吳新娜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，陜西西安 710061）

主動脈夾層（AD）是主動脈壁內(nèi)膜損傷后，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中膜并在兩層膜之間形成血腫的危急病癥[1]。 根據(jù)AD 患者的癥狀嚴(yán)重程度，臨床常采用介入治療、手術(shù)以及藥物治療等方法。其中，手術(shù)是治療AD 的主要方法，但手術(shù)過程較復(fù)雜，患者的創(chuàng)傷范圍較大，術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或重要器官損害，影響手術(shù)療效[2]。 急性肺損傷（ALI）是AD 患者術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，劉健等[3]指出，ALI 涉及多種危險因素，包括高齡、胸腔積液、凝血異常等。 圍手術(shù)期加強(qiáng)癥狀與體征的動態(tài)監(jiān)測，提供必要的康復(fù)干預(yù)支持，并根據(jù)ALI 的救治情況，采取恰當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)方案，能夠提高患者的預(yù)后質(zhì)量。 基于此，本研究選取本院2022 年1 月—2023 年1 月收治的80 例AD 術(shù)后ALI 患者為研究對象， 通過分組對照，探討基于循證依據(jù)的早期肺康復(fù)方案的臨床價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例AD 術(shù)后ALI 患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《主動脈疾病診斷和治療指南》[4]中AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 周歲；（3）Stanford 分型[5]為A 型，具有明確手術(shù)指征，行手術(shù)治療者；（4）術(shù)后出現(xiàn)ALI，經(jīng)積極治療，病情基本穩(wěn)定；（5）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后病情惡化；（2）既往有心臟手術(shù)史；（3）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；（4）伴有其他嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、重要器官病變等。根據(jù)患者所用干預(yù)方式分為對照組與觀察組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡37~74 歲，平均年齡（49.82±5.16）歲。 觀察組男21 例，女19 例；年齡36~72 歲，平均年齡（50.26±6.08）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均由同組醫(yī)療團(tuán)隊完成常規(guī)治療，給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者的癥狀、體征改變，至患者病情基本穩(wěn)定后，調(diào)整護(hù)理等級。 兩組按如下方法進(jìn)行分組護(hù)理干預(yù)。

對照組采取常規(guī)肺康復(fù)方案干預(yù)， 具體方法如下：（1）根據(jù)患者護(hù)理診斷及風(fēng)險評估結(jié)果，確定查房計劃，并按照護(hù)理文書的要求，準(zhǔn)確、完善記錄各項(xiàng)體征；（2）并遵醫(yī)囑予以藥物治療，每次給藥前進(jìn)行簡要說明，以取得患者的配合；（3）常規(guī)健康指導(dǎo)，圍繞AD術(shù)后發(fā)生ALI 的相關(guān)理論知識與護(hù)理要點(diǎn)等進(jìn)行系統(tǒng)講解，并根據(jù)患者提出的疑惑，給予解答；（4）呼吸機(jī)治療期間， 按照常規(guī)護(hù)理要求進(jìn)行氣管插管護(hù)理，并留意關(guān)鍵參數(shù)與患者病情的變化；（5）拔管后予以常規(guī)肺康復(fù)干預(yù)措施，包括控制性深呼吸、床邊康復(fù)運(yùn)動、下床活動等，15~30 min/次，1~2 次/d。

