謝 昊 彭 惠 張 旎

急性共同性內(nèi)斜視(AACE),多發(fā)生在年齡較大兒童和成年人中。多因突發(fā)的內(nèi)斜視并伴復(fù)視而就診,雙眼分別注視時(shí)斜視角相等,斜視角不隨注視方向變化而變化,不伴有眼外肌麻痹、眼球運(yùn)動功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,具有一定程度的雙眼同時(shí)視、融合功能及立體視覺。傳統(tǒng)分型根據(jù)AACE臨床特征和病因分為三型：Ⅰ型,又稱Swan型,多發(fā)生在嬰幼兒或兒童,此類患者伴或不伴遠(yuǎn)視,由于單眼遮蓋或單眼視力喪失導(dǎo)致雙眼融合中斷而發(fā)生內(nèi)斜;Ⅱ型：又稱Franceschetti型,多發(fā)生在兒童或青少年,通常伴有輕度遠(yuǎn)視,表現(xiàn)為急性發(fā)生的大角度內(nèi)斜,被認(rèn)為與身體疲勞或心理壓力大有關(guān);Ⅲ型：又稱為Bielschowsky型,多發(fā)于年齡較大的兒童或成年人中,患者伴有不同程度的近視[1-2]。其中Ⅲ型AACE的部分患者在發(fā)病時(shí)癥狀、體征并不明顯,所以患者從發(fā)病到初次就診的時(shí)間可為數(shù)月至數(shù)年不等[3],通常表現(xiàn)為突然發(fā)生的復(fù)視及水平的眼位偏斜,部分患者在發(fā)病初期可表現(xiàn)為間歇性的眼位偏斜及復(fù)視,在數(shù)月后可發(fā)展為持續(xù)性的內(nèi)斜和復(fù)視,多數(shù)患者僅在看遠(yuǎn)時(shí)有復(fù)視表現(xiàn),看近時(shí)可維持雙眼單視,但有部分患者在發(fā)病后看遠(yuǎn)及看近時(shí)均有復(fù)視,也有部分患者早期僅遠(yuǎn)距離注視出現(xiàn)復(fù)視而后逐漸進(jìn)展至看遠(yuǎn)看近均無法融合。僅在看遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)復(fù)視的Ⅲ型AACE患者,其斜視度數(shù)明顯小于看遠(yuǎn)和看近均有復(fù)視的患者[3-6]。Ⅲ型AACE患者看遠(yuǎn)時(shí)的斜視度數(shù)通常大于看近時(shí)的斜視度數(shù)[7]。Ⅲ型AACE患者的年齡與斜視角度存在相關(guān)性,年輕患者斜視度數(shù)大于老年患者[8-9],所有患者在發(fā)病前雙眼視力發(fā)育均正常,內(nèi)斜視和近視性屈光不正是其主要的病理改變[5],發(fā)病后患者仍具有一定的融合功能及立體視覺,多數(shù)患者在看近時(shí)立體視覺與正常人無異,年輕患者相較于老年患者的立體視覺更差,但治療之后并無顯著差異[9]。Ⅲ型AACE患者發(fā)病后一般沒有自愈的趨勢[10],但對于斜視度數(shù)較小的患者在脫離長時(shí)間近距離工作環(huán)境或限制長時(shí)間使用電子設(shè)備后,其復(fù)視癥狀或斜視度數(shù)可得到改善[4,11]

1 發(fā)病率及患病率

近視的全球患病率約為28.3%,并且這個(gè)數(shù)字正在急劇增加,預(yù)計(jì)到2050年,全球?qū)⒂幸话氲娜丝诨加薪昜12],與之相關(guān)的Ⅲ型AACE的發(fā)病人數(shù)也在逐年增加,特別是自疫情以來,居家辦公、學(xué)習(xí)時(shí)間延長,近距離用眼時(shí)間大大增加,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,近5年AACE在內(nèi)斜視中的構(gòu)成比呈現(xiàn)出逐年上升趨勢,且在疫情后顯著增加[13]。目前暫無文獻(xiàn)報(bào)道AACE的患病率及發(fā)病率,有觀察性的隊(duì)列研究顯示,共同性斜視的患病率為2.5%[14],內(nèi)斜視的患病率為0.77%[15];Ⅲ型AACE是AACE中最常見的類型,占80%以上[1,8,11,16-18]。

2 發(fā)病機(jī)制

目前Ⅲ型AACE的發(fā)病機(jī)制尚不明確,本文將重點(diǎn)討論近視及視覺中樞功能異常在其發(fā)病中的可能機(jī)制,且目前多種可能的機(jī)制可相互作用,共同參與Ⅲ型AACE的發(fā)生發(fā)展。

