劉凱麗，劉文瑩，陳曉影

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濱州 256600；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)，山東濱州 256600）

出血性腦卒中是指腦非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有發(fā)病急、致殘率及病死率均較高的特點(diǎn)。氣溫變化、情緒變化及重體力勞動(dòng)等是導(dǎo)致出血性腦卒中發(fā)生的主要原因，其預(yù)后取決于出血部位、出血量及是否伴有合并癥等情況[1]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與診療水平的不斷提高，近年來(lái)出血性腦卒中的病死率呈下降趨勢(shì)，但仍有約80%的患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等方面的功能障礙， 可對(duì)其生活與工作造成嚴(yán)重影響，降低生命質(zhì)量，這就要求臨床應(yīng)開展有效的康復(fù)干預(yù)。失效模式和效果分析（FMEA）模式是應(yīng)用于醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方式，可有效防范潛在危險(xiǎn)因素。FMEA模式下護(hù)理方案強(qiáng)調(diào)分析患者情況，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以提升護(hù)理質(zhì)量[2]。 認(rèn)知功能訓(xùn)練是針對(duì)認(rèn)知功能障礙開展的綜合性康復(fù)方案， 強(qiáng)調(diào)通過(guò)多維度的信息刺激進(jìn)行引導(dǎo)與訓(xùn)練，以促進(jìn)提升康復(fù)效果，加快病情轉(zhuǎn)歸[3]。 基于此，本研究選取該院2021 年2 月—2023 年3 月收治的72 例出血性腦卒中患者為對(duì)象， 探討FMEA 模式下護(hù)理方案聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練在出血性腦卒中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的72 例出血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]中出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬均知悉同意本研究；生命體征平穩(wěn)，能夠配合完成本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能障礙或凝血功能障礙者；近期接受抗凝血治療者；有認(rèn)知障礙史或精神疾病史者。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組， 各36 例。 觀察組中男22 例，女性14 例；年齡40~72 歲，平均年齡（50.60±1.44）歲；病程10~52 d，平均病程（33.60±4.68）d；受教育年限6~16 年，平均受教育年限（10.24±0.56）年。 對(duì)照組中男21 例，女15 例；年齡40~71 歲，平均年齡（50.57±1.42）歲；病程10~51 d，平均病程（33.56±4.63）d；受教育年限6~16 年，平均受教育年限（10.22±0.54）年。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。常規(guī)向患者及其家屬宣教腦卒中相關(guān)知識(shí)， 并對(duì)其提出的問(wèn)題予以相應(yīng)解答；告知用藥注意事項(xiàng)及遵從醫(yī)囑用藥對(duì)改善預(yù)后的重要性，提升用藥依從性；結(jié)合患者飲食喜好與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，予以相應(yīng)的飲食指導(dǎo)；囑其保持良好心態(tài)；宣教可能存在的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防措施，囑其做好心理準(zhǔn)備； 結(jié)合患者康復(fù)情況予以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；為患者營(yíng)造舒適的病區(qū)環(huán)境，定時(shí)開窗通風(fēng)。