觀察組除予以健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理措施外，對肺康復(fù)相關(guān)護(hù)理措施做出調(diào)整，采用基于循證依據(jù)的早期肺康復(fù)方案干預(yù)。 （1）循證依據(jù)的收集與評價。 成立研究小組，總結(jié)既往AD 患者圍手術(shù)期護(hù)理發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合患者病史、查體結(jié)果，經(jīng)仔細(xì)分析論證后， 明確患者康復(fù)護(hù)理層面亟待解決的難題；針對分析得出的問題，制定相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索策略，確定檢索范圍為PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE 數(shù)據(jù)庫）等，全面、系統(tǒng)性查詢能夠解決患者康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)；完成檢索后， 參考英國Cochrane 中心制定的證據(jù)水平評價標(biāo)準(zhǔn)，對獲得的證據(jù)進(jìn)行評價；（2）早期肺康復(fù)方案的制定與實(shí)施。 以小組討論的方式，明確早期肺康復(fù)方案的主要內(nèi)容，先對患者的心肺功能、運(yùn)動耐力進(jìn)行綜合評估，由心肺運(yùn)動康復(fù)領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師提供決策支持；完成必要評估項(xiàng)目后，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹早期肺康復(fù)的重要性，加強(qiáng)雙方的溝通交流，以取得其信任；期間插管期間，采用密封式吸痰管或膨肺吸痰法等進(jìn)行吸痰處理，并做好呼吸道管理；結(jié)合患者運(yùn)動心率、峰值攝氧量等進(jìn)行運(yùn)動強(qiáng)度管理，將運(yùn)動訓(xùn)練分為準(zhǔn)備期、進(jìn)行期、恢復(fù)期三個階段，鼓勵患者在保證安全的情況下， 堅持完成既定的訓(xùn)練任務(wù)。兩組肺康復(fù)訓(xùn)練方法的異同見表1。

表1 兩組AD 術(shù)后ALI 患者肺康復(fù)訓(xùn)練方法的異同

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后平均重癥監(jiān)護(hù)時間、首次下床活動時間、住院時間。

（2）6 min 步行距離（6MWD）及第1 秒用力呼氣容積（FEV1）：于患者病情穩(wěn)定后、干預(yù)后1 個月進(jìn)行檢測。

（3）生活質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)后1 個月，采用健康狀況調(diào)查問卷（（SF-36）[6]進(jìn)行評估，該量表共包括一般健康狀況、生理職能、生理功能、機(jī)體疼痛、情緒角色功能、生活活力、精神健康、社會功能8 個維度，36 個條目，計分方法根據(jù)各個條目的不同權(quán)重確定，計算各個維度對應(yīng)條目的積分之和，并將粗積分轉(zhuǎn)化為0~100 的標(biāo)準(zhǔn)分，即為量表總分。 得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程相關(guān)時間指標(biāo)比較

兩組術(shù)后平均重癥監(jiān)護(hù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組首次下床活動時間與住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組AD 術(shù)后ALI 患者康復(fù)進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組AD 術(shù)后ALI 患者康復(fù)進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別平均重癥監(jiān)護(hù)時間（h）首次下床活動時間（h） 平均住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值82.53±14.46 85.70±15.38 0.950 0.345 63.24±5.35 67.05±7.92 2.521 0.014 18.32±5.15 20.84±5.02 2.216 0.030

2.2 兩組肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1 個月，觀察組6 MWD 長于對照組，F(xiàn)EV1大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AD 術(shù)后ALI 患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組AD 術(shù)后ALI 患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別6 MWD（m）干預(yù)前 干預(yù)后1 個月FEV1（L）干預(yù)前 干預(yù)后1 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值244.45±35.20 246.27±37.80 0.223 0.824 284.05±34.46 265.69±33.36 2.421 0.018 1.69±0.37 1.61±0.31 1.048 0.298 2.16±0.43 1.93±0.24 2.954 0.004

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1 個月，觀察組SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組AD 術(shù)后ALI 患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表4 兩組AD 術(shù)后ALI 患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別一般健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后1 個月生理職能干預(yù)前 干預(yù)后1 個月生理功能干預(yù)前 干預(yù)后1 個月機(jī)體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后1 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值40.19±4.12 40.32±4.25 0.139 0.890 64.90±4.78 58.91±6.67 4.617 0.000 43.73±5.27 43.66±5.60 0.058 0.954 67.46±5.14 60.73±5.96 5.408 0.000 51.02±2.98 51.64±2.80 0.959 0.341 74.53±6.79 68.54±6.13 4.141 0.000 44.33±4.20 43.95±3.69 0.430 0.668 80.25±7.52 72.02±6.17 5.351 0.000組別情緒角色功能干預(yù)前 干預(yù)后1 個月生活活力干預(yù)前 干預(yù)后1 個月精神健康干預(yù)前 干預(yù)后1 個月社會功能干預(yù)前 干預(yù)后1 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值45.95±3.87 46.00±3.79 0.058 0.954 79.54±8.66 70.81±6.46 5.110 0.000 41.82±4.94 42.46±5.21 0.564 0.574 75.24±7.68 69.51±4.92 3.973 0.000 41.95±5.53 41.54±5.92 0.320 0.750 77.73±5.30 69.27±5.27 7.159 0.000 44.33±4.20 43.95±3.69 0.430 0.668 66.52±7.80 60.96±5.61 3.660 0.000