2.1 近視

近視是Ⅲ型AACE的一個(gè)重要特征,無論患者的近視性屈光不正有無得到矯正或者過度矯正均可能發(fā)生AACE[2,5,10,19-20],近視患者即使在屈光不正全矯的情況下,其近處的用眼距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于非近視的患者[21-22],且使用智能手機(jī)時(shí)的距離會比看書更近[1],上述情況可能是由于近視患者配戴的凹透鏡會使物象縮小、電子屏幕字體較小等原因造成的。長時(shí)間的近距離工作和近距離工作時(shí)未矯正近視是Ⅲ型AACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。未矯正近視的情況下近距離用眼會導(dǎo)致更近的用眼距離,加重雙眼會聚的負(fù)擔(dān),由于長期的近距離視物導(dǎo)致隨后內(nèi)直肌張力增加,以至于雙眼的會聚力和發(fā)散力之間無法維持平衡,從而導(dǎo)致內(nèi)斜視。還有研究發(fā)現(xiàn),近視可能會導(dǎo)致Ⅲ型AACE患者融像性輻輳功能的失調(diào)[7],伴有近視的AACE患者相較于單純近視的患者而言,融像性集合幅度減弱,融像性散開幅度增大,這可能是由于身體為了代償雙眼存在的內(nèi)斜以維持雙眼物象的融合,但是近視可能會破壞這種代償機(jī)制,因?yàn)榻暥葦?shù)與融像性集合呈正相關(guān)?；颊唛L期視近所致的雙眼內(nèi)斜與近視所致的融像性輻輳失調(diào)共同作用最終導(dǎo)致融合功能的破壞,患者出現(xiàn)復(fù)視。但目前兩者之間的關(guān)系尚不明確,未來需要進(jìn)行隊(duì)列研究來進(jìn)一步闡明近視與該病之間的關(guān)系。此外,不正確的眼鏡處方(例如柱鏡度軸位不正確、瞳距過大、近視過矯等)是AACE發(fā)作的潛在危險(xiǎn)因素,對于一些小斜視度數(shù)的患者,在糾正其配鏡處方后,癥狀得到改善[3]。

2.2 集合-發(fā)散失衡

70.51%的AACE患者在發(fā)病前平均每天的近距離工作時(shí)間超過8 h[17],長時(shí)間使用電子屏幕可能導(dǎo)致視頻終端綜合征,引起一系列的眼部和眼外癥狀,它與視覺模糊、干眼和一些肌肉骨骼癥狀有關(guān),視頻終端綜合征可以破壞眼的調(diào)節(jié)和輻輳從而引起復(fù)視;長時(shí)間的近距離工作是Ⅲ型AACE發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19],其可能會導(dǎo)致內(nèi)直肌肌力的增強(qiáng)或者內(nèi)直肌的痙攣,進(jìn)一步導(dǎo)致雙眼會聚與分散的平衡被打破。此外,顯示屏的特性也可能是導(dǎo)致Ⅲ型AACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,尤其是3D顯示屏通過交叉視差和非交叉視差給觀眾呈現(xiàn)出立體視覺,交叉視差比非交叉視差更易產(chǎn)生疲勞,在觀看交叉視差的場景時(shí),由于其成像于屏幕前,會誘發(fā)雙眼更多的會聚,而此時(shí)雙眼調(diào)節(jié)的焦點(diǎn)仍然在屏幕上,由于這種雙眼會聚與調(diào)節(jié)的不一致,會產(chǎn)生嚴(yán)重的眼部不適和疲勞,這種雙眼輻輳與調(diào)節(jié)的不一致可能會導(dǎo)致融合功能的破壞,從而出現(xiàn)復(fù)視。

