梅連連 胡雅佩 黃也

（江西省九江市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)院兒童康復中心，九江 332000）

孤獨癥屬于一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，患兒多以交流障礙、社交障礙及興趣范圍狹窄等表現(xiàn)為主[1]。孤獨癥是一種復雜的多因素疾病，若未進行及時治療，多數(shù)患兒一生都需要被監(jiān)督與照顧。目前針對孤獨癥患兒有循證醫(yī)學證據(jù)的主要干預模式有人際關(guān)系發(fā)展干預、以應(yīng)用行為分析為基礎(chǔ)的干預模式以及早期介入丹佛康復訓練（early start Denver model，ESDM）。與其他干預模式不同，ESDM 以兒童為中心，以游戲作為干預的框架，父母和家庭均可參與干預[2-3]。但ESDM 的實施場所往往相對局限，可能會出現(xiàn)家長對兒童自理能力的過度輔助。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）作為一種非侵入性電生理技術(shù)可通過對頭皮施加磁場脈沖，采用金屬線圈產(chǎn)生變化的磁場，透過頭皮傳播到腦組織，可抑制或興奮大腦神經(jīng)元[4]。倪娜等[5]的研究指出，低頻TMS 治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙有利于改善患兒的孤獨癥癥狀、感覺統(tǒng)合失調(diào)及睡眠障礙。故采用TMS 與ESDM 聯(lián)合治療方案治療孤獨癥，可為孤獨癥患兒干預治療提供新思路。本研究旨在分析TMS與ESDM 聯(lián)合治療在孤獨癥患兒中應(yīng)用的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018 年10 月-2021 年9 月在九江市第一人民醫(yī)院接受治療的86 例孤獨癥患兒，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各43 例。觀察組中有男性22 例，女性21 例；年齡2～5 歲，平均年齡（4.10±0.34）歲；孤獨癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）評分59～107 分，平均ABC 評分（83.12±11.92）分。對照組中有男性25例，女性18 例；年齡2～5 歲，平均年齡（4.07±0.32）歲；ABC 評分60～105 分，平均ABC 評分（82.64±11.09）分。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）患兒監(jiān)護人簽署知情同意書；（2）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》判定的孤獨癥[6]；（3）患兒年齡2～5 歲；（4）監(jiān)護人可積極配合。排除標準：（1）合并其他神經(jīng)精神器質(zhì)性疾?。唬?）頭部內(nèi)植入有金屬和電子儀器；（3）合并惡性腫瘤；（4）存在顱腦損傷史。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：20180913-2 號）。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)康復干預，包括作業(yè)治療及認知訓練、感覺統(tǒng)合訓練、言語訓練，60 min/次，6 d/周，持續(xù)6 個月。TMS 治療采用經(jīng)顱磁腦生理治療儀（HXY-B2，河南翔宇醫(yī)療設(shè)備服務(wù)有限公司））。對照組患者的TMS 治療是依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)檢查結(jié)果，向儀器輸入過高表達的神經(jīng)遞質(zhì)名稱，對磁刺激強度（300～450 GS）進行調(diào)整，5～15 min/次，30 min/d；先1 次/d 持續(xù)治療10 d；隨后2 次/周連續(xù)治療2 周；再1 次/周連續(xù)治療3 周，是持續(xù)治療或停止治療依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)復查結(jié)果決定。觀察組采用TMS 聯(lián)合ESDM 治療，TMS 治療方法同對照組；ESDM 干預內(nèi)容包括：模仿項目、理解語言/聽指令項目、表達語言項目、認知概念、社會交往項目、生活自理項目、休閑游戲項目。制定個體化干預計劃，采用回合式教學，首先發(fā)出指令，患兒給予反應(yīng)或回答，對患兒的反應(yīng)進行強化，隨后開始新的指令或要求，循環(huán)強化練習，2 h/d，6 d/周，持續(xù)6 個月。

1.3 評價指標

治療前和治療6 個月后（1）進行孤獨癥治療評估量表（autism treatment evaluation checklist，ATEC）評估，內(nèi)容包括健康/生理/行為、感知/認知能力、社交能力、表達/語言溝通四個部分，總分范圍0～179 分，評分越高則患兒病情程度越嚴重[7]；（2）進行ABC 量表的評估，包括5 個方面57 個項目，總分158 分，評分越高則患兒的狀況越嚴重[8]；（3）進行發(fā)育商（developmental quotient，DQ）測定，采用0～6 歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表評估，其中DQ 評分≥85 分為智力正常；DQ 評分＜85 分且≥70 分為偏低；DQ 評分＜70 分為低下[9]；（4）進行兒童孤獨癥評定量表（children autism rating scale，CARS）評估，包括15 個項目，采用1～4 級評分法計分，評分越高則患兒癥狀越嚴重[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料用±s表示，比較用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ATEC 評分和ABC 評分比較

