嚴(yán)雅 胡曉娟 嚴(yán)定

（1.上海市閔行區(qū)吳涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200241；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200434）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為為社區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)的“六位一體”綜合服務(wù)機(jī)構(gòu)，其醫(yī)院感染的管理關(guān)系著基層患者的診療安全[1]。住院醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的重要方面。老年患者作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要群體[2]，具有基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，加大了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，不但增加疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。本文旨在了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和流行病學(xué)特征，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確、積極地防控院內(nèi)感染提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018 年2 月到2019 年2 月對(duì)上海市閔行區(qū)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科和舒緩療護(hù)病房收治的436 例患者進(jìn)行回顧性研究。年齡37～99 歲，平均年齡（79.52±10.64）歲，病程1 d～50 年，平均病程6.59（0.33，10）年。住院天數(shù)1～2 786 d，平均住院天數(shù)208.24（19.25，184） d。其中女性251 例，男性185 例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤的診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（WS323 -2010）[3]。醫(yī)院感染的診斷參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 調(diào)查項(xiàng)目

采集的信息包括患者性別、年齡、入院的第一診斷、合并癥、病程、住院天數(shù)、醫(yī)院感染情況（部位、有無(wú)多重感染）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（外周血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、超敏C 反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、B 型鈉尿肽、血鉀）、抗菌治療藥物應(yīng)用（應(yīng)用種類(lèi)、是否多藥聯(lián)用，用藥天數(shù)，劑型），是否使用激素、是否免疫抑制制劑、是否使用精神類(lèi)藥物、是否進(jìn)行康復(fù)理療項(xiàng)目、是否有侵襲性操作（留置導(dǎo)尿管，留置胃管、留置PICC 管），疾病轉(zhuǎn)歸等，將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院病例信息進(jìn)行電腦錄入，形成初步數(shù)據(jù)庫(kù)后進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和整理。數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示。計(jì)數(shù)資料采百分率或構(gòu)成比（%）進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況

436 例患者中發(fā)生醫(yī)院感染155 例，感染率35.55%，其中男性59 例，女性96 例，男性和女性的醫(yī)院感染率分別為31.89%和38.25%。男性和女性醫(yī)院感染好發(fā)部位相同，以下呼吸道感染，尿路感染，上呼吸道感染最為常見(jiàn)，占比分別為38.46%、22.93%、22.22%和47.82%、23.19%、17.39%。感染者中有29 例存在多部位感染，27 例出現(xiàn)2 種感染，2 例存在3 種感染，重疊感染占總感染例數(shù)的18.7%。有過(guò)留置胃管、留置導(dǎo)尿、留置PICC 管等侵襲性操作的患者醫(yī)院感染率達(dá)44.11%。

2.2 性別、年齡、病程、住院天數(shù)與醫(yī)院感染的關(guān)系

感染組與非感染組在性別和病程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），65 歲以上年齡組的醫(yī)院感染率高于65歲及以下年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院感染率隨住院天數(shù)的增加而上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 性別、年齡、病程、住院天數(shù)與醫(yī)院感染的關(guān)系

2.3 罹患疾病與醫(yī)院感染的關(guān)系

感染組與非感染組在患高血壓、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺病等的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但感染組患糖尿病者占比高于非感染組，非感染組患腫瘤者占比高于感染組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 罹患疾病與醫(yī)院感染的關(guān)系

2.4 合并癥個(gè)數(shù)與醫(yī)院感染的關(guān)系

無(wú)合并癥患者的醫(yī)院感染率為45.76%（27/59），有1 個(gè)合并癥患者的醫(yī)院感染率為34.74%（99/285），有2個(gè)及以上合并癥患者的醫(yī)院感染率為31.52%（29/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=380.773，P=0.003）。

2.5 精神類(lèi)藥物、導(dǎo)管、康復(fù)治療與醫(yī)院感染的關(guān)系

感染組與非感染組在服用精神類(lèi)藥物，行康復(fù)治療上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在留置導(dǎo)管上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）見(jiàn)表3。

