李 軍,王亞林,張志剛,馬宇霆,李明軒

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 財(cái)務(wù)處,河北 張家口 075000)

隨著新醫(yī)改等一系列改革的落地實(shí)施,公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了較大的變化,使公立醫(yī)院面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的局面[1]。面對(duì)當(dāng)前復(fù)雜且多元化的新發(fā)展模式,醫(yī)院應(yīng)在遵守現(xiàn)行法規(guī)的基礎(chǔ)上積極思考如何使醫(yī)院運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力并降本增效[2]。內(nèi)部控制是公立醫(yī)院管理的重要組成部分,在醫(yī)院整體發(fā)展和穩(wěn)定經(jīng)營方面發(fā)揮著不可替代的關(guān)鍵作用。在當(dāng)前新醫(yī)改的大背景下,優(yōu)化內(nèi)部控制是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。

一、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及內(nèi)部控制產(chǎn)生背景

國內(nèi)外對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的研究,都普遍晚于其對(duì)企業(yè)內(nèi)部控制的研究[3],行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的建設(shè)也多是借鑒企業(yè)內(nèi)部控制建設(shè)。國內(nèi)于20世紀(jì)90年代才開始較多地關(guān)注和研究行政事業(yè)單位內(nèi)部控制。隨之對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究也逐漸形成規(guī)模,國家也相繼出臺(tái)了有關(guān)的政策法規(guī)及規(guī)章制度等。國家層面的政策法規(guī)是公立醫(yī)院建立和實(shí)施內(nèi)部控制的基本依據(jù),主要體現(xiàn)在以下兩方面:一是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的遵循規(guī)范。2012年11月,財(cái)政部印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試用)》將行政事業(yè)單位內(nèi)控劃分為單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制。這是首部行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范,為全國各級(jí)各類行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制建設(shè)提供了基本的遵循和指引。2015年12月,財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》(財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)),為行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的建立與實(shí)施工作提出了明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn),要求行政事業(yè)單位在2016年底前完成內(nèi)部控制的建立。2016年7月,財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》(財(cái)會(huì)〔2016〕11號(hào)),要求行政事業(yè)單位以量化的形式對(duì)單位內(nèi)部控制進(jìn)行評(píng)價(jià),量化指標(biāo)的得分有利于單位直觀地發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題。2017年1月,財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度(試行)》(財(cái)會(huì)〔2017〕1號(hào)),要求單位每年度編制能夠反映本單位內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況的總結(jié)性文件。2020年12月,國家衛(wèi)生健康委國家和中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)),結(jié)合公立醫(yī)院作為非營利性事業(yè)單位的行業(yè)特點(diǎn),對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制提出了更鮮明的規(guī)定,細(xì)化了業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制,并對(duì)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行了全面規(guī)范。二是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策依據(jù)。2017年12月,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)),為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度奠定了制度基礎(chǔ),著力推進(jìn)醫(yī)院治理能力和治理體系現(xiàn)代化。2020年2月,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)),對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營管理提出了指導(dǎo)意見,并在總體要求中明確指出“要建立健全內(nèi)部控制管理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控制度措施。加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營管理短板和弱項(xiàng),向精細(xì)化管理要效益”。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

近年來,公立醫(yī)院的資金規(guī)模逐年擴(kuò)大,經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與業(yè)務(wù)活動(dòng)等日益復(fù)雜。因此,公立醫(yī)院應(yīng)不斷找差距和補(bǔ)短板,提高自身運(yùn)營能力,更大程度地參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中來,向管理要效益[4]。目前,公立醫(yī)院基本都建立了內(nèi)部控制體系,但仍存在以下幾方面問題。

(一)制度威懾力不夠

公立醫(yī)院內(nèi)部控制主要是以規(guī)章制度為依據(jù),缺乏法律層面的權(quán)威性保障。盡管近年來國家出臺(tái)了一系列法律法規(guī),如《中華人民共和國會(huì)計(jì)法》中提到:“各單位應(yīng)當(dāng)建立、健全本單位內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督制度”;《中華人民共和國會(huì)計(jì)法修訂草案(征求意見稿)》對(duì)會(huì)計(jì)監(jiān)督部分進(jìn)行了修訂,“為確保內(nèi)部控制對(duì)規(guī)范會(huì)計(jì)核算行為、提高單位會(huì)計(jì)信息質(zhì)量發(fā)揮有效作用,增加了對(duì)單位建立和實(shí)施內(nèi)部控制提出總體性要求的內(nèi)容”等。但這些條文規(guī)定都只是對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制提供了參考依據(jù),對(duì)內(nèi)部控制的實(shí)施及其有效性仍缺乏法律威懾性,進(jìn)而淡化了公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的重視程度。

