魏瑞華 李昊儒 隋金沅 石欣睿 杜 蓓

日益上升的近視發(fā)病率已成為全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題。由此,2015年Brien Holden教授發(fā)起成立了國際近視研究院(International Myopia Institute, IMI),旨在解決全球范圍內近視相關的公共衛(wèi)生問題。2019年至2021年期間,IMI已發(fā)布了第1、2系列的近視防控白皮書,介紹了近視的分類、近視的危險因素、近視的影響、病理性近視等相關內容[1-4]。2023年IMI發(fā)布的第3系列白皮書則包括兒童[5]及青年成人[6]的近視管理和研究進展、脈絡膜對近視進展及近視防控過程的潛在影響[7]、軸性近視引起的非病理性人眼組織的變化[8]、臨床近視管理態(tài)度和策略全球趨勢的報告(2022年更新版)[9],以及總結前兩年關鍵主題發(fā)現(xiàn)的IMI 2023年文摘[10]。本團隊在基于前期對白皮書的解讀下[11-12],就IMI第3系列中對于兒童、青年成人以及近視領域新近熱點研究方向的重點內容作一解讀。

1 兒童高度近視的發(fā)生和發(fā)展及管理

全球兒童及成人的近視發(fā)病率逐漸增加,但兒童的高度近視患病率依然比成人低[13]。隨著藥物以及光學干預措施的出現(xiàn)[14],人們對兒童高度近視的管理愈發(fā)關注。不同病因的近視或高度近視兒童的管理模式不同,這類兒童的臨床管理是一個復雜且多學科聯(lián)合的過程。

1.1 兒童近視及高度近視的發(fā)病率及病因

人口學調查發(fā)現(xiàn),全球7歲前兒童的高度近視患病率較低,為0.03%～0.80%[5]。中國學齡前兒童中,等效球鏡度高于-6.00 D的兒童平均每年進展-0.32 D,而等效球鏡度低于-6.00 D的兒童平均每年進展-0.85 D(-0.50 ～-2.00 D)[15]。與所有形式的近視一樣,高度近視的患病率隨著年齡的增長而增加。在中國,15歲兒童的高度近視患病率在10年內從3.96%上升到6.69%,并在16～18歲時迅速上升至15.1%[16];在英國,17歲以下兒童高度近視的患病率為4.6%[17];在美國,14～16歲兒童的高度近視患病率則為4.8%[18]。兒童高度近視可能是由環(huán)境和遺傳原因引起的,早產(chǎn)是嬰兒最顯著的環(huán)境因素。一項以醫(yī)院為基礎的調查顯示,54%的10歲以下高度近視兒童為早產(chǎn)兒,且38%的樣本具有相關的眼部病理表現(xiàn)[19]。患有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)的兒童,患近視的風險極高,需要進行適當?shù)谋O(jiān)測,患有ROP的兒童在2歲時的近視患病率為19%,而沒有ROP的兒童近視率僅為6%[20]。單基因的突變、代謝物質的紊亂以及結締組織病也可導致高度近視。此類近視兒童在臨床上可表現(xiàn)出特殊的眼部特征,例如晶狀體脫位以及玻璃體異常等。此外,聽覺系統(tǒng)的損傷、口面部的異常以及骨骼肌肉發(fā)育不良也可輔助判斷。表1提供了對高度近視兒童臨床評估和診斷的詳細信息[5]。此外,在初級眼科護理環(huán)境中,可能需要進行額外的調查和多學科臨床評估,這可能需要轉診至兒童的三級眼科護理中心[5](圖1)。

