陳 煦,趙紅霞

(重慶市中醫(yī)院,重慶 400010)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是最為常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)疾病,屬中醫(yī)“痹證”“痿證”范疇,可引起關(guān)節(jié)功能障礙,嚴(yán)重可致殘疾,使其生存質(zhì)量下降的一種退行性病變[1]。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療[2]。非手術(shù)治療方法包括藥物療法和物理療法,從臨床上來(lái)看,藥物多為對(duì)癥治療,存在一定毒不良反應(yīng),且療效不穩(wěn)定;手術(shù)治療操作復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)較大,可能引起較多并發(fā)癥,且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,僅限用于少數(shù)嚴(yán)重患者。而物理治療不良反應(yīng)小、治療效果好,已成為臨床治療的首選。由于重慶氣候溫和,亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候的特征,因此膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)患者以寒濕痹阻證居多[3]。目前,有較多關(guān)于KOA治療方式的研究,但治療方式較單一,治療效果過(guò)于籠統(tǒng),針對(duì)性不強(qiáng),對(duì)后期的復(fù)發(fā)較少研究分析熱奄包利用熱效應(yīng)和中藥有效成分,促進(jìn)局部中藥透皮吸收,控制局部炎性反應(yīng),從而緩解臨床癥狀;蠟療有加深溫?zé)?促進(jìn)血液循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛的作用。本研究以KOA風(fēng)寒濕痹證的患者為對(duì)象,觀察蠟療聯(lián)合自制熱奄包對(duì)該類疾病的護(hù)理效果及復(fù)發(fā)的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年11月本院收治入院的風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎患者共114例作為研究對(duì)象,根據(jù)住院先后順序進(jìn)行編號(hào),按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,A(對(duì)照組)、B(蠟療組)、C(蠟療聯(lián)合中藥奄包組)。A組38例,年齡46～87歲,平均(68.3±11.4)歲,其中男8例,女30例。B組38例,年齡48～87歲,平均(67.2±10.9)歲,其中男4例,女34例。C組38例,年齡49～88歲,平均(70.2±11.5)歲,其中男3例,女35例。3組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]診斷:①膝關(guān)節(jié)有1個(gè)月左右的反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛;②患者的年齡大于等于40周歲;③早上起床膝關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間小于30 min;④活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)處可有骨擦音;⑤X線片提示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨變硬化或囊性變,關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。滿足以上2項(xiàng)或者3項(xiàng)者,可以在臨床上診斷是膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版》標(biāo)準(zhǔn)[2]辨證分型將KOA分為5型 :氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證。其中寒濕痹阻證:①主證關(guān)節(jié)冷痛重者,遇冷加劇,遇溫則減,關(guān)節(jié)屈伸不利。②次證腰身重痛。③舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合KOA的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合寒濕痹阻證膝骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn);(3)性別不限,>40歲《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》;(4)X線診斷屬Ⅱ～Ⅲ級(jí)KOA;(5)停用其他中醫(yī)相關(guān)治療1周以上,更好觀察效果;(6)與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他類型骨病;(2)合并有心、腦血管、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及嚴(yán)重感染患者,妊娠期婦女,過(guò)敏體質(zhì)等;(3)合并精神疾患,無(wú)法進(jìn)行正常溝通者;(4)既往有皮膚過(guò)敏史者;(5)熱療禁忌者,感覺(jué)障礙或異常者,體內(nèi)戴有金屬移植物者,有出血性疾病患者,患皮膚病者;(6)正在接受其他臨床試驗(yàn)者。

1.2.4脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)未按規(guī)定治療,不能判定試驗(yàn)效果者;(2)由于各種原因,中途退出者;(3)研究過(guò)程發(fā)生不良反應(yīng)者。(4)依從性差者;失訪者

1.3方法 3組患者在住院期間均給予飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理,見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)護(hù)理表

1.3.1治療方法

1.3.1.1A組 患者在住院期間接受常規(guī)護(hù)理2周,并給予HYJ微波治療(重慶蜀明科技發(fā)展有限公司,HYJ-Ⅲ)照射30 min,每天2次,功率范圍25～30 W,中頻脈沖治療 20 min,每天1次。