2.3 調(diào)節(jié)相關(guān)因素

目前調(diào)節(jié)相關(guān)因素與AACE的關(guān)系尚不明確,有學(xué)者推測可能是由于過度調(diào)節(jié)導(dǎo)致了內(nèi)斜,一部分患者的調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值(AC/A值)增大[9]。Ⅲ型AACE一個(gè)重要的共同特點(diǎn)是都具有近視,近視患者比非近視患者表現(xiàn)出更大的調(diào)節(jié)滯后[23],近視眼由于調(diào)節(jié)滯后量較大而有較高的AC/A值[24],由此推測,調(diào)節(jié)滯后可能在Ⅲ型AACE的發(fā)生中起著一定的作用。近視患者具有更近的用眼習(xí)慣,更近的距離會產(chǎn)生更大的調(diào)節(jié)滯后,由于調(diào)節(jié)滯后出現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦,此時(shí)患者表現(xiàn)為遠(yuǎn)視狀態(tài),這種遠(yuǎn)視狀態(tài)可能會加重患者雙眼的匯聚。然而也有研究表明,這種內(nèi)斜視也可能發(fā)生在沒有調(diào)節(jié)能力的患者中,例如人工晶狀體眼或老視眼[25]。此外也有研究顯示,Ⅲ型AACE患者的調(diào)節(jié)近點(diǎn)和AC/A值均在正常范圍內(nèi)[6],所以調(diào)節(jié)因素對該病的作用有待進(jìn)一步證明。

2.4 內(nèi)隱斜的失代償

Ⅲ型AACE的發(fā)生可能是由于內(nèi)隱斜的失代償引起[25-26],有些患者發(fā)病之前僅表現(xiàn)為間歇性雙眼復(fù)視,隨著疾病進(jìn)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性復(fù)視,內(nèi)隱斜患者最初依靠融合儲備進(jìn)行代償,壓力、身體疾病、衰老等情況可以使融合儲備減少或者隱斜度數(shù)持續(xù)增大,當(dāng)融合儲備不足以代償隱斜度數(shù)時(shí),即突然轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的顯性內(nèi)斜視。

2.5 眼外肌結(jié)構(gòu)及解剖位置異常

更強(qiáng)的內(nèi)直肌或者相對松弛的外直肌可能導(dǎo)致Ⅲ型AACE的發(fā)生[27]。骨骼肌可以適應(yīng)和響應(yīng)機(jī)械和生化刺激,長期近距離用眼可能會導(dǎo)致內(nèi)直肌肌力增強(qiáng)、外直肌肌力減弱,內(nèi)外直肌肌力失衡,從而發(fā)生眼位偏斜。有研究對一些伴有近視的AACE患者的外直肌進(jìn)行活檢時(shí)發(fā)現(xiàn),其外直肌不存在肌肉纖維,而是膠原纖維[20]。這提示眼外肌壞死及膠原化可能是導(dǎo)致Ⅲ型AACE發(fā)生的原因之一。此外,眼外肌解剖結(jié)構(gòu)的異常也可能導(dǎo)致該病的發(fā)生。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn),101例AACE患者中,86例術(shù)中可見內(nèi)直肌止端距角膜緣平均距離為4.76 mm,遠(yuǎn)小于正常的5.50 mm[28]。由于內(nèi)直肌止端的前移,這部分患者雙眼會聚的力量相較于發(fā)散能力可能會更強(qiáng),平時(shí)尚可代償,但在長時(shí)間近距離視物等誘發(fā)因素的作用下,會進(jìn)一步加劇雙眼內(nèi)直肌的力量,導(dǎo)致雙眼集合與發(fā)散的平衡被打破。