圖1 初級眼科護理環(huán)境中,可能表現(xiàn)為繼發(fā)性或綜合征性近視病例的識別

表1 高度近視兒童的臨床評估和診斷

1.2 兒童高度近視的眼底改變

通常與高度近視相關的眼底病理性改變以及視力的損害在50歲之前很少出現(xiàn),在60歲以后迅速增加[21]。然而,一項對高度近視兒童進行的廣角OCT研究結果顯示[22],12.7%的兒童具有后鞏膜葡萄腫的初始特征,并且近視較重的眼也表現(xiàn)出更顯著的彌漫性視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮。視網(wǎng)膜脫離在兒童中較少見,僅占所有病例的2%～6%[23]。脈絡膜變薄已被發(fā)現(xiàn)在兒童屈光不正進展過程中發(fā)揮重要作用[24]。脈絡膜厚度是檢測高度近視兒童未來病理性進展的新的生物標志物。因此,監(jiān)測高度近視兒童的脈絡膜變化可能是一種極具臨床價值的防控手段。

1.3 兒童近視及高度近視的管理

對兒童近視和高度近視的干預措施涉及環(huán)境、藥物、光學以及手術等。增加兒童戶外運動時間可能通過刺激視網(wǎng)膜釋放多巴胺來降低近視的發(fā)生率,同時有助于減緩近視的進展以及眼軸的延長[25]。IMI認為,0.1 g·L-1的阿托品滴眼液可被廣泛用于近視防控。然而,戶外活動時間以及藥物的干預對兒童高度近視的作用研究文獻較少,控制程度或控制效果還有待進一步研究證實?？蚣苎坨R是兒童高度近視患者的主要光學矯正方式,但角膜接觸鏡可能更適合患有高度屈光參差的兒童,由于高度近視眼鏡會導致視網(wǎng)膜圖像縮小,角膜接觸鏡可能在改善患兒生活質量甚至提高視力方面有一定作用[19]。有研究表明,對于屈光參差的兒童,低劑量阿托品和角膜塑形鏡相比,角膜塑形鏡的效果更好[26]。對于智力異常、伴有嚴重斜視以及身體發(fā)育畸形的拒絕或無法進行光學矯正的高度近視兒童,可考慮手術治療。行屈光手術治療高度近視合并弱視的兒童具有良好的術后視力和屈光效果,且并發(fā)癥較少[27]。在考慮高度近視兒童的近視控制干預手段時,還要注意高度近視兒童的個體差異性。當使用治療性干預時,應密切監(jiān)測屈光度的改變趨勢和眼軸長度的變化。戶外活動作為一種低風險的干預措施,建議在所有兒童的屈光管理中予以實施。

2 青年成人近視的發(fā)生和發(fā)展及管理

雖然大多數(shù)近視都是在兒童時期發(fā)生和發(fā)展的,但部分人的屈光變化在成年后會持續(xù)存在并進展。2023年第3系列白皮書中指出,青年成人發(fā)生近視的年齡為20～40歲[28]。IMI關于近視的定義和分類[1]報告認為,近視發(fā)生的年齡可能是近視分類的依據(jù)。

2.1 青年成人近視發(fā)生的普遍性

不同職業(yè)群體的青年成人近視患病率有所不同,美國醫(yī)科學生的近視患病率為43%[29],美國法學學生的近視患病率為30%[30],挪威醫(yī)科學生的近視患病率為43%[31],巴基斯坦醫(yī)科學生的近視患病率高達62%[6],英國顯微鏡技師的近視患病率為48%[32]。在一項對2 487名隨機選擇的英國成人近視調查的研究中,報告了成年近視患病率最高的情況達81%[33]。即使不同人群的近視患病率有所差異,但仍可顯示出全球范圍內青年成人的近視患病率不可低估。此外,有研究報道,中國臺灣地區(qū)的18歲人群的近視患病率為84%,且高度近視患病率為21%[34]。2000年,全球有22.9%的人口被診斷為近視,其中11.6%為高度近視[35]。由此可見,高度近視的患病率與近視的患病率密切相關。

