【摘要】 目的：探索不同麻醉方式對(duì)老年膀胱腫瘤患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）的臨床效能。方法：選取2020年12月—2022年12月202例于菏澤市中醫(yī)醫(yī)院治療的老年膀胱腫瘤患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)麻醉方式分組，其中A組（采用靜脈全身麻醉）66例，B組（采用硬膜外麻醉）62例，C組（采用硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯）74例。所有患者均行TURBT治療，綜合比較三組手術(shù)一般情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生情況、炎癥因子水平。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于A組和B組（P<0.05），A組與B組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組膀胱穿孔、膀胱出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于A組和B組（P<0.05），A組和B組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后C組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎癥因子水平均顯著低于A組和B組（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯可預(yù)防TURBT閉孔神經(jīng)反射，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 麻醉方式 老年 膀胱腫瘤 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

Clinical Efficacy of Anesthesia on TURBT in Elderly Patients with Bladder Tumor/ZHANG Chuanli. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： 0-098

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of transurethral resection of bladder tumer （TURBT） with different anesthetic methods in elderly patients with bladder tumor. Method： A total of 202 elderly patients with bladder tumor treated in Heze Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2020 to December 2022 were selected and divided into three groups according to surgical anesthesia. There were 66 cases in group A（intravenous general anesthesia）， 62 cases in group B （epidural anesthesia） and 74 cases in group C （epidural anesthesia combined with obturator nerve block under ultrasound）. All patients were treated with TURBT， and the general operation conditions （operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time）， complications and perioperative inflammatory factors were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in operation time and intraoperative blood loss among the three groups （P>0.05）， the postoperative hospital stay in group C was significantly shorter than those in group A and group B （P<0.05）， there was no significant difference in postoperative hospital stay between group A and group B （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of bladder perforation and bladder bleeding among the three groups （P>0.05）， the incidence of obturator nerve reflex in group C was significantly lower than those in group A and group B （P<0.05）， there was no significant difference in the incidence of obturator nerve reflex between group A and group B （P>0.05）. The levels of inflammatory factors （TNF-α， IL-6， IL-8） after operation in group C were significantly lower than those in group A and group B （P<0.05）. Conclusion： Epidural anesthesia combined with obturator nerve block under ultrasound can prevent TURBT obturator nerve reflex， shorten postoperative hospital stay， and reduce postoperative inflammatory reaction.

[Key words] Anesthesia Senile Bladder tumor Transurethral resection of bladder tumor

First-author's address： Heze Traditional Chinese Medicine Hospital， Shandong Province， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.021

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）是治療膀胱腫瘤的常見手術(shù)方式，因其具有傷口小、手術(shù)快、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛^[1]。在TURBT中，閉孔神經(jīng)反射是影響手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素^[2]，在電切過程中電流刺激閉孔神經(jīng)引發(fā)大腿肌群收縮，干擾手術(shù)操作，甚至引發(fā)膀胱穿孔等并發(fā)癥^[3]。避免閉孔神經(jīng)反射除了手術(shù)操作外，麻醉方式的選擇也十分重要。硬膜外麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉的一種，椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉構(gòu)成當(dāng)前兩種主要的麻醉方式^[4]。目前硬膜外麻醉對(duì)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射效果有限，而全身麻醉通常需要使用大劑量麻醉藥物，不利于手術(shù)本身的恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致腫瘤的增殖和復(fù)發(fā)^[5-7]。閉孔神經(jīng)阻滯是目前簡易有效的預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的麻醉方式，隨可視化技術(shù)的發(fā)展，阻滯效率也隨之提升^[8]。本研究綜合比較全身麻醉、硬膜外麻醉及硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯在老年患者TURBT中的效果，旨在為該術(shù)式下的麻醉方式選擇提供借鑒，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年12月—2022年12月202例于菏澤市中醫(yī)醫(yī)院治療的老年膀胱腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～75周歲；（2）經(jīng)病理活檢首次確診為膀胱癌，且ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）符合TURBT手術(shù)指征，且未經(jīng)其他方式治療；（4）患者及家屬同意治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙或溝通異常；（2）伴嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官衰竭；（3）麻醉藥物過敏；（4）近1個(gè)月內(nèi)有麻醉藥物使用史。根據(jù)手術(shù)麻醉醫(yī)師對(duì)患者的麻醉方法選擇，將入組患者分為三組，A組66例，B組62例，C組74例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均了解本次試驗(yàn)內(nèi)容，并同意入組。

1.2 方法

所有患者均接受TURBT，手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上主刀，患者麻醉前8 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖及血氧飽和度。

1.2.1 A組 采用靜脈全身麻醉：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 ?g）0.5 ?g/kg+丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.0～1.5 mg/kg+咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.05～0.1 mg/kg+羅庫溴銨注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL︰50 mg）0.5 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，必要時(shí)間斷推注小劑量羅庫溴銨維持肌松。期間患者二氧化碳分壓在35～45 mmHg，進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。

1.2.2 B組 采用硬膜外麻醉：于L3～4間隙，對(duì)穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉后，采用旁正中穿刺法進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，給予0.5%的鹽酸布比卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：按C₁₈H₂₈N₂O·HCl計(jì)5 mL︰37.5 mg）20 mL，給藥完畢，置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面T10，若麻醉平面低，則酌情追加局麻藥。

