劉晨陽(yáng),李育軍,常淼,韓悅,張森,皇甫輝

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 山西 太原 030001)

聲帶息肉是發(fā)生在聲帶表層常見(jiàn)的良性增生性病變。聲帶前中1/3的交界處為好發(fā)部位,可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)聲帶[1]。主要是由用聲不當(dāng)、用聲過(guò)度、上呼吸道感染、接觸刺激性致病因子、內(nèi)分泌紊亂、喉咽反流等誘發(fā)的良性增生性病變[2],也是導(dǎo)致聲音嘶啞的主要原因之一。目前,聲帶息肉的治療手段包括藥物治療、嗓音訓(xùn)練治療及手術(shù)治療等[3-4]。研究表明,顯微外科手術(shù)可以在徹底切除病變的基礎(chǔ)上最大限度地使聲帶的正常解剖結(jié)構(gòu)保留,現(xiàn)已成為聲帶息肉首選治療方法[5-7]。

為提高聲帶息肉患者術(shù)后的嗓音功能,通常建議患者術(shù)后聲休,以促進(jìn)聲帶黏膜的愈合。雖然這種治療方式很常見(jiàn),但在臨床上很少有學(xué)者研究術(shù)后聲休的效果,因此臨床證據(jù)的缺乏導(dǎo)致聲帶顯微術(shù)后聲休的持續(xù)時(shí)間無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案[8]。本文通過(guò)設(shè)計(jì)臨床對(duì)照試驗(yàn),觀察單側(cè)聲帶小息肉患者術(shù)后不同聲休時(shí)間對(duì)嗓音功能的影響,為術(shù)后聲休及進(jìn)行合理的嗓音功能訓(xùn)練提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,選取2021年7月—2022年3月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院部中單側(cè)聲帶息肉的患者共120例為研究對(duì)象。根據(jù)納入與脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)按照隨機(jī)抽樣法將120例單側(cè)聲帶小息肉患者分為3組,每組各40例。A組男26例,女14例;年齡(52.67±13.21)歲,病程(4.22±1.25)個(gè)月。B組男28例,女12例;年齡(52.29±12.24)歲,病程(4.23±1.11)個(gè)月。C組男27例,女13例;年齡(53.88±11.67)歲,病程(4.03±1.40)個(gè)月。3組性別、年齡、病程、是否合并咽喉反流、吸煙史、嗓音濫用史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。經(jīng)脫落標(biāo)準(zhǔn)篩選后A組37例,B組35例,C組33例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前喉鏡下可見(jiàn)病變?yōu)閱蝹?cè)聲帶息肉,且術(shù)后病理證實(shí)為聲帶息肉(為消除息肉大小對(duì)患者術(shù)后發(fā)聲功能的影響,定義息肉直徑占同側(cè)聲帶膜部1/3以下者為小息肉,1/3以上者為大息肉);②年齡大于18周歲且小于65周歲;③均于全麻下行支撐喉鏡下聲帶顯微手術(shù);④患者已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前電子顯微喉鏡檢查為其他類型的聲帶疾病;②術(shù)后病理為其他類型的疾病;③合并其他影響測(cè)試結(jié)果的疾病;④認(rèn)知障礙或因其他原因無(wú)法配合訓(xùn)練者;⑤年齡小于18周歲或大于65周歲。脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn):①未遵醫(yī)囑完成聲休或嗓音訓(xùn)練(遺漏訓(xùn)練2次以上)者予以剔除;②術(shù)后未遵醫(yī)囑復(fù)查者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 3組患者術(shù)前均予以嗓音衛(wèi)生宣教,指導(dǎo)患者發(fā)聲方法的訓(xùn)練,并完善相關(guān)嗓音聲學(xué)分析,包括基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time,MPT)、嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)、粗糙聲,氣息聲,嘶啞聲(roughness,breathiness,hoarseness,RBH)、嗓音障礙指數(shù)量表(voice handicap index,VHI)等。3組患者在常規(guī)治療(健康教育、手術(shù)治療、藥物治療)的基礎(chǔ)上分別術(shù)后絕對(duì)聲休3 d、7 d、2周,聲休結(jié)束后予以8周的嗓音訓(xùn)練,主要包括緩解肌肉緊張、改善聲帶運(yùn)動(dòng)和發(fā)音方法,每周1次,每次45min。同時(shí)為保證患者術(shù)后聲休和嗓音訓(xùn)練的依從性,研究者利用微信建立交流群,每天督促患者遵守絕對(duì)聲休,并記錄患者依從性,嗓音訓(xùn)練期間,每周進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 3組患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月均行計(jì)算機(jī)嗓音功能檢測(cè)。主要包括客觀Jitter、Shimmer、MPT、DSI,測(cè)試設(shè)備為德國(guó)柏林XION公司的計(jì)算機(jī)嗓音分析系統(tǒng),軟件為DIVASv.2.8.3-buil,地點(diǎn)為我科嗓音功能室中的錄音室,其中Jitter、Shimmer的數(shù)值與嗓音功能呈負(fù)相關(guān),MPT、DSI數(shù)值與嗓音功能呈正相關(guān);RBH以德語(yǔ)版RBH嗓音障礙聽(tīng)感知評(píng)估系統(tǒng)為參考對(duì)嗓音障礙患者進(jìn)行研究,每個(gè)指標(biāo)均又采用4級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為正常;1級(jí)為輕度異常;2級(jí)為中度異常;3級(jí)為重度異常;VHI-30自我評(píng)估,包括生理、功能和情感3部分,評(píng)估嗓音障礙的嚴(yán)重程度,總分0～120分,得分越高嗓音障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)后3、6個(gè)月顯示,各分組嗓音訓(xùn)練后Jitter、Shimmer、VHI、RBH均明顯下降,MPT、DSI明顯上升,與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組和C組的RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組和C組的Shimmer、RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后嗓音功能的比較

