主，查房質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)以《臨床護(hù)理實(shí)踐指引》為主。針對(duì)護(hù)士長(zhǎng)打分情況，531 夜查房制度管理小組還需對(duì)護(hù)士長(zhǎng)總值班查房結(jié)果進(jìn)行打分，打分明細(xì)如下：①科室每發(fā)現(xiàn)1 個(gè)亮點(diǎn)加2 分，封頂為10 分；②其他5 個(gè)問題，每個(gè)加2 分，封頂10 分；③與患者相關(guān)的問題，每個(gè)內(nèi)涵問題加5 分，封頂25 分，非內(nèi)涵問題每個(gè)加2 分，封頂6 分；④有效指導(dǎo)1 條加5 分，封頂25 分，常規(guī)指導(dǎo)每條加2 分，封頂10 分。每季度進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)并排名，同時(shí)納入護(hù)士長(zhǎng)素質(zhì)目標(biāo)管理考核中，對(duì)排名落后的護(hù)士長(zhǎng)提出改進(jìn)建議，以確保夜查房制度的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.4 質(zhì)量控制

531 夜查房制度管理小組要求每位護(hù)士長(zhǎng)規(guī)范記錄護(hù)理部下發(fā)的531 值班記錄表，次日將其打印上交護(hù)理部，并將電子版發(fā)送至護(hù)士長(zhǎng)微信交流群，供全院護(hù)士長(zhǎng)交流學(xué)習(xí)。

1.5 效果評(píng)價(jià)

①統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后全院科室夜間護(hù)理不良事件發(fā)生及分級(jí)情況；②護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力自評(píng)量表評(píng)分：本研究采用由卞薇等[5]編寫的患者安全勝任力護(hù)理人員自評(píng)量表，該量表由知識(shí)因素、系統(tǒng)因素、態(tài)度因素、技能因素4 個(gè)維度29個(gè)條目構(gòu)成，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，5 個(gè)選項(xiàng)從“非常不清楚、非常不擅長(zhǎng)、非常不同意”至“非常清楚、非常擅長(zhǎng)、非常同意”依次計(jì)1～5 分，反向條目反向計(jì)分，得分越高,說明護(hù)理人員的患者安全勝任力越強(qiáng)，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.930，具有較好的信度和效度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

護(hù)理部成員于531 夜查房制度實(shí)施前（2021 年12 月）和實(shí)施后（2023 年1 月）通過呂梁市人民醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理不良事件的收集，同時(shí)35 名護(hù)士長(zhǎng)的患者安全勝任力自評(píng)量表得分則采用問卷星在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)現(xiàn)場(chǎng)收集。采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班夜查房實(shí)施前后夜間護(hù)理不良事件發(fā)生情況、分級(jí)情況比較

531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施后，2022 年度夜間科室不良事件發(fā)生率較2021 年降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2022 年度Ⅲ級(jí)事件發(fā)生率（未造成后果事件）較2021 年降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班夜查房實(shí)施前后夜間護(hù)理不良事件發(fā)生情況、分級(jí)情況比較 [n（%）]

2.2 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施前后護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力自評(píng)量表得分比較

531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施后，護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力自評(píng)量表中知識(shí)因素、系統(tǒng)因素、態(tài)度因素評(píng)分及總分較實(shí)施前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施前后護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力自評(píng)量表得分比較 （±s，分）

表2 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施前后護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力自評(píng)量表得分比較 （±s，分）

組別 知識(shí)因素 系統(tǒng)因素 態(tài)度因素 技能因素 總分實(shí)施前 36.54±5.83 32.33±3.72 18.63±2.34 23.21±2.78 110.53±12.87實(shí)施后 42.31±3.98 35.69±3.99 22.32±2.56 24.54±3.22 123.88±13.01 t 5.633 6.012 4.554 1.575 5.389 P <0.001 <0.001 <0.001 0.116 <0.001

3 討論

3.1 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中應(yīng)用可降低夜間不良事件的發(fā)生率