青年成人近視的前瞻性研究結果表明,大多數(shù)近視患者在相當一段時間內近視程度有所進展,且有部分正視眼進展為近視。各項研究結果表明[33,36-38],新的近視病例的年患病率從10%至24%不等。多個國家對青年成人的近視發(fā)展趨勢進行了研究。伊朗地區(qū)一項長期的縱向研究發(fā)現(xiàn),基線時131人中有47%的近視患者,而觀察結束后有64%的近視患者,這意味著在非近視人群中,有約33%的人群進展為近視[39]。在一項為期兩年的中國青年人的研究中[40],在研究開始時被歸類為正視的400名成人中,112人(28%)在研究結束時發(fā)展為近視,總體近視患病率從79%增加到84%。從青年成人近視的橫斷面研究以及前瞻性研究的報道可見,在青少年近視患病率較高的群體或人群中,成年近視發(fā)生比例會很低,但在成年后沒有近視的人群中,成年近視患病率可能仍有意義。

2.2 不同年齡段青年成人的近視進展情況

不同年齡段近視患者的近視進展情況有所不同,盡管成年之后近視進展的速度有所減慢,但近視進展的情況仍在繼續(xù)。已有多項研究對18～25歲大學生群體的近視進展進行了描述。美國一項調查納入497名入學時年齡為17～21歲的學生,其中44%患有近視(至少-0.25 D),且在未來2.5年的時間里,平均屈光度變化為-0.57 D,其中55%的學生近視至少進展了-0.50 D[41]。在271名中國學生的隊列中,26.6%的學生在兩年內近視度數(shù)進展了至少-0.50 D,平均進展為-0.20 D,平均眼軸增長0.05 mm[42]。而另一項大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn),中國學生在為期兩年的隨訪期間的近視度數(shù)進展了(-0.36±0.34)D[43]。挪威的近視學生群體在為期3年的觀察中,73%的學生近視度數(shù)至少進展了-0.37 D,32%的學生近視度數(shù)至少進展了-1.00 D,伴隨著眼軸長度增加了(0.38±0.30)mm[44]。25～40歲的成人群體的近視進展情況較大學生緩慢,但仍有進展的情況。166名該年齡段的成人參與了為期兩年的縱向觀察,有48%的患者近視度數(shù)進展了(-0.77±0.31)D[32]。另有291名成人近視患者在5年內屈光度進展了(-0.44±0.60)D[45]。18～25歲的近視成人平均每年進展-0.14 D(-0.10～-0.20 D),眼軸增長每年為0.05～0.10 mm,平均每年增長 0.07 mm。成人的近視進展隨年齡增長而減慢,25～40歲成人近視進展通常每年低于-0.10 D[6]。此外,屈光度較高的成年近視患者,即使在進行了屈光手術之后仍可出現(xiàn)近視進展的表現(xiàn)[46]。

成人近視進展的情況與人口統(tǒng)計學因素、眼部解剖學因素、環(huán)境因素等息息相關。有近視家族史的患者以及女性似乎表現(xiàn)出更高的近視進展率;在不同地區(qū)以及不同種族之間,東亞人群中成人的近視發(fā)病更為常見,而歐洲人群則較少見[47]。此外,脈絡膜結構的異常似乎與近視的發(fā)生和發(fā)展密切相關,較薄的脈絡膜與更高度的近視度數(shù)有關[48]。近距離用眼時間以及視頻終端的使用時間與近視的進展有關[49],戶外活動的時長則對近視的進展有預防保護的作用[47]。

2.3 成人近視的管理

屈光角膜手術已成為成人矯正近視的主要選擇方法之一,但該手術也無法阻止成人近視眼軸的延長。盡管針對兒童以及青少年近視防控的手段已得到有效的證實(例如阿托品的使用以及角膜塑形鏡等),但針對成人的近視防控手段,例如雙焦點或多焦點角膜接觸鏡等仍有待進一步評估其防控效果。無論是兒童、青少年還是成人,近視進展都與眼軸延長以及脈絡膜變薄有關[48,50]?；蛟S短期脈絡膜改變可以用來評估青年成人近視防控手段的潛在治療效果[24]。對于該年齡段的近視患者,需要針對個體的情況特點與需求設計個性化的管理方案和防控策略。