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,嗓音分析軟件引進(jìn)我國(guó),利用嗓音分析軟件和主觀評(píng)估系統(tǒng)對(duì)嗓音進(jìn)行分析,可以獲得Jitter、Shimmer、RBH、DSI、MPT、VHI等參數(shù)。研究[9]提示聲帶病變的嗓音與正常嗓音之間存在區(qū)別,嗓音分析軟件可以檢測(cè)出一些人耳難以辨別的病理性嗓音。當(dāng)聲帶出現(xiàn)病理改變時(shí),聲帶的閉合程度、穩(wěn)定性、節(jié)律性會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變,故客觀聲學(xué)指標(biāo)Jitter、Shimmer、DSI、MPT值均會(huì)改變。如表1所示,本研究中3組患者治療前各嗓音參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明各組患者治療前嗓音障礙程度相近。術(shù)后3、6個(gè)月,各分組嗓音訓(xùn)練后Jitter、Shimmer、VHI、RBH值均顯著下降,MPT、DSI均顯著上升,與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,予以患者術(shù)后聲休結(jié)合嗓音訓(xùn)練是有效的治療方法。Jitter值反映相鄰周期間聲波基頻值的變化,Shimmer值反映相鄰周期間聲波振幅的變化,主要受聲帶邊緣接觸情況的影響,聲帶息肉患者因?yàn)榘l(fā)聲時(shí)聲門閉合、聲帶振動(dòng),聲帶邊緣接觸均被息肉影響而異常,使得Jitter、Shimmer值增高。治療后Jitter、Shimmer值均顯著下降,表明術(shù)后聲休結(jié)合嗓音訓(xùn)練可以改善聲帶接觸及聲門閉合不良的情況,從而增加患者聲帶振動(dòng)的穩(wěn)定性;MPT值是指患者深吸氣后發(fā)出元音/a/直至不能發(fā)聲的最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間,該指標(biāo)受呼吸方式、喉、肺活量、氣道阻力以及年齡的影響,是患者言語(yǔ)呼吸能力的客觀表現(xiàn),DSI值用于評(píng)估嗓音障礙患者的嚴(yán)重程度,3組患者術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查時(shí)MPT、DSI值均顯著增加,表明3組治療方式均能改善患者的言語(yǔ)呼吸能力和嗓音障礙程度,RBH中R主要由于聲帶的不規(guī)則振動(dòng)產(chǎn)生,B是聲門閉合不全引起氣流湍流導(dǎo)致的摩擦音,H是各種因素綜合影響的結(jié)果。因此聲帶息肉患者由于聲門閉合不全、聲帶震動(dòng)不規(guī)則,RBH升高,本研究發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查時(shí)RBH值均顯著下降,這表明單側(cè)聲帶小息肉患者經(jīng)過(guò)治療后,可以顯著降低聲帶運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào);VHI是從多方面來(lái)評(píng)估嗓音障礙對(duì)患者生活質(zhì)量、自信心、交流能力與社會(huì)適應(yīng)能力影響的自我評(píng)估量表,此研究顯示3組患者治療后VHI評(píng)分均顯著降低,表明經(jīng)常規(guī)治療后無(wú)論術(shù)后聲休多久結(jié)合嗓音訓(xùn)練,均可有效改善患者的生活質(zhì)量。