住院患者有將近45%的時(shí)間是由夜班護(hù)理人員照料，夜間護(hù)理人員少、工作負(fù)荷重、病情易變化等特點(diǎn)決定了夜間護(hù)理服務(wù)質(zhì)量必然與白天不同[6]。加之夜班護(hù)士多為低年資護(hù)士，夜間護(hù)理發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高[7]。國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院均開展護(hù)士長(zhǎng)總值班，主要的職責(zé)一般包含兩方面：①在晚夜班和節(jié)假日期間代替護(hù)理部緊急處理各種護(hù)理相關(guān)突發(fā)應(yīng)急事件、護(hù)理急會(huì)診、幫助處理臨床相關(guān)護(hù)理問題等[8]；②進(jìn)行晚夜班、節(jié)假日查房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和患者安全相關(guān)的隱患[9]。查房?jī)?nèi)容大多依據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)，查房模式單一，容易流于形式，難以踐行主動(dòng)發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和患者安全相關(guān)隱患職責(zé)[10]。傳統(tǒng)夜查房制度存在較多不足，制約著護(hù)理質(zhì)量的提升。本研究基于“改模式-重管理-建機(jī)制”的工作原則對(duì)傳統(tǒng)夜查房模式進(jìn)行探索與改進(jìn)，通過督促護(hù)士長(zhǎng)“531”問題的查找，查房目標(biāo)明確，查房?jī)?nèi)容具有針對(duì)性，重點(diǎn)關(guān)注危重患者、大手術(shù)患者、特殊患者，了解患者的特殊需求，協(xié)助解決并指導(dǎo)當(dāng)班護(hù)士，特別是層級(jí)較低的夜班護(hù)士受益較深。531 夜查房制度切實(shí)拉近護(hù)士長(zhǎng)和危重癥患者及值班護(hù)士的距離，真實(shí)幫助值班護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)解決患者關(guān)鍵疑難問題，有效控制夜班護(hù)士的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而減少夜間護(hù)理不良事件的發(fā)生，這與王慧萍[11]、林海銀[12]的研究結(jié)果一致。531 夜查房制度中也創(chuàng)新性地采用基于證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的SBAR 交流溝通模式，在國(guó)內(nèi)外其作為加強(qiáng)患者安全管理的一種有效措施被廣泛用于交接班、危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、臨床帶教、醫(yī)患溝通、業(yè)務(wù)查房等護(hù)理工作情景中，均取得較好的效果[13]。在本研究中，通過采用SBAR 交流溝通模式達(dá)到即時(shí)、簡(jiǎn)單、系統(tǒng)地傳遞信息的目的，避免了傳統(tǒng)查房信息交流的隨意性和冗雜性，提高了護(hù)士長(zhǎng)與當(dāng)班護(hù)士溝通的有效性與準(zhǔn)確性，使護(hù)士長(zhǎng)在最短時(shí)間內(nèi)了解患者病情，并給予當(dāng)班護(hù)士針對(duì)性的幫扶，從而高效預(yù)防和緩解夜間護(hù)理不良事件的發(fā)生[15-16]。

3.2 531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中應(yīng)用提高了護(hù)士長(zhǎng)的患者安全勝任力

531 夜查房制度在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施后，護(hù)士長(zhǎng)的知識(shí)因素、系統(tǒng)因素和態(tài)度因素維度得分較實(shí)施前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者安全勝任力（patient safety competency, PSC）是醫(yī)護(hù)人員將與醫(yī)療相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過程中具備的能力[16]。在實(shí)施531 夜查房制度前，護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力總得分為（110.53±12.87）分，處于中等水平，與楊麗等[17]的研究結(jié)果相一致。在實(shí)施531 夜查房制度后，護(hù)士長(zhǎng)患者安全勝任力自評(píng)量表總得分為（123.88±13.01）分，較實(shí)施前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。近幾年，護(hù)士長(zhǎng)作為護(hù)理隊(duì)伍的基層管理者，護(hù)理隊(duì)伍的管理層次出現(xiàn)了新的飛躍，發(fā)生了質(zhì)的變化，大量青年護(hù)士充實(shí)到護(hù)理長(zhǎng)的管理隊(duì)伍當(dāng)中，這對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的患者安全勝任力提出了更高的挑戰(zhàn)[18]。作為護(hù)士長(zhǎng)必須具有豐富的護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟精湛的護(hù)理技術(shù)、良好的服務(wù)態(tài)度，這樣才能在總值班夜查房工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)意見，使工作程序化、管理制度化、檢查督促日?；?，以杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而確保護(hù)理質(zhì)量。531 夜查房制度以呂梁市人民醫(yī)院制定的《臨床護(hù)理實(shí)踐指引》作為評(píng)價(jià)參考標(biāo)準(zhǔn)，汲取了近年三甲醫(yī)院上報(bào)的典型護(hù)理不良事件關(guān)鍵環(huán)節(jié)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，全方位涵蓋普通護(hù)理單元護(hù)理管理的工作指引，讓護(hù)士長(zhǎng)在夜查房過程中有書可學(xué)、有據(jù)可依、有點(diǎn)可查，幫助護(hù)士長(zhǎng)真正做到發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、共享亮點(diǎn)、彌補(bǔ)不足，在無形之中增強(qiáng)了護(hù)士長(zhǎng)保證患者安全的認(rèn)知和態(tài)度，提高了護(hù)士長(zhǎng)的患者安全勝任力。此外，本研究中有關(guān)護(hù)士長(zhǎng)531 夜查房制度實(shí)施情況的考核模塊也間接對(duì)護(hù)士長(zhǎng)起到反思的作用，通過分析其在夜查房工作中存在的問題，精準(zhǔn)定位、更新傳統(tǒng)理念、明晰工作思路，不斷完善和提高護(hù)理專業(yè)水平，致力于為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理夜查房是護(hù)理質(zhì)控不可或缺的一部分，是推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量提升的重要手段之一，也是保障患者安全的主要抓手。通過在護(hù)士長(zhǎng)總值班中實(shí)施531 夜查房制度，規(guī)范了呂梁市人民醫(yī)院各科室夜間護(hù)理的各項(xiàng)工作，特別是預(yù)警性的干預(yù)科室危重及疑難患者的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，保證了患者的安全，提高了夜間護(hù)理督導(dǎo)質(zhì)量，為護(hù)理部掌握全院護(hù)理工作動(dòng)態(tài)提供了良好的信息保證，同時(shí)完善的查房流程制度也幫助提高了護(hù)士長(zhǎng)的患者安全勝任力。不足之處在于僅在一家醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用，具有一定的臨床局限性，未來可先在市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)研究，效果得到驗(yàn)證后進(jìn)一步臨床應(yīng)用。