(二)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作未全面展開

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的范圍和頻次都有明確的規(guī)定。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范圍是醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng),涵蓋單位層面和業(yè)務(wù)層面,每年不少于一次。如果內(nèi)、外部環(huán)境發(fā)生重大變化,要及時(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但在實(shí)際執(zhí)行中,許多公立醫(yī)院存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍不夠全面以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻次不達(dá)標(biāo)等問題,且內(nèi)部控制體系建立前未開展系統(tǒng)且全面的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。內(nèi)部控制體系建立后,部分公立醫(yī)院在年度未開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,也未及時(shí)關(guān)注內(nèi)、外部環(huán)境的變化。此外,多數(shù)公立醫(yī)院仍未明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的牽頭部門或具體崗位,這也是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作開展不全面與不及時(shí)的主要原因。

(三)對(duì)實(shí)施效果重視程度不夠

醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部控制的建立有足夠的認(rèn)識(shí),且隨著內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的開展,對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的重視程度也逐漸提高。但對(duì)內(nèi)部控制實(shí)施效果未得到重視,甚至被忽視。多數(shù)醫(yī)院未建立內(nèi)控溝通機(jī)制和聯(lián)動(dòng)機(jī)制,或是溝通聯(lián)動(dòng)機(jī)制不順暢,這也是公立醫(yī)院內(nèi)部控制不能有效實(shí)施的重要原因。還有的醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)不到位,導(dǎo)致制度只是掛在墻上,而實(shí)際實(shí)施效果不佳。

(四)業(yè)務(wù)層面控制存在薄弱環(huán)節(jié)

根據(jù)國家《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》規(guī)定,對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制進(jìn)一步細(xì)化,對(duì)業(yè)務(wù)層面的11項(xiàng)業(yè)務(wù)和35個(gè)方向進(jìn)行了問卷調(diào)查(表1)。

表1 業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制調(diào)查

由表1可知,“較差”與“不符合”兩項(xiàng)占比較大的,在一定程度上反映出該業(yè)務(wù)層面或操作層面存在問題,亟需加強(qiáng)和改進(jìn)。對(duì)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行匯總和分析,將“基本符合”之下的內(nèi)容占比達(dá)到50%的業(yè)務(wù)作為薄弱環(huán)節(jié)(表2),并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)和優(yōu)化。

表2 業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制執(zhí)行情況調(diào)查

三、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

針對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的主要問題,結(jié)合公立醫(yī)院的公益性屬性,以《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》和《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》為參考和指導(dǎo),對(duì)公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制提出以下建議。

(一)加強(qiáng)立法支持力度

在既有法律中條款中增加相關(guān)法律條文,對(duì)內(nèi)部控制的規(guī)章、評(píng)估、方法、效果和評(píng)價(jià)等部分進(jìn)行明確規(guī)定,減少公立醫(yī)院醫(yī)療改革的阻力和成本,使內(nèi)部控制成為公立醫(yī)院的常態(tài)化工作。國家衛(wèi)健委也應(yīng)繼續(xù)出臺(tái)相關(guān)文件,進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施的有效性,并在內(nèi)部控制自評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)上級(jí)部門對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的監(jiān)督檢查,或者引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu),督促公立醫(yī)院內(nèi)部控制完善和優(yōu)化。

(二)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作應(yīng)當(dāng)明確以審計(jì)室為牽頭部門,組織相關(guān)科室對(duì)醫(yī)院?jiǎn)挝粚用婧蜆I(yè)務(wù)層面的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行梳理,對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別并進(jìn)行評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果形成書面報(bào)告,并將評(píng)估報(bào)告作為完善和優(yōu)化內(nèi)部控制的依據(jù)。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程中,如牽頭部門不能實(shí)現(xiàn)全面系統(tǒng)梳理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),可聘請(qǐng)具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)來單獨(dú)或共同開展此項(xiàng)工作。

(三)發(fā)揮協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的職能作用

要保證公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施效果需要相關(guān)部門的溝通和配合。醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)充分發(fā)揮其職能,把內(nèi)部控制作為日常重要工作;牽頭部門建立起協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,定期召開內(nèi)部控制例會(huì),將匯總整理內(nèi)部控制實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題向領(lǐng)導(dǎo)小組和各部門予以反饋;領(lǐng)導(dǎo)小組將相關(guān)問題予以確認(rèn)和分工,相關(guān)部門根據(jù)分工整改落實(shí)解決。

(四)改進(jìn)業(yè)務(wù)薄弱環(huán)節(jié)

加強(qiáng)業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重點(diǎn)工作,以醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)為主線,加強(qiáng)醫(yī)院資金和資產(chǎn)管理,重視合同和信息系統(tǒng)管理,有效彌補(bǔ)公立醫(yī)院內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)。