組間比較時(shí),術(shù)后3個(gè)月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組和C組的RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A組和C組的Shimmer、RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這提示術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月,A組患者聲帶的協(xié)調(diào)性、嗓音障礙指數(shù)和生活質(zhì)量恢復(fù)顯著,B組患者嗓音障礙程度和生活質(zhì)量較A組患者嚴(yán)重,但較C組患者緩解,在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月,聲帶上皮的再生已經(jīng)完成并逐漸穩(wěn)定,經(jīng)過(guò)治療和發(fā)聲方式的改善,患者相鄰周期間聲波基頻值和聲波振幅穩(wěn)定性的改善在術(shù)后3 d組更為顯著。

研究[10]顯示早期嗓音訓(xùn)練可維持患者長(zhǎng)期的嗓音質(zhì)量穩(wěn)定,聲帶具有更好的振動(dòng)特性。此外,早期嗓音的改善可以減少患者嗓音訓(xùn)練時(shí)的緊迫感。術(shù)后3 d對(duì)聲帶顯微術(shù)后患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熜月曇舸碳?可以降低患者發(fā)音困難的風(fēng)險(xiǎn),原因主要與早期聲帶刺激可以改善聲帶的傷口愈合有關(guān)[11]。Kaneko等[10]將聲帶顯微術(shù)后患者聲休3 d或7 d結(jié)合6周嗓音訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)比,術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn),3 d組的Jitter、Shimmer和VHI值均明顯優(yōu)于7 d組;術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月,3 d組患者的主觀嗓音評(píng)價(jià)值明顯優(yōu)于7 d組,其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。郭文俊等[12]對(duì)比了102例患者術(shù)后聲休1周或聲休2周結(jié)合嗓音訓(xùn)練3個(gè)月后的嗓音聲學(xué)指標(biāo),結(jié)果顯示:術(shù)后2周組的嗓音功能顯著優(yōu)于術(shù)后1周組、VHI評(píng)分顯著低于術(shù)后1周組,與本研究結(jié)果不一致?？赡茉蚴?①本研究本采用單側(cè)聲帶小息肉作為研究對(duì)象,病變范圍小;②與郭文俊等[12]的研究不同,本研究叮囑患者嗓音訓(xùn)練前嚴(yán)格遵守聲休時(shí)間。

聲休結(jié)合嗓音訓(xùn)練的療效與患者的依從性密切相關(guān),而此治療作為一種行為模式,患者的依從性并不理想,這非常不利于患者嗓音功能和生活質(zhì)量的改善。因此,提高患者聲休結(jié)合嗓音訓(xùn)練的依從性是十分必要的。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后聲休3 d結(jié)合嗓音訓(xùn)練患者的依從性更高,這與聲休時(shí)間更短有關(guān)。Rousseau等[13]前瞻性調(diào)查了59例因疾病而接受聲休的患者以研究術(shù)后聲休對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,得出聲休對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響,休息時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)加劇這種影響。因此,較短的聲休時(shí)間更能提高患者遵守治療的積極性,從而影響患者主觀情感、自信心、交流能力與社會(huì)適應(yīng)能力,最終有助于患者嗓音功能的恢復(fù)。

目前的研究?jī)H局限于術(shù)后6個(gè)月之內(nèi)的療效對(duì)比,盡管隨訪較為困難,但更遠(yuǎn)期的療效仍需被進(jìn)一步探索,此外,本研究?jī)H對(duì)單側(cè)聲帶小息肉的患者進(jìn)行研究,息肉的大小和位置的影響也不容忽視,需要更多的學(xué)者去深入探索,以建立一個(gè)可在術(shù)后實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化方案。