1.3.1.2B組 患者在接受常規(guī)護(hù)理同時(shí),采用蠟療進(jìn)行治療2周。將醫(yī)用石蠟放入制蠟機(jī)加熱至融化,融化后的蠟均勻的流入每個(gè)30 cm×40 cm的不銹鋼盤(pán)中,厚度2～3 cm,自然冷卻凝固至46～50 ℃,將其每盤(pán)均分為三等份,分別用保鮮膜包裹后待用。患者取舒適體位,暴露患側(cè),將蠟塊置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處,彎曲塑型包裹于膝關(guān)節(jié)部(膝關(guān)節(jié)位于股骨及脛骨之間,關(guān)節(jié)面彼此不貼合,由股骨下端、脛腓骨上端及髕骨構(gòu)成),加蓋毛巾或棉被保暖。每日1次,治療時(shí)間為30 min,2周為1個(gè)療程,密切觀察皮膚情況,有無(wú)紅腫。

1.3.1.3C組 患者在接受常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上,同時(shí)采用蠟療聯(lián)合自制中藥奄包治療。中藥奄包包含防風(fēng)100 g,威靈仙100 g,制川烏100 g,制草烏100 g,續(xù)斷100 g,狗脊100 g,紅花60 g,獨(dú)活100 g,蛇床子100 g,牛膝100 g,白芍100 g,黃芪120 g,淫羊藿60 g,杜仲60 g,將其粉碎后加入粗細(xì)不等的大青鹽100 g,放微波爐加熱至60～65 ℃。制蠟過(guò)程及蠟塊處置方法同B組,將中藥奄包敷于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處,同時(shí)將蠟塊置于中藥奄包上,完全包裹于膝關(guān)節(jié),給予保暖措施。治療時(shí)間與療程同B組。

1.3.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2.1VAS評(píng)分 0分表示無(wú)疼痛;3分及以下表示有輕微疼痛,能忍受,輕度;4～6分表示疼痛較重,睡眠質(zhì)量受到影響,但尚可忍受,中度;7～10分表示疼痛劇烈,難以忍受,重度。分?jǐn)?shù)與疼痛成正比,分?jǐn)?shù)越高,患者疼痛加劇,反之減輕。

1.3.2.2關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表簡(jiǎn)化量表 采用關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表短卷(AIMS2-SF)[5]對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定,得分越高,生活質(zhì)量越好[2]?？偡?80分為高水平,60～80分屬于中等水平,<60分屬于低水平。

1.3.2.3效果評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效判定法并結(jié)合 WOMAC 量表總評(píng)分療效指數(shù)的有效率進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。痊愈:臨床癥狀和相關(guān)體征消失,關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常,有效率≥90%;顯效:總體臨床表現(xiàn)基本消除,關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù),能正常參加工作和勞動(dòng),70%～<90%;有效:主要臨床體征基本消失,膝關(guān)節(jié)功能有明顯進(jìn)步,生活能力有所恢復(fù),30%～<70%;無(wú)效:所有臨床表現(xiàn)和治療前相比無(wú)變化。

2 結(jié) 果

2.13組疼痛評(píng)分比較 治療后3組疼痛評(píng)分均下降,且C組低于B、A組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者疼痛評(píng)分指標(biāo)比較分)

2.23組AIMS2-SF總評(píng)分比較 治療后B、C組AIMS2-SF的評(píng)分均高于A組,C組的AIMS2-SF評(píng)分明顯高于A組,且C租的總評(píng)分均明顯高于A、B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后3組患者AIMS2-SF評(píng)分指標(biāo)比較分)

2.33組治療后療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)表4。

3 討 論

KOA好發(fā)于50歲以上的中老年人群,且女性發(fā)病率高于男性。隨著老年人口的日益增加,KOA的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),全世界55歲以上的人群中,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率超過(guò)80%[5-6];中國(guó)60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)50%[7],造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