治療6 個月后兩組的ATEC 評分和ABC 評分均低于治療前，但觀察組的ATEC 評分和ABC 評分均低于照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 兩組治療前后ATEC評分和ABC評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后ATEC評分和ABC評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別ATEC 評分ABC 評分治療前 治療6 個月后治療前 治療6 個月后對照組 103.65±19.68 90.17±16.33a82.64±11.09 68.14±9.20a觀察組 104.38±20.02 82.01±14.72a83.12±11.92 62.47±8.79a t 值0.1712.4340.1932.922 P 值＞0.050.017＞0.050.005

2.2 兩組治療前后DQ 評分及CARS 評分比較

治療6 個月后兩組的DQ 評分均高于治療前，但觀察組的DQ 評分高于對照組高；差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。治療6 個月后兩組的CARS 評分均低于治療前，但觀察組的CARS 評分低于對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后DQ評分及CARS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后DQ評分及CARS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別DQ 評分CARS 評分治療前 治療6 個月后治療前 治療6 個月后對照組65.85±10.3471.08±11.69a35.11±8.2429.71±6.99a觀察組64.14±10.2178.39±12.43a34.68±8.3725.84±6.82a t 值0.7722.8090.2402.599 P 值＞0.050.006＞0.050.011

3 討論

目前臨床上缺乏可用于改善孤獨癥患兒核心癥狀的特效藥物或治療手段，往往依靠一些康復訓練來改善孤獨癥患兒的異常行為，提高孤獨癥患兒的生活質(zhì)量。有研究指出，孤獨癥患兒大腦皮層在可塑和興奮性方面與正常兒童不同，會導致信息處理異常，故對局部皮層可塑性及興奮性進行調(diào)節(jié)是治療孤獨癥的重要方向[11]。

TMS 屬于一種無創(chuàng)、安全性較高的治療手段，可穿過顱骨直接作用于腦組織，可通過調(diào)整磁刺激強度、頻率及部位，對特定腦區(qū)產(chǎn)生抑制或興奮作用，進而調(diào)節(jié)腦活動，TMS 已成為康復治療研究的熱點[12-13]。孤獨癥的發(fā)生原因尚未完全明晰，但孤獨癥的發(fā)生是由環(huán)境及遺傳因素相互作用所致。目前尚未有研究證實哪一種孤獨癥的治療方法更具優(yōu)勢，且采用單獨某一種方法無法起到全面治療的作用，故臨床上多主張采用聯(lián)合康復治療方案。ESDM 是在2008 年提出，主要適用于1～3 歲孤獨癥患兒，并可延伸使用至4～5 歲[14]。孤獨癥患兒存在相互性社交模仿能力缺陷，缺乏對人類表情、情緒情感的識別，會對患兒的語言理解、模仿及認知發(fā)育造成影響。本次研究結(jié)果顯示，治療6 個月后，觀察組的ATEC 評分、ABC 評分CARS 評分均低于對照組，DQ 評分高于對照組。季倩倩等[15]研究中指出，TMS 聯(lián)合ESDM 治療有利于提高孤獨癥患兒韋氏兒童智力量表總評分、降低CARS 評分，與本次研究結(jié)果較為相似。提示TMS 聯(lián)合ESDM 治療孤獨癥有利于改善患兒的臨床癥狀，促進患兒心理發(fā)育，提高患兒的運動、語言及認知能力。在臨床實施ESDM 中，康復科醫(yī)生能夠依據(jù)患兒行為、言語及認知等病情評估結(jié)果制定個體化干預計劃。ESDM 注重以患兒興趣點為引導，設(shè)計相應(yīng)主題活動，在游戲活動中融入教學目標，可吸引患兒的注意力，并引導患兒主動模仿并學習，逐步培養(yǎng)患兒語言、認知、模仿及運動能力[16]。ESDM以患兒為主導，通過引導進行模仿訓練，可提高患兒的適應(yīng)性行為及認知功能。TMS 聯(lián)合ESDM治療孤獨癥可從不同方面發(fā)揮作用，TMS 可采用神經(jīng)經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)遞質(zhì)，而采用ESDM 以科學系統(tǒng)的方式促進患兒身心發(fā)展，改善患兒病情[17]。

綜上所述，TMS 聯(lián)合ESDM 治療孤獨癥有利于糾正患兒的異常行為，促進患兒心理及神經(jīng)發(fā)育，改善患兒認知、溝通及社交能力。