摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用超聲造影評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）病情嚴(yán)重程度并預(yù)測微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)，探討其臨床價值。方法" " 選取在我院就診的SHPT患者75例，依據(jù)血清全段甲狀旁腺激素水平分為輕度組20例、中度組33例、重度組22例，進(jìn)一步根據(jù)術(shù)后6個月甲狀旁腺激素水平將患者分為復(fù)發(fā)組13例和未復(fù)發(fā)組62例，應(yīng)用二維超聲測量結(jié)節(jié)最大徑，超聲造影獲取結(jié)節(jié)灌注模式、增強早晚、增強均勻性、達(dá)峰時間、到達(dá)時間、峰值強度，比較各組上述超聲檢查結(jié)果的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲造影圖像特征或參數(shù)預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷效能。結(jié)果" " 輕、中、重度組結(jié)節(jié)最大徑、灌注模式、增強均勻性、到達(dá)時間、峰值強度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；輕、中度組灌注模式均勻及增強均勻占比均高于重度組（均Plt;0.05），到達(dá)時間和峰值強度均低于重度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；各組增強早晚、達(dá)峰時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組增強均勻性和峰值強度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，峰值強度、增強均勻性預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.686、0.731（均Plt;0.05）。結(jié)論" " 超聲造影可用于評估SHPT患者病情嚴(yán)重程度，并可預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)，具有一定的臨床價值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼發(fā)性；術(shù)后復(fù)發(fā)；預(yù)測

［中圖法分類號］R445.1；R736.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in evaluating the severity of secondary hyperparathyroidism and predicting recurrence risk after microwave ablation

CHEN Jieneng，XIE Bin，ZHAO Xianwei，ZHANG Yumin，HUANG Hao

Department of Ultrasound Medicine，Huanggang Central Hospital，Hubei 438000，China

ABSTRACT" " Objective" " To evaluating the severity of secondary hyperparathyroidism（SHPT） and predicting recurrence risk after microwave ablation by contrast-enhanced ultrasound，and to explore its clinical value.Methods" " Totally 75 patients with SHPT in our hospital were selected，they were divided into mild group（n=20），moderate group（n=33） and severe group（n=22） according to serum whole segment parathyroid hormone level.While the patients were divided into recurrence group（n=13） and non-recurrence group（n=62） according to the parathyroid hormone level at 6 months after surgery.Two-dimensional ultrasound was used to measure the maximum nodule diameter.Contrast-enhanced ultrasound was used to obtain the perfusion pattern，early and late enhancement，enhancement uniformity，arrival time，peak intensity（PI），peak time.The differences of above ultrasonographic results were compared among the groups.Receiver operating characteristics（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficiency of contrast-enhanced ultrasonic imaging features and parameters in predicting the recurrence after microwave ablation in patients with SHPT.Results" " There were statistically significant differences in maximum nodule diameter，perfusion pattern，enhancement uniformity，arrival time and PI among mild，moderate and severe groups（all Plt;0.05）.The proportions of perfusion pattern and enhancement uniformity in mild and moderate groups were higher than those in severe group（all Plt;0.05），while the arrival time and PI were lower than those in severe group（all Plt;0.05）.There were no statistical differences in early and late enhancement and peak time among groups.There were statistical differences in the proportion of enhancement uniformity and PI between recurrence group and non-recurrence group（both Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the areas under the curve of PI and enhancement uniformity in predicting recurrence in patients with SHPT after microwave ablation were 0.686，0.731（both Plt;0.05），respectively.Conclusion" " Contrast-enhanced ultrasound can be used to evaluate the severity of patients with SHPT and predicting the recurrence risk in patients with SHPT after microwave ablation，which has a certain clinical value.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Hyperparathyroidism，secondary；Postoperative recurrence；Prediction