1.2.3 C組 采用同B組同樣的方式進(jìn)行硬膜外麻醉后，在超聲下對(duì)閉孔神經(jīng)及相鄰組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查。平行于探頭長軸金針，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針位置，直至閉孔神經(jīng)筋膜附近。穿刺成功后，使用10 mL的0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL︰75 mg）對(duì)閉孔神經(jīng)前后支分別進(jìn)行阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 記錄并比較三組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并比較三組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、膀胱出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 炎癥因子水平 在麻醉前1 h和手術(shù)后1 d分別抽取患者5 mL靜脈血，送至本院檢驗(yàn)科檢測(cè)炎癥因子水平。記錄并比較三組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎癥因子水平。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別、體重、ASA分級(jí)、腫瘤大小等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術(shù)一般情況比較

三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于A組和B組（P<0.05），A組與B組術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 三組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

三組膀胱穿孔、膀胱出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于A組和B組（χ²=4.268、10.622，P=0.039、0.001），A組和B組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.557，P=0.212），見表3。

2.4 三組炎癥因子水平比較

術(shù)前三組TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后C組TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平均顯著低于A組和B組（P<0.05），見表4。

3 討論

TURBT因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、相對(duì)預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于膀胱腫瘤患者的臨床治療中。當(dāng)前閉孔神經(jīng)反射是引起手術(shù)并發(fā)癥的主要原因之一，如何減少TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射風(fēng)險(xiǎn)已成為該領(lǐng)域重要內(nèi)容^[9]。當(dāng)前臨床上主要以改善麻醉方式進(jìn)行閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防^[10]，本研究綜合比較了臨床上常用的幾種麻醉方式，最終表明硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)預(yù)防閉孔神經(jīng)反射效果較好，可降低手術(shù)炎癥反應(yīng)，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

閉孔神經(jīng)是脊神經(jīng)分支之一，發(fā)自腰叢，自腰大肌內(nèi)緣走出后，進(jìn)入小骨盆，沿膀胱壁前行。在使用電刀對(duì)膀胱腫瘤灶進(jìn)行切除時(shí)，膀胱處于充盈狀態(tài)，極易刺激閉孔神經(jīng)，進(jìn)而引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，大腿劇烈內(nèi)收或內(nèi)旋，導(dǎo)致膀胱位移，干擾手術(shù)進(jìn)展，甚至容易造成出血或穿孔^[11-12]。研究結(jié)果顯示：C組患者閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于A組和B組，提示硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯可預(yù)防TURBT閉孔神經(jīng)反射。本研究結(jié)果與呼霞等^[13]和林建峰等^[14]一致。分析可能的原因是：硬膜外麻醉只能麻醉硬膜外間隙的脊神經(jīng)根及椎旁神經(jīng)，使其支配區(qū)域麻醉，單純的硬膜外麻醉不能阻斷閉孔神經(jīng)沖動(dòng)傳出^[15]；靜脈全身麻醉雖然在大劑量下可麻醉閉孔神經(jīng)反射，但由于老年患者的藥物代謝能力明顯減弱，術(shù)前麻醉藥物使用劑量相對(duì)較小^[16]，加之老年患者個(gè)體差異性大^[17]，預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的效果不佳。在超聲指引下閉孔神經(jīng)阻滯，可進(jìn)行準(zhǔn)確定位，直接阻斷神經(jīng)和大腿內(nèi)收肌群的信號(hào)傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)小劑量麻醉藥完成阻滯，減少個(gè)體差異性及老年化影響，最大程度減少閉孔神經(jīng)反射風(fēng)險(xiǎn)。在本試驗(yàn)中，C組仍有部分患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，可能是C組閉孔神經(jīng)阻滯方案相對(duì)保守，加之患者存在個(gè)體差異，導(dǎo)致部分患者麻醉效果欠佳，仍存在一定程度的閉孔神經(jīng)反射。

手術(shù)本身可引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺通路，誘導(dǎo)炎癥因子釋放，直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究綜合比較三組術(shù)后炎癥因子水平，C組TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子水平及術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于A組和B組，提示硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯可有效降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，該研究結(jié)果與余湘元等^[18]一致。可能的原因是：硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯有效預(yù)防了閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，保證了手術(shù)順利進(jìn)行，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，從而減輕患者的手術(shù)應(yīng)激。

據(jù)文獻(xiàn)^[19-20]報(bào)道，全身麻醉由于麻醉藥物劑量大，易造成免疫細(xì)胞的抑制，可能會(huì)對(duì)老年膀胱癌患者預(yù)后有一定負(fù)面影響。本研究受制于客觀條件，未能監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前后的細(xì)胞免疫情況，后期擬進(jìn)一步追蹤研究。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合超聲下閉孔神經(jīng)阻滯可預(yù)防TURBT閉孔神經(jīng)反射，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。

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（收稿日期：2023-03-20） （本文編輯：何玉勤）

①山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 山東 菏澤 274000

通信作者：張傳利