孟八一

圖/視覺中國

回顧歷史，美國解決醫(yī)藥分家和以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，是從解決非營利醫(yī)院的“自用藥”和“非自用藥”定義開始的。因此，理解美國醫(yī)藥分家和以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，必須要搞清楚美國“營利醫(yī)院”“非營利醫(yī)院”“自用”和“非自用”四個詞匯的含義及其演變。

美國正是通過案例和法律，解決了非營利醫(yī)院的“自用”藥物與“非自用”藥物的定義與限制，才解決了醫(yī)藥分家和以藥養(yǎng)醫(yī)問題。

為了不把歷史扯得太遠，我們以1965年美國社保法案（social security act）為界。之前，美國只有很少政府性質(zhì)的非營利醫(yī)院，例如，軍隊醫(yī)院、個別政府資助純科研醫(yī)院、個別慈善性質(zhì)的醫(yī)院等。1965年社保法中，美國第一次出現(xiàn)了政府支付的醫(yī)保，即醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療救助（Medicaid）。前者由個人、政府共同出資，支付65歲以上老人的醫(yī)療費用，后者主要由聯(lián)邦和各州政府出資解決低收入、失業(yè)、殘疾弱勢群體醫(yī)療費用。從此，承擔(dān)政府醫(yī)保病人接診與治療的醫(yī)院，就稱之為“非營利醫(yī)院”（Non-Profiting Hospitals）。在1970年推出“美國健康維護組織法案”（Healthcare Maintenance Organization，HMO）后，大量的診所、護理中心、輸液站、老年中心等，這些承接政府項目的各種醫(yī)療護理組織都被納入了“非營利醫(yī)院”的范疇。私人醫(yī)院只要承接Medicare和Medicaid病人診治與護理，也被納入非營利范疇。

美國政府將Medicare和Medicaid轉(zhuǎn)包給商業(yè)醫(yī)保管理，政府報銷其中大部分費用，這樣，美國大約6000家成規(guī)模醫(yī)院中，大約80%屬于非營利醫(yī)院，純粹私人營利性質(zhì)的醫(yī)院不到15%。非營利醫(yī)院承接政府項目，接受政府監(jiān)管，政府報銷費用。所以，營利與非營利，實際上限定了政府利益和社會利益的分配問題。

我們再回顧一下美國的處方藥消費問題。在美國歷史上，無論是政府醫(yī)保，還是商業(yè)醫(yī)保，將醫(yī)療費用（醫(yī)生治療費用）與處方藥費用，尤其是門診處方藥費用是分開的，分成醫(yī)保和處方藥保險兩個部分。由于各種原因，美國習(xí)慣了門診處方藥自費的邏輯。以美國醫(yī)療保險Medicare為例，2006年Medicare Part D之前，美國老人都是自己購買藥物保險，支付門診處方藥花費。與此同時，政府支付的醫(yī)療救助（Medicaid）卻是醫(yī)療與處方藥都報銷。

總結(jié)一下，在1976年的波特蘭案（Portland Case）以前，美國有很多非營利醫(yī)院為病人開具處方藥是不受政府限制的，這就出現(xiàn)一個現(xiàn)象，醫(yī)院以政府項目優(yōu)惠價格購入便宜藥物，轉(zhuǎn)手高價賣給病人，然后從政府獲得報銷，由此形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。不但醫(yī)院如此，大量的接診醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院、診所、養(yǎng)老院、護理中心，甚至輸液注射點等都可以如此操作。

例如，上世紀(jì)70年代，大學(xué)醫(yī)院屬于政府醫(yī)院，非營利。學(xué)生在校期間花費1.8美元即可獲得一個月的避孕處方藥。但放假回家，到社區(qū)藥房購買同樣的藥物，卻要花費18美元，相差了10倍。

可以說，美國歷史也曾有過嚴(yán)重的醫(yī)藥不分，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。大處方、過分醫(yī)療，藥物浪費比比皆是。到了上世紀(jì)80年代，藥物價格失控（政府不干涉藥物定價），政府醫(yī)療費用失控，民眾怨聲載道，國會壓力劇增。

除了有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保的各種法律，美國歷史上還有限制商品定價的法律，即1936年頒布、1938年修正的羅賓遜帕特曼法（Robinson-Patman Act）。該法律也稱為“禁止價格歧視法”（Anti-Price Discrimination）。1936年的羅賓遜帕特曼法規(guī)定，任何商品只能依據(jù)商品等級和質(zhì)量制定價格，禁止將相同商品以不同價格賣給不同的人群、團體。1938年國會對該法案做出修正，為不同定價開一個口子，即允許某些人單位或個人，主要指科研單位、大學(xué)，購入產(chǎn)品“自用”（Own Use），不受此法限制。