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是腎衰竭患者的常見并發(fā)癥，是機體發(fā)生腎功能衰竭、維生素D缺失及磷酸鹽排泄受阻的一種生理反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺激素（PTH）水平異常、甲狀旁腺受損，嚴(yán)重時常引發(fā)抑郁、心血管疾病等，影響患者身心健康。熱消融手術(shù)是其有效治療方式之一［1］，術(shù)前準(zhǔn)確評估甲狀旁腺病變病情嚴(yán)重程度及預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，對制定個性化治療方案具有重要意義。超聲造影可依據(jù)造影劑到達(dá)時間不同對圖像進(jìn)行編碼，通過增強內(nèi)部血流信號以反映組織血管的結(jié)構(gòu)，具有動態(tài)、實時等優(yōu)點［2］。研究［3-4］顯示，超聲造影可通過觀察甲狀旁腺血流灌注特征反映腺體的血流狀態(tài)和結(jié)構(gòu)改變，臨床上不僅可用于評估甲狀旁腺移植術(shù)后移植物的存活情況，也可用于評估SHPT病情嚴(yán)重程度。目前關(guān)于超聲造影預(yù)測SHPT微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的研究較少，其臨床價值尚待進(jìn)一步驗證。基于此，本研究應(yīng)用超聲造影評估SHPT病情嚴(yán)重程度并預(yù)測微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)，旨在探討其臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年1月至2023年8月在我院就診的SHPT患者75例，其中男44例，女31例，年齡34～58歲，平均（46.34±5.86）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)熱消融治療專家共識（2021）版》［5］中SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行微波消融術(shù)；③為單發(fā)結(jié)節(jié)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺惡變者；②微波消融術(shù)不耐受者；③凝血功能障礙者。依據(jù)血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平［4］將患者分為輕度組20例（iPTH水平250～600 ng/L），中度組33例（iPTH水平gt;600～800 ng/L），重度組22例（iPTH水平gt;800 ng/L）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：HGSZXYY-YLTS-2023-004），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：GE Logiq E10s彩色多普勒超聲診斷儀，L3-12探頭，頻率3.0～12.0 MHz。造影劑使用聲諾維（意大利Bracco公司），將每瓶造影劑凍干粉注入生理鹽水5 ml搖勻混合配制成混懸液備用。

2.超聲檢查：患者取仰臥位，頭部上仰充分暴露頸部，先應(yīng)用二維超聲于縱、橫切面全面掃查甲狀旁腺，觀察其形態(tài)、回聲及邊界，測量結(jié)節(jié)最大徑。然后于最佳顯示切面固定探頭，切換至超聲造影模式，機械指數(shù)0.07，經(jīng)患者左肘靜脈團注0.8 ml造影劑混懸液，使用生理鹽水5.0 ml沖管。注入造影劑同時開啟錄像，保存至少3 min動態(tài)圖像，手動勾畫感興趣區(qū)，以確保完全覆蓋病變范圍。觀察結(jié)節(jié)灌注模式（向心、離心、偏心、均勻）、增強早晚（早、晚、同步）、增強均勻性（均勻、不均勻）；使用儀器自帶的時間-強度曲線獲取超聲造影參數(shù)，包括到達(dá)時間、峰值強度及達(dá)峰時間，所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。由兩名高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，意見不一時由高級職稱超聲醫(yī)師最終決定。

3.SHPT術(shù)后復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及分組［5］：患者明確SHPT后行微波消融術(shù)，術(shù)后保持PTHgt;300 pg/ml，或術(shù)后6個月內(nèi)PTHlt;300 pg/ml但術(shù)后6個月后PTHgt;300 pg/ml。本研究75例患者中，復(fù)發(fā)組13例，未復(fù)發(fā)組62例。

4.一般資料收集：查閱病歷獲取患者一般資料，包括年齡、性別、甲狀旁腺位置、消融方式。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲造影圖像特征或參數(shù)預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、輕、中、重度組一般資料比較

各組年齡、性別、甲狀旁腺位置比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、輕、中、重度組超聲檢查結(jié)果比較

各組結(jié)節(jié)最大徑、灌注模式、增強均勻性、到達(dá)時間、峰值強度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；輕、中度組灌注模式均勻及增強均勻占比均高于重度組（均Plt;0.05），到達(dá)時間和峰值強度均低于重度組（均Plt;0.05）。各組增強早晚、達(dá)峰時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1～3和表2。

三、復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般資料比較

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組年齡、性別、甲狀旁腺位置及消融方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

四、復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組超聲檢查結(jié)果比較

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組增強均勻性和峰值強度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組結(jié)節(jié)最大徑、灌注模式、增強早晚、達(dá)峰時間、到達(dá)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

五、超聲造影圖像特征或參數(shù)預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷效能

ROC曲線分析顯示，峰值強度（截斷值為15.52 dB）、增強均勻性預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.686（95%可信區(qū)間：0.569～0.788，Plt;0.05）、0.731（95%可信區(qū)間：0.617～0.827，Plt;0.05），靈敏度分別為84.62%、76.92%，特異度分別為50.00%，69.35%。見圖4。