2.6 視覺中樞異常

深夜使用電子屏幕可能會對視覺中樞造成影響。Zhu等[3]研究顯示,62例Ⅲ型AACE患者中有36例(58.1%)在發(fā)病前有深夜使用智能機(jī)、電腦等習(xí)慣,且至少每周兩次。生物節(jié)律的破壞會對大腦功能產(chǎn)生不利影響,急性睡眠喪失和晝夜節(jié)律破壞會使視覺運(yùn)動的處理和眼球運(yùn)動的協(xié)調(diào)明顯受損[29-30]。雙眼存在著多種反射活動,如掃視、追蹤、注視、調(diào)節(jié)、輻輳、融合等,大腦中有許多腦區(qū)作為這些反射活動的中樞,對其進(jìn)行調(diào)控,例如枕葉是視覺加工的關(guān)鍵腦區(qū),控制與視覺相關(guān)的眼球運(yùn)動和瞳孔調(diào)節(jié)反射活動;舌回可能與立體視覺有關(guān);楔葉參與眼球運(yùn)動的反射,其作用是穩(wěn)定視網(wǎng)膜圖像;扣帶回和額葉可能與視覺功能有關(guān);小腦與眼睛運(yùn)動的精確性有關(guān)[31-32]。既往有研究運(yùn)用功能性核磁共振(fMRI)發(fā)現(xiàn)斜弱視患者雙側(cè)小腦、雙側(cè)眶部額上回、雙側(cè)顳下回和雙側(cè)背外側(cè)額上回存在異常的功能連接,可能會導(dǎo)致患者雙眼運(yùn)動功能、立體視功能及視覺融合的破壞[33-35]。fMRI是定位和量化功能性腦區(qū)的主要檢查技術(shù),與傳統(tǒng)核磁共振技術(shù)相比,其主要優(yōu)點(diǎn)是高空間分辨率和顯示詳細(xì)微觀結(jié)構(gòu)變化的能力,可以提供更多的功能信息。目前已用于開放性眼外傷、視網(wǎng)膜脫離、單眼盲、共同性斜視、角膜潰瘍、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等疾病的研究中[33]。近視也可能會直接影響或損害這些視覺中樞,可對視皮層活動產(chǎn)生相當(dāng)大的影響。如研究顯示,+1 D透鏡誘導(dǎo)的近視足以顯著改變fMRI結(jié)果[36]。高度近視患者殼核和梭狀回的功能協(xié)調(diào)性降低,小腦的血液灌注增加[37-38]。近視患者通常表現(xiàn)為眼部調(diào)節(jié)和反射能力降低,包括調(diào)節(jié)敏感性低、調(diào)節(jié)滯后和調(diào)節(jié)幅度降低,視覺中樞通過反饋機(jī)制對雙眼的運(yùn)動與融合進(jìn)行調(diào)控,視覺系統(tǒng)對模糊散焦的適應(yīng)可觸發(fā)視皮層中的神經(jīng)元補(bǔ)償過程,這可能會增加視皮層的活動及血液灌注的改變,但近視患者長期不良的視覺體驗(yàn)及行為可能會代償性地引起所對應(yīng)腦區(qū)功能及結(jié)構(gòu)的改變,從而對雙眼的運(yùn)動及融合產(chǎn)生影響。未來可以將fMRI用于Ⅲ型AACE的病因?qū)W研究,尋找這類患者視覺中樞可能存在的改變。

3 治療

3.1 棱鏡治療

由于Ⅲ型AACE患者存在“吃棱鏡”現(xiàn)象,應(yīng)用常規(guī)手術(shù)量欠矯率可超過70%[26,39]。應(yīng)用棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)可以顯著提高Ⅲ型AACE患者的手術(shù)成功率,但棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)需要的時(shí)間較長,尤其是對于斜視角度較大的患者,這些患者很難連續(xù)幾天配戴棱鏡[39]。此外,對于術(shù)前斜視度數(shù)的測量,棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)之后能獲得更為準(zhǔn)確的斜視度數(shù),有利于更好地確定手術(shù)量[26,40]。棱鏡治療可用于手術(shù)治療之前,在發(fā)病后1周至3個(gè)月內(nèi),先讓患者戴上棱鏡進(jìn)行矯正,再行手術(shù)治療,術(shù)后的立體視覺和近立體視敏度均優(yōu)于單純手術(shù)的患者,提示術(shù)前棱鏡矯正對患者雙眼視功能的維持和恢復(fù)至關(guān)重要,棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)后的手術(shù)在改善患者雙眼視功能和降低復(fù)發(fā)率方面比單純手術(shù)有更好的治療效果[41]。

3.2 肉毒素治療

對于偏斜角較大、保守治療無效的患者,眼外肌注射A型肉毒素治療Ⅲ型AACE也是一種有效、安全的方法,已廣泛應(yīng)用于臨床[17]。肉毒素是一種神經(jīng)毒素,可以促進(jìn)乙酰膽堿的釋放,從而導(dǎo)致肌肉麻痹,此效果可以持續(xù)3個(gè)月,但肉毒素藥效消失后患者斜視未復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不清楚,可能是由于注射后雙眼單視重新建立,加之被注射肌肉有一定程度萎縮所致。有多項(xiàng)研究顯示,與注射前相比,患者立體視明顯改善,眼外肌注射A型肉毒素的治療成功率在6個(gè)月和18個(gè)月分別為81%和67%,而手術(shù)組在6個(gè)月和18個(gè)月的成功率分別為61%和58%[42],且患者年齡越小、斜視度越小,治療效果越好,常見并發(fā)癥為術(shù)后短暫性外斜視、上斜視、上瞼下垂,癥狀均在1個(gè)月內(nèi)消失,兩種治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17,39,43-44]?？梢?與眼外肌手術(shù)相比,肉毒素注射的程序更簡單,麻醉時(shí)間更短,費(fèi)用更低,且發(fā)生嚴(yán)重或永久性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。如果肉毒素注射與手術(shù)的治療效果相似,那么肉毒素注射將是治療Ⅲ型AACE的良好選擇。然而,肉毒素治療后雙眼眼位的長期穩(wěn)定性仍需要長期的研究及隨訪來提供更明確的答案。