觀察組實(shí)施FMEA 模式下護(hù)理方案聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練。 （1）FMEA 模式下護(hù)理方案：①成立小組，成立FMEA 小組，組內(nèi)成員包含護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，針對(duì)組內(nèi)成員開展培訓(xùn)， 確保其充分掌握FMEA 相關(guān)知識(shí)， 并通過(guò)考核的方式確保其充分掌握相關(guān)內(nèi)容；②分析失效模式，組內(nèi)開展會(huì)議，針對(duì)影響腦卒中患者預(yù)后恢復(fù)的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式，并以此為基礎(chǔ)制定、實(shí)施康復(fù)計(jì)劃；③制定護(hù)理措施，a.飲食：結(jié)合患者情況制定飲食方案，告知養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣的重要性，囑其多食清淡、易消化及富含維生素的食物，戒煙戒酒；同時(shí)囑其多飲水，多食新鮮蔬果，保持排便通暢，并注意避免排便時(shí)過(guò)度用力。b.運(yùn)動(dòng)：評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果為其制定訓(xùn)練方法，并遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度；訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間等應(yīng)以患者能夠耐受為宜，并在進(jìn)行下蹲、臥床等體位轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)注意緩慢動(dòng)作，避免發(fā)生意外。 c.心理護(hù)理：積極與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者情緒內(nèi)心感受，并針對(duì)存在負(fù)性情緒者予以轉(zhuǎn)移注意力、開展心理疏導(dǎo)等措施進(jìn)行干預(yù)，以緩解負(fù)性情緒；加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，囑其積極參與到患者的護(hù)理工作中，并予以患者支持與鼓勵(lì)，使其感受家庭溫暖。 d.隨訪干預(yù)：于患者出院前，建立微信群，囑其加入，待患者出院后，采取微信視頻、電話等方式進(jìn)行隨訪，以了解患者的康復(fù)情況，并予以相應(yīng)的指導(dǎo)。（2）認(rèn)知功能訓(xùn)練：①注意力訓(xùn)練，采取反向報(bào)數(shù)、拼圖等方式開展注意力訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，并結(jié)合患者實(shí)際情況，指導(dǎo)其開展名詞分類、數(shù)字排序等訓(xùn)練；②記憶力訓(xùn)練，采用圖片進(jìn)行配對(duì)、 找不同等方式開展患者的記憶力訓(xùn)練，并結(jié)合其恢復(fù)情況采取語(yǔ)句復(fù)述、段落復(fù)述等強(qiáng)化訓(xùn)練以及人物、空間、時(shí)間等的記憶訓(xùn)練；③思維運(yùn)作訓(xùn)練，予以患者簡(jiǎn)單語(yǔ)句，引導(dǎo)其逐步擴(kuò)充，并注意保持語(yǔ)句正常的邏輯性；④知覺功能訓(xùn)練，向患者展示不同屬性的詞語(yǔ)或圖片，引導(dǎo)其結(jié)合內(nèi)容作出伸展上下肢的反應(yīng)；對(duì)患側(cè)空間忽略者，予以患側(cè)肢體按摩刺激。 上述訓(xùn)練持續(xù)30 min，1 次/d，持續(xù)訓(xùn)練4 周。

兩組均持續(xù)隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能。于護(hù)理前及護(hù)理后，采用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分42分，8 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高代表患者神經(jīng)功能越差。

（2）認(rèn)知功能。 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表中文版（MoCA）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共8 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，包括視空間/執(zhí)行力5 分、命名3 分、注意力6 分、言語(yǔ)3分、抽象7 分及定向力6 分，滿分30 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)知功能越好。

（3）運(yùn)動(dòng)功能。 采用Fugl-Meyer 肢體功能評(píng)估量表（FMA）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中上肢33 項(xiàng)66 分，下肢17項(xiàng)34 分，分值0~100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

（4）日常生活能力。 采用日常生活能力指數(shù)量表（ADL）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括洗澡、穿衣、行走、如廁等10個(gè)項(xiàng)目組成，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較

護(hù)理前，兩組NIHSS、MoCA 評(píng)分相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組出血性腦卒中患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能比較[（±s），分]

表1 兩組出血性腦卒中患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能比較[（±s），分]

組別NIHSS 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后MoCA 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值25.26±2.33 26.02±2.40 1.363 0.177 18.60±2.08 12.17±1.99 13.402 0.000 13.64±2.11 13.70±1.98 0.124 0.901 16.69±2.45 19.17±3.14 3.736 0.000

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較

護(hù)理前， 兩組FMA 量表評(píng)分中的上下肢評(píng)分相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組FMA 量表中的上下肢評(píng)分均高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組出血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能比較[（±s），分]

表2 兩組出血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能比較[（±s），分]

組別上肢評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后下肢評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值29.64±3.65 30.11±3.70 0.543 0.589 37.69±4.11 44.43±4.78 6.415 0.000 18.11±2.46 17.98±2.39 0.227 0.821 23.17±3.06 26.22±3.37 4.020 0.000

2.3 兩組日常生活能力比較

護(hù)理前，兩組ADL 量表評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組ADL 量表評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組出血性腦卒中患者日常生活能力比較[（±s），分]

表3 兩組出血性腦卒中患者日常生活能力比較[（±s），分]

組別護(hù)理前護(hù)理后t 值 P 值對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值50.11±5.62 50.23±5.70 0.090 0.929 62.64±6.37 70.65±7.29 4.964 0.000 8.850 13.240 0.000 0.000