3 脈絡膜變化在近視中的潛在作用及對近視管理的意義

脈絡膜改變與近視的關系是近年來近視防控領域的研究熱點。如前文所述,不同年齡段的近視患者均能觀察到脈絡膜的改變。脈絡膜是眼睛的血管層,位于Bruch膜和鞏膜之間,為視網(wǎng)膜光感受器提供所需營養(yǎng)[51]。脈絡膜是一個高度血管化的結構,脈絡膜厚度的變化有可能反映脈絡膜血流的變化。血流的增加是對近視離焦的早期、短暫的反應,而脈絡膜的增厚則更為持久[52],且有臨床研究發(fā)現(xiàn)脈絡膜血流灌注的改變與近視眼中病理性改變的出現(xiàn)有關[53]。脈絡膜灌注改變和近視之間的因果關系的推斷需要進一步調查?？谷毖踔委熞种屏藢嶒炐越暤陌l(fā)展,這表明鞏膜缺氧是近視發(fā)展過程中鞏膜重塑的關鍵激發(fā)器[54]。在實驗動物的眼內注射可以增加脈絡膜血液灌注量的藥物后,可抑制動物眼眼軸的延長以及近視的進展[55]。由此可以證實脈絡膜的改變與眼球生長調節(jié)及近視發(fā)展密切相關。探索在人體中通過藥物來調控脈絡膜變化的可行性將對兒童近視防控有重大意義。

脈絡膜厚度及脈絡膜血流的量化,可通過光學相干斷層掃描技術以及光學相干斷層掃描血管成像技術實現(xiàn)。有研究表明,眼軸長度每增加1 mm,脈絡膜厚度就會變薄20～60 μm,且這種變薄的程度比單純從眼軸延長預測近視進展的程度更顯著[56]。因此,基于影像學技術的發(fā)展,觀測脈絡膜的變化對近視干預過程的指導作用愈發(fā)受到關注。戶外活動已被證實對兒童近視有保護作用,這促使學者關注光照強度或時間對脈絡膜的可能影響。有研究發(fā)現(xiàn),年輕人在連續(xù)2 h暴露于1 000 lx光線中后脈絡膜有增厚的表現(xiàn)[57],但也有研究得出與之截然相反的結論[58]?；蛟S短期的脈絡膜變化可能不是預測脈絡膜厚度對近視長期影響的可靠的生物標志物。此外,有研究發(fā)現(xiàn),配戴1個月角膜塑形鏡后脈絡膜厚度的變化與12個月后觀察到的眼軸增長程度有關[59];連續(xù)使用3個月低強度紅光后脈絡膜厚度的變化與同樣使用12個月后的眼軸增長量相關[60],這些研究提示,短期的脈絡膜變化可能預測長期近視控制的效果。然而,各種短期和長期干預措施對脈絡膜影響的研究結果并不完全統(tǒng)一,因此,短期脈絡膜增厚作為評估近視控制療法療效的生物標志物這一推測還有待進一步研究印證。

4 結束語

IMI認為嬰幼兒高度近視相比于普通的近視來說并不常見,兒童近視及高度近視的診斷和臨床管理需要多學科之間共同合作。同時,青年成人近視的特點以及臨床管理中,仍需要注意近視進展這一問題。成年早期是否可以延用兒童時期的近視控制手段尚無明確指南,但該年齡段的近視患者需要持續(xù)的關注,以期找到預測及管理近視進展的手段和方法。脈絡膜的變化在近視發(fā)生發(fā)展中的重要作用被逐漸重視。未來的研究需要在基于眼科影像學技術的發(fā)展以及藥物干預脈絡膜變化的可行性中,進一步探索不同近視防控手段的臨床療效,尋找近視防控的生物標志物和控制近視進展的藥物。IMI鼓勵眼科醫(yī)師關注最新的研究進展并學習新的近視防控手段,以期為不同年齡段的近視患者制訂精準化、個體化的最優(yōu)管理方案。