3.3 手術(shù)

對于Ⅲ型AACE患者,手術(shù)一般推遲到發(fā)病后6個(gè)月,早期斜視角度不穩(wěn)定時(shí)手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)[45]。AACE患者存在“吃棱鏡”現(xiàn)象,對于常規(guī)手術(shù)量的反應(yīng)較小,若按照Parks手術(shù)表進(jìn)行斜視矯正,欠矯率可超過百分之70%[26,39,46]。目前對于手術(shù)量的多少尚有爭議,因?yàn)樵摬〈嬖谝欢ǖ娜诤瞎δ?所以常規(guī)的三棱鏡+交替遮蓋可能無法充分暴露患者的斜視度,用常規(guī)檢查的斜視度作為手術(shù)量容易存在術(shù)后欠矯,一些學(xué)者認(rèn)為這類急性發(fā)作的內(nèi)斜手術(shù)量應(yīng)大于常規(guī)手術(shù)量,對手術(shù)成功患者的研究結(jié)果顯示,內(nèi)直肌后退手術(shù)量相較于Parks手術(shù)表中的量增加了40.6%±25.8%[47]。有人根據(jù)術(shù)前測得的Base-out恢復(fù)點(diǎn)來制定目標(biāo)手術(shù)量,視近時(shí)Base-out恢復(fù)點(diǎn)比斜視度大(11.4±6.7)PD,視遠(yuǎn)時(shí)Base-out恢復(fù)點(diǎn)比斜視度大(9.3±6.9)PD。有學(xué)者提出了新的AACE單側(cè)直肌手術(shù)量參考值,斜視度<30.00 PD時(shí),可通過每5.11 PD對應(yīng)后退1.0 mm內(nèi)直肌和每2.51 PD對應(yīng)切除1.0 mm外直肌來矯正;斜視度≥30.00 PD時(shí),在內(nèi)直肌后退5.0 mm和外直肌切除6.0 mm 的基礎(chǔ)上,剩余的斜視度數(shù)通過每5.48 PD對應(yīng)切除1.0 mm外直肌來矯正[46],由于加大了手術(shù)量,患者獲得不錯(cuò)的手術(shù)效果和立體視功能[48]。手術(shù)方法包括單側(cè)內(nèi)直肌后退和外直肌切除、雙側(cè)內(nèi)直肌后退或雙側(cè)外直肌切除,最常見的手術(shù)方式是雙側(cè)內(nèi)直肌后退術(shù),對于成年人的Ⅲ型AACE,采用可調(diào)節(jié)縫線的內(nèi)直肌后退術(shù)可獲得良好的術(shù)后效果[49-50]。

3.4 視功能訓(xùn)練

針對患者的雙眼視功能進(jìn)行融合功能、立體視功能的訓(xùn)練,通常是聯(lián)合上述治療方法進(jìn)行,可以幫助患者更快建立視功能,減少復(fù)發(fā)率。

4 結(jié)束語

隨著全球近視患病率的增加,Ⅲ型AACE的發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升趨勢,該病的臨床特征明顯,易于診斷及鑒別,目前常用的治療方法主要是手術(shù)及眼外肌注射肉毒素,效果及預(yù)后較滿意;近視可能通過直接或間接的途徑引起Ⅲ型AACE的發(fā)生,如近視可能通過影響雙眼調(diào)節(jié)、視物距離、視功能等影響雙眼的輻輳;長期不良的視覺體驗(yàn)及用眼習(xí)慣可能會導(dǎo)致相對應(yīng)腦區(qū)功能及結(jié)構(gòu)的改變,而這些改變又可能進(jìn)一步引起雙眼運(yùn)動及視功能的改變,未來可以進(jìn)一步探究近視對于視覺中樞、視覺通路的影響。此外,對于伴有近視的AACE的研究,在對照組的選擇上可以選擇伴有近視的內(nèi)隱斜人群,這類人群可能最接近患者的發(fā)病前狀態(tài)。目前對于Ⅲ型AACE的研究方法主要是回顧性的,期待未來可以有更多前瞻性研究來進(jìn)一步明確上述可能病因與該病發(fā)生的因果關(guān)系。

致謝：感謝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科,重慶市眼科研究所,眼科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心重慶市分中心為本研究提供科研平臺;感謝國家自然科學(xué)基金的資助。