表3 精神類(lèi)藥物、留置導(dǎo)管、康復(fù)治療與醫(yī)院感染的關(guān)系

2.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與醫(yī)院感染的關(guān)系

血清白蛋白、空腹血糖和三酰甘油水平在感染組與非感染組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，上海閔行區(qū)6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科和舒緩療護(hù)病房的醫(yī)院感染發(fā)生率為35.55%，發(fā)生過(guò)侵襲性操作的患者醫(yī)院感染率高達(dá)44.11%，明顯高于國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)的醫(yī)院感染平均水平[5]，還出現(xiàn)多重感染。究其原因多與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者高齡、長(zhǎng)期臥床、住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體抵抗力差、侵襲性操作等因素相關(guān)[6]。醫(yī)院感染部位主要為呼吸系統(tǒng)，其次為泌尿系統(tǒng)，與李靜等[7]研究結(jié)果一致，主要考慮為住院患者大多為高齡老人，心肺功能不全，可致肺部血流緩慢；加上長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物粘稠，咳嗽反射能力減弱，咳痰困難，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加。老年患者腎功能下降，水量攝入減少，尿量減少無(wú)法及時(shí)沖洗、清除黏附于尿道或膀胱的病原微生物。此外，部分患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，影響膀胱對(duì)外界細(xì)菌的正常防御，為細(xì)菌逆行進(jìn)入泌尿系統(tǒng)創(chuàng)造條件。

本研究顯示患者的年齡、住院天數(shù)、侵襲性操作、罹患糖尿病、以及白蛋白、空腹血糖、三酰甘油水平是患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素。糖尿病患者胰島素缺乏，引起體內(nèi)蛋白質(zhì)合成速率降低，抗體合成減少，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力減退，易引發(fā)感染[8]。此外糖尿病患者血糖偏高為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了良好環(huán)境，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)血糖水平檢測(cè)及血糖控制來(lái)幫助患者調(diào)整自身代謝，逐漸提高其抵抗力，可以有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生。隨著年齡的增加，患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的功能逐漸衰退，可增加致病菌侵害的風(fēng)險(xiǎn)而誘發(fā)醫(yī)院感染[10]。住院時(shí)間的延長(zhǎng)增加了患者與病原菌接觸的機(jī)會(huì)。白蛋白水平＜30 g/L容易導(dǎo)致低蛋白血癥，使機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，可進(jìn)一步減少淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞功能異常而誘發(fā)免疫功能紊亂，易受到病原菌的侵襲而發(fā)生感染[11]。侵襲性操作存在不同程度機(jī)械損傷，導(dǎo)致黏膜屏障受損，造成正常菌群移位，細(xì)菌侵入機(jī)體。此外操作過(guò)程中可能出現(xiàn)消毒不徹底、操作不當(dāng)?shù)瓤擅黠@增加病原菌進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

腫瘤及合并癥多的患者由于機(jī)體免疫水平低下、多臟器功能受損、侵襲性的操作以及放化療的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等原因，導(dǎo)致患者預(yù)后差，生存期短，住院天數(shù)不長(zhǎng)，從而發(fā)生醫(yī)院感染的幾率下降[12]。

王磊[13]發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺旋桿菌感染與三酰甘油水平具有相關(guān)性，炎癥因子可減少脂蛋白酶的降解，促進(jìn)組織中脂質(zhì)分解，提高了血液中三酰甘油水平。而本次研究結(jié)果顯示三酰甘油水平與醫(yī)院感染呈負(fù)相關(guān)，可能與本次研究樣本量較小有關(guān)。目前兩者關(guān)系的研究還較少，結(jié)論還有待進(jìn)一步研究。

因此，密切監(jiān)測(cè)并控制住院患者的血糖、白蛋白、三酰甘油水平，侵襲性操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，以防止或減少醫(yī)院感染的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后。