KOA具有高發(fā)病率和高致畸致殘率,發(fā)病多因年老體弱、長(zhǎng)期勞損致肝腎不足,風(fēng)、寒、濕邪趁機(jī)入侵筋骨,以致氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯,不榮則痛或不通則痛。其基本病理機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí),以肝腎虧虛為本,以瘀血痰濁痹阻、結(jié)聚筋骨脈絡(luò),造成筋絡(luò)瘀滯為標(biāo)[9]?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020 年版)》將KOA分為5型。重慶位居西南地區(qū),地屬低凹潮濕地區(qū),故多見(jiàn)寒濕邪入侵,外邪以寒濕痹阻證居多,占25%[10-11]。KOA的中醫(yī)治療主要包括內(nèi)服和外治。內(nèi)治法采用標(biāo)本兼治,急則治其標(biāo),緩則治其本,采用補(bǔ)益肝腎法、補(bǔ)肝養(yǎng)血法、柔筋補(bǔ)脾法、益腎化瘀法、化瘀通絡(luò)法、化痰軟堅(jiān)法[12];外治法有中藥熱敷、中藥熏洗、蠟療法、中藥熱奄包、艾灸、推拿、針灸、小針刀等[12],均取得一定療效。中醫(yī)外治法既有局部使用藥物、透過(guò)皮膚吸收、直達(dá)病處的優(yōu)勢(shì),又能避免肝臟首過(guò)效應(yīng)對(duì)中藥藥效的影響。現(xiàn)代部分醫(yī)家認(rèn)為,中醫(yī)外治用藥更貼合目前所謂“靶向用藥”的原則。

蠟療法最早見(jiàn)于《本草綱目》“……用蠟二斤,于悉羅中熔,捏作一兜鍪,勢(shì)可合腦大小,搭頭致額,其病立止也。于破傷風(fēng)濕、暴風(fēng)身冷、腳上凍瘡……均有奇效?！薄锻饪拼蟪伞穼?duì)石蠟療法的操作過(guò)程及適應(yīng)證進(jìn)行了較全面地概述“懸蠟上烘之,令蠟化至滾,再添蠟屑,以井滿為度。皮不痛者毒淺,灸至知痛為度,皮痛者毒深,灸至不知痛為度……”。石蠟可以吸取大量熱能,其保溫時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1 h以上,且蠟具有可塑性,能密貼于體表,具有舒經(jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功,可使局部肌肉松弛,血液循環(huán)和淋巴回流增加,減輕腫脹,消除疼痛[13-14]。石蠟療法無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、不良反應(yīng)少、療效確切,而且簡(jiǎn)單易行,廣泛應(yīng)用于頸肩腰腿痛、椎動(dòng)脈型頸椎病、神經(jīng)功能的康復(fù)、肌肉軟組織損傷、肢體功能康復(fù)等方面的治療。由于其具有良好的可塑性、黏滯性、延展性、保溫性、機(jī)械性等特點(diǎn),常與熱奄包等外治法聯(lián)合使用,以促進(jìn)療效[15]。

自制中藥熱奄包是將中藥包裹在棉布袋內(nèi),再用微波爐加熱,包裹于毛巾內(nèi)外敷于局部的一種療法。其操作簡(jiǎn)單、方便、干凈,可重復(fù)、居家使用,安全無(wú)不良反應(yīng),越來(lái)越受到患者的推崇,在臨床應(yīng)用廣泛。中藥中活血化瘀藥物含有促進(jìn)微循環(huán)及血液循環(huán)的改善、控制局部炎癥反應(yīng)、消除腫脹的作用。川烏、草烏辛熱走竄,祛風(fēng)除濕,溫通經(jīng)絡(luò),并可止痛;防風(fēng)、威靈仙祛風(fēng)除濕,活絡(luò)通痹;牛膝、杜仲、續(xù)斷、狗脊補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨;紅花、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血活血,黃芪益氣扶脾,使氣血旺盛,有助于祛除風(fēng)濕;淫羊藿、蛇床子辛溫祛寒除濕溫陽(yáng)止痛;諸藥共奏祛風(fēng)濕,止痹痛之功效。作者對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性研究,證實(shí)蠟療聯(lián)合中藥熱奄包尤其對(duì)寒濕痹阻型KOA有明顯療效。