討" 論

SHPT患者長期存在鈣磷代謝紊亂和維生素D缺乏，可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生。在疾病進(jìn)展過程中，甲狀旁腺對血鈣、磷及維生素D的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用逐漸降低，甲狀旁腺細(xì)胞增生通常表現(xiàn)為均勻性擴張，而隨著增生的不斷加劇及局部血流灌注改變，會引發(fā)局部結(jié)節(jié)性病變。超聲是目前診斷SHPT的常用方法，但常規(guī)超聲難以準(zhǔn)確顯示病灶區(qū)域細(xì)小結(jié)構(gòu)和血管的變化，以及甲狀旁腺血流情況，對SHPT的診斷靈敏度較低［6］。超聲造影具有高度動態(tài)可視化特征，能通過彩色編碼圖客觀、清晰地顯示病灶血流灌注特征。研究［7］認(rèn)為，在發(fā)生甲狀旁腺增生前行超聲造影檢查可以明確亢進(jìn)腺體的微循環(huán)，監(jiān)測血流灌注參數(shù)變化，實時評估組織病變情況，特別是在病灶較小或多發(fā)腺體病變患者中，常用于熱消融術(shù)前定位［8］。基于此，本研究旨在探討超聲造影評估SHPT病情嚴(yán)重程度及預(yù)測微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度組結(jié)節(jié)最大徑、灌注模式、增強均勻性、到達(dá)時間、峰值強度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；且輕、中度組灌注模式均勻及增強均勻占比均高于重度組（均Plt;0.05），其中輕、中度SHPT患者灌注模式主要表現(xiàn)為均勻型（42/53），而重度SHPT患者灌注模式主要表現(xiàn)為不均勻型（18/22）。這是由于不同病情嚴(yán)重程度患者病理特征差異導(dǎo)致，隨著疾病的進(jìn)展，由最初的彌漫性增生病變逐漸變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性病變，進(jìn)而形成結(jié)節(jié)腺體。SHPT患者因腎功能明顯減弱導(dǎo)致成纖維因子水平升高，維生素D衍生物合成降低，甲狀旁腺細(xì)胞發(fā)生增殖，分泌更多的iPTH［9］。重度SHPT患者由于甲狀旁腺不斷增殖，組織內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)更豐富，iPTH水平更高，因此血流灌注增強情況更為顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)，輕、中度組到達(dá)時間、峰值強度、結(jié)節(jié)最大徑均低于重度組（均Plt;0.05）。分析原因可能為重度SHPT患者在長期病理性刺激下甲狀旁腺細(xì)胞局部異常增殖，導(dǎo)致甲狀旁腺增生明顯，結(jié)節(jié)增大，腺體內(nèi)部血管密度降低，使造影劑到達(dá)時間延長。峰值強度反映了血流灌注量，甲狀旁腺細(xì)胞代謝活躍使機體需氧量增加，故腺體局部血流灌注增強，表現(xiàn)為峰值強度增大?？傊暀z查結(jié)果在不同病情嚴(yán)重程度SHPT患者中的變化是病理改變和功能失調(diào)的綜合結(jié)果，提示甲狀旁腺的結(jié)構(gòu)和血流灌注在疾病進(jìn)展過程中發(fā)生了顯著改變，有助于評估病情嚴(yán)重程度。

微波消融可通過局部高溫直接破壞甲狀旁腺病變組織，具有微創(chuàng)、高效、精準(zhǔn)等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于SHPT治療［10］。術(shù)中殘余腺體持續(xù)增生、腎衰竭病情進(jìn)展或術(shù)后控制較差導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂及維生素D缺失均會引起SHPT復(fù)發(fā)［11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組增強均勻性和峰值強度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）。分析原因可能為：未復(fù)發(fā)患者甲狀旁腺病灶組織在術(shù)中被充分破壞，而復(fù)發(fā)患者可能存在未完全破壞的病灶，特別是結(jié)節(jié)性增生病灶，腺體在長期高磷、高PTH刺激下繼續(xù)增生，結(jié)節(jié)逐漸增大，且結(jié)節(jié)的血流分布常呈現(xiàn)不均勻性，導(dǎo)致增強不均勻。復(fù)發(fā)患者殘余病灶的存在可能與治療不徹底、代謝紊亂及個體差異有關(guān)［12］，其具有較高的代謝活性，會導(dǎo)致血管生成增加，進(jìn)而使局部血流灌注增強，從而表現(xiàn)為峰值強度增大。提示臨床需加強術(shù)中精準(zhǔn)治療及術(shù)后代謝紊亂的管理，降低SHPT復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究ROC曲線分析顯示，峰值強度和增強均勻性預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.686、0.731，表明其具有一定的預(yù)測價值。與既往文獻(xiàn)［13］結(jié)論一致。

綜上所述，超聲造影可用于評估SHPT患者病情嚴(yán)重程度，其在預(yù)測SHPT患者微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)中具有一定的臨床價值。但本研究中不同病情嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)情況納入患者較少，所得結(jié)論參考價值有限，今后需擴大樣本量，進(jìn)一步尋找其他定性定量指標(biāo)深入探討。

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（收稿日期：2024-05-29）