1.建立預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

預(yù)算編制與績(jī)效目標(biāo)設(shè)置同時(shí)開展,并結(jié)合上年度預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果,對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的部門本年度優(yōu)先考慮其項(xiàng)目入選項(xiàng)目庫并增加日常經(jīng)費(fèi)的預(yù)算,對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果差的部門,不再考慮項(xiàng)目入庫并核減本年度日常經(jīng)費(fèi)預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行過程中,突出預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度同時(shí)進(jìn)行跟蹤管理。年末對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果形成書面報(bào)告予以公開,并與下年度預(yù)算編制相掛鉤。

2.加強(qiáng)實(shí)物資產(chǎn)的管理

一是實(shí)物資產(chǎn)實(shí)現(xiàn)歸口管理。明確歸口管理部門、資產(chǎn)使用部門及資產(chǎn)使用人的各方職責(zé)。二是建立資產(chǎn)定期盤點(diǎn)制度。公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備數(shù)量多,規(guī)格、型號(hào)及品種繁雜,設(shè)備使用部門分散,在管理過程中要定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行盤點(diǎn),并監(jiān)督設(shè)備的使用。三是在資產(chǎn)管理過程中引入智能化管理,對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行全方位的監(jiān)控和管理。

3.加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)合同業(yè)務(wù)的重視程度

一是要集中管理合同,確立合同歸口管理部門,可以由醫(yī)院的黨政辦公室或者紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)歸口管理和歸檔。二是建立健全合同管理制度,明確合同的簽定范圍和條件、業(yè)務(wù)流程以及合同歸口部門與主管部門的職責(zé)。三是建立合同審核機(jī)制。對(duì)影響重大、專業(yè)技術(shù)或法律關(guān)系復(fù)雜的合同,在簽定合同時(shí),醫(yī)院應(yīng)組織法律、技術(shù)及財(cái)務(wù)等專業(yè)人員參與談判,必要時(shí)可聘請(qǐng)外部專家參與相關(guān)工作。四是建立合同履行評(píng)估機(jī)制和合同糾紛協(xié)調(diào)機(jī)制。為有效監(jiān)控合同履行情況,歸口管理部門年末對(duì)合同履行情況進(jìn)行檢查,對(duì)重大合同履行情況進(jìn)行分析評(píng)估。及時(shí)改進(jìn)檢查評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的合同履行問題,避免糾紛的產(chǎn)生。

4.加強(qiáng)教學(xué)管理內(nèi)部控制

公立醫(yī)院要進(jìn)一步建立健全教學(xué)管理內(nèi)控制度,實(shí)現(xiàn)教學(xué)業(yè)務(wù)歸口管理,提高教育教學(xué)投入占比,從源頭上保障教學(xué)資源的投入,在編制預(yù)算時(shí)做出教學(xué)業(yè)務(wù)專項(xiàng)資金,并保證教學(xué)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)完全用于教學(xué)任務(wù),解決大多數(shù)公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的教學(xué)任務(wù)和教學(xué)資源發(fā)展不均衡的矛盾。同時(shí),建立起臨床醫(yī)學(xué)教師激勵(lì)機(jī)制,調(diào)動(dòng)起參與臨床教學(xué)的積極性。

5.綜合考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展

公立醫(yī)院要從內(nèi)部控制的全面性、重要性與適應(yīng)性等幾方面以及成本效益角度出發(fā),綜合考慮是否開展醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為新型的醫(yī)療診療手段,許多醫(yī)院仍在探索階段,開展的業(yè)務(wù)不多?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的首要任務(wù)就是保證數(shù)據(jù)及系統(tǒng)的信息安全。已開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)歸口管理,取得互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)準(zhǔn)入資格,對(duì)于已開展的互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目需經(jīng)有關(guān)部門核準(zhǔn),加強(qiáng)電子病歷及處方等保存。

6.保障信息系統(tǒng)安全

信息化系統(tǒng)程序復(fù)雜且專業(yè)性強(qiáng),又是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐手段,務(wù)必要做好信息化建設(shè)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制優(yōu)化[5]。信息系統(tǒng)安全是重中之重,要明確歸口管理部門,建立必要的安全監(jiān)管制度和追責(zé)制度,嚴(yán)把信息安全關(guān),確保信息系安全運(yùn)行與機(jī)密數(shù)據(jù)不泄漏。對(duì)醫(yī)院的信息化建設(shè)要總體部署,并實(shí)現(xiàn)對(duì)信息系統(tǒng)總體規(guī)劃,將各業(yè)務(wù)流程一同嵌入信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)各部門各科室信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。

綜上,公立醫(yī)院具有公益服務(wù)的性質(zhì),內(nèi)部控制能力直接影響到醫(yī)院提供公益性服務(wù)的水平和質(zhì)量。應(yīng)優(yōu)化和完善當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題,并通過內(nèi)部控制優(yōu)化有力保障公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。