3 討 論

AD 是與主動脈壁內(nèi)膜損傷等有關(guān)的一種疾病，患者常見病癥包括突發(fā)性撕裂樣胸部劇痛、心率增快，并可見脈壓增寬、舒張期吹風(fēng)樣雜音等體征。在借助超聲、CT 等影像學(xué)檢查判斷破裂口位置與主要分支受累情況后， 根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評估器官供血狀況，及時予以手術(shù)及藥物等多種治療方法，是穩(wěn)定患者病情的關(guān)鍵。 但行手術(shù)治療的AD 患者，可能受到機(jī)體損傷、個體差異等因素的影響而出現(xiàn)ALI。 考慮患者肺部功能受到的損害，在對ALI 的嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估并采取恰當(dāng)醫(yī)療干預(yù)措施的同時，還應(yīng)根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果，給予恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練項(xiàng)目，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。

康復(fù)干預(yù)方式的制定，是各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練措施得以有效落實(shí)的必要前提。研究發(fā)現(xiàn)，不同訓(xùn)練措施，將給AD 患者的恢復(fù)進(jìn)程以及潛在風(fēng)險等產(chǎn)生重要影響[7-8]。對術(shù)后出現(xiàn)ALI 的AD 患者， 設(shè)計康復(fù)干預(yù)方法時，不僅需要考慮鍛煉措施的可行性與實(shí)際應(yīng)用效果，還應(yīng)慎重考慮ALI 帶來的負(fù)面影響。 該研究在制定早期肺康復(fù)方案時，廣泛收集了近期與肺康復(fù)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，以循證思想為基礎(chǔ)，整合具有較好可行性的康復(fù)干預(yù)措施，如在呼吸機(jī)康復(fù)護(hù)理方法中增加了胸廓放松訓(xùn)練，通過關(guān)節(jié)松動手法的應(yīng)用，患者的呼吸機(jī)順應(yīng)性將有望得到改善。 此類肺康復(fù)措施的應(yīng)用，既能夠保障患者ALI 治療過程的安全性，降低潛在風(fēng)險，也有利于患者后續(xù)肺功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，雖然兩組平均重癥監(jiān)護(hù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組首次下床活動時間、平均住院時間均短于對照組（P＜0.05），說明早期肺康復(fù)方案的應(yīng)用， 能夠加速患者的康復(fù)進(jìn)程。 早期肺康復(fù)的特點(diǎn)在于，以保障患者的安全為前提， 盡可能利用可行性較高且經(jīng)證實(shí)的訓(xùn)練項(xiàng)目、干預(yù)措施，加速患者病情的恢復(fù)。觀察組達(dá)到下床活動、出院標(biāo)準(zhǔn)的時間更短，可能與康復(fù)訓(xùn)練措施的促進(jìn)作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1 個月，觀察組6MWD長于對照組，F(xiàn)EV1大于對照組（P＜0.05），說明與常規(guī)康復(fù)干預(yù)方案比較，在患者出現(xiàn)ALI 后，配合完成必要的醫(yī)療救治、基礎(chǔ)護(hù)理措施，采用有循證依據(jù)支持的早期肺康復(fù)方案， 能夠顯著改善患者的肺部功能。本研究結(jié)果還顯示， 觀察組SF-36 評分高于對照組（P＜0.05），表明早期肺康復(fù)方案的應(yīng)用，能夠提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于循證依據(jù)的早期肺康復(fù)方案具有較好干預(yù)效果，能夠改善AD 術(shù)后ALI 患者的肺部功能，加速病情恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。