3 討 論

出血性腦卒中屬于臨床常見心血管疾病，由腦部血管突然破裂所致，并迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性的腦功能缺損為共同特征，臨床以肢體癱瘓、語(yǔ)言障礙或智力障礙等癥狀為主要表現(xiàn)，及時(shí)予以患者有效治療是關(guān)鍵。 但腦卒中后仍有部分患者可遺留言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)等方面的障礙，故而如何予以出血性腦卒中患者以有效的康復(fù)干預(yù)成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

既往常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理內(nèi)容相對(duì)較為簡(jiǎn)單、單一，僅能滿足患者基礎(chǔ)性的護(hù)理需求，難以獲得理想的康復(fù)效果，尤其在改善認(rèn)知功能方面的效果不甚理想[9]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組，F(xiàn)MA 量表中上下肢評(píng)分均高于對(duì)照組，ADL 量表評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示FMEA 模式下護(hù)理方案聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練在出血性腦卒中患者中具有較好的應(yīng)用效果。FMEA 模式下護(hù)理方案包含失效模式、效應(yīng)分析，強(qiáng)調(diào)觀察可能出現(xiàn)的不良事件，并通過(guò)安全分析，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量[10]。 將其應(yīng)用于出血性腦卒中患者中，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，評(píng)估康復(fù)過(guò)程中容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，分析風(fēng)險(xiǎn)事件的危害，進(jìn)而制定相應(yīng)的防御措施，以為患者提供具有針對(duì)性與有效的護(hù)理服務(wù)。 本研究圍繞患者的飲食、 運(yùn)動(dòng)及心理方面進(jìn)行分析，并以此為基礎(chǔ)制定相應(yīng)的改進(jìn)手段， 采取加強(qiáng)健康宣教、飲食指導(dǎo)等方式，提升其認(rèn)知水平，促使其積極參與到自我護(hù)理中，積極配合飲食指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；在患者評(píng)估機(jī)體狀態(tài)、恢復(fù)情況的基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方案， 能夠滿足患者的康復(fù)與耐受需求，利于促進(jìn)神經(jīng)功能與機(jī)體功能恢復(fù)；評(píng)估患者的心理狀態(tài)，聯(lián)合患者家屬共同予以身心支持，以改善其情緒狀態(tài)，積極配合各項(xiàng)康復(fù)措施，進(jìn)而獲得較好的康復(fù)效果。 此外，采取線上隨訪的方式針對(duì)患者開展持續(xù)性的隨訪，并予以相應(yīng)的隨訪指導(dǎo)，以為患者提供持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)一步提升康復(fù)效果，改善疾病預(yù)后。認(rèn)知功能訓(xùn)練是針對(duì)特定受損認(rèn)知功能開展的任務(wù)式訓(xùn)練方法，屬于康復(fù)方法之一，當(dāng)前已在臨床康復(fù)干預(yù)中得到較為廣泛的應(yīng)用。本研究將其應(yīng)用于出血性腦卒中患者中，采用注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練等多項(xiàng)訓(xùn)練措施，充分利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過(guò)圖片、文字、語(yǔ)句、動(dòng)作等多種方式針對(duì)患者開展正向刺激與反復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)其神經(jīng)突觸聯(lián)系與側(cè)支循環(huán)的重新建立， 進(jìn)而達(dá)到改善認(rèn)知缺陷的目的。 同時(shí)，多項(xiàng)認(rèn)知功能的訓(xùn)練還可通過(guò)提升患者的注意力、記憶力等認(rèn)知能力，為各項(xiàng)康復(fù)干預(yù)的有效實(shí)施建立良好基礎(chǔ)，加之思維運(yùn)動(dòng)與知覺功能訓(xùn)練指導(dǎo)，可促進(jìn)提升患者的執(zhí)行力，利于神經(jīng)功能的進(jìn)一步恢復(fù)，改善預(yù)后。 本研究將FMEA 模式下護(hù)理方案與認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于出血性腦卒中患者中，能夠發(fā)揮協(xié)同效用，顯著提升康復(fù)效果，促進(jìn)其神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，利于改善日常生活能力。

綜上所述，F(xiàn)MEA 模式下護(hù)理方案聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練在出血性腦卒中患者中具有較好的應(yīng)用效果，利于改善患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，提升運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力。