與中國情況不同的是，由于美國人的購藥習(xí)慣，歷史上美國的藥物零售很發(fā)達，如上世紀(jì)50年代形成了藥物零售連鎖，甚至食品大賣場也賣藥。在政府項目占比不高的情況下，藥房和醫(yī)院的矛盾并不明顯。1980年左右，政府醫(yī)保覆蓋越來越多，政府醫(yī)療開支越來越大。顯然，承接政府項目的醫(yī)院容易通過轉(zhuǎn)賣藥物（resale）獲利，甚至很多醫(yī)院通過院內(nèi)藥房收益補充其他科室費用。尤其是上世紀(jì)70年代末、80年代初，美國政府醫(yī)保推出診斷報銷的辦法（DRGs），醫(yī)院用藥和藥房取藥的矛盾爆發(fā)了。

1976年波特蘭60家藥房組成藥房聯(lián)盟，搬出了1936年的Robinson-Patman法案，狀告雅培制藥等12家制藥商向醫(yī)院廉價推銷處方藥，侵犯了藥房取藥病人的消費權(quán)力。俄勒岡地方法院在審判前，接到了被告雅培的辯護。雅培等12家制藥商認(rèn)為，它們所銷售的醫(yī)院購買藥品后，在醫(yī)院“自用”（Own Use），并沒有違反Robinson-Patman法。地方法院認(rèn)可了雅培制藥的這一解釋，判波特蘭藥房聯(lián)盟敗訴。

至此，什么是醫(yī)院藥物自用，什么是非自用，成了案子的關(guān)鍵。通俗地講，醫(yī)院購進政府項目優(yōu)惠價格的藥物，轉(zhuǎn)手加價賣給病人，并從政府獲取報銷，是不是屬于“自用”？違法不違法？

波特蘭藥房聯(lián)盟不服，提起上訴，上訴法院就醫(yī)院藥物“自用”做了如下限定。

·住院病人（住院期間）用藥（Drugs dispensed to inpatients）；

·急診病人用藥（Drugs dispensed to emergency department patients）；

·出院病人帶藥（Discharge Supplies of Medications）；

·舊病號的續(xù)藥（Refills for former patients）；

·門診病人在家治療（Outpatients in home programs）；

·病人在快捷醫(yī)院藥房取藥（Walk-in patients at the pharmacy）；

·醫(yī)院雇員用藥（Hospital employees）；

·醫(yī)務(wù)人員用藥（Medical Staff members）。

雅培制藥等不服上訴法院判決，告到最高法院，1987年，最高法院進一步對醫(yī)院用藥的自用和非自用做了分類。

·住院病人住院用藥（Drugs dispensed to inpatients）；

·急診病人用藥（Drugs dispensed to emergency department patients）；

·出院病人帶藥（Discharge Supplies of Medications）；

·門診病人院內(nèi)用藥（Outpatients for use on the hospital premises）；

·門診病人院外用藥（Outpatients for use off the hospital premises）；

·醫(yī)院雇員和學(xué)生個人用藥（Hospital employees and students（including dependents）but for personal only）；

·醫(yī)務(wù)人員個人用藥（Medical Staff（including dependents）but for personal use only）；

·舊病號的續(xù)藥（Refills for former patients）；

·便捷醫(yī)院藥房取藥（Walk-in Hospitals at the Pharmacy）；

·出售給醫(yī)務(wù)人員的藥物轉(zhuǎn)售（Sales to Medical Stall for resale）；

最高法院實際上擴大了醫(yī)院自用的范圍，但給出了不準(zhǔn)醫(yī)院從事藥物銷售（resale）的暗示。

盡管在波特蘭案件中，醫(yī)院既不是原告，也不是被告的主體，但醫(yī)院的藥物使用卻受到嚴(yán)格的限制。醫(yī)院在購入處方藥后，必須按照法院判決的“自用”與“非自用”使用，從而徹底改變了醫(yī)院的用藥方式，基本堵住了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的惡習(xí)，也算是醫(yī)藥分家的一個標(biāo)志。

但是，美國也不是絕對杜絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2019年美國處方藥總銷售大約4500億美元，醫(yī)院（包括HMOs）用藥大約占23%。這一部分處方藥與醫(yī)院其他費用混合，算作醫(yī)療費，不做單獨計費。特朗普做總統(tǒng)時曾頒布法令，要求非營利醫(yī)院公布處方藥費用和價格，但是無疾而終。

所以，只能說，通過1987年最高法院判決，美國基本上解決了醫(yī)藥分家，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，但仍然留下了醫(yī)院可以有限度的“以藥養(yǎng)醫(yī)”窗口。水至清則無魚，大概就是這個道理。

（編輯：王?。?/p>