劉 磊,靳泉鵬,馬千紅,王燮辰,付文君

下肢血管病變是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥,其病變范圍廣、血管閉塞等病理體征極易導致患者出現(xiàn)間歇性跛行、皮膚潰瘍、壞疽等癥狀[1]。腔內(nèi)介入治療已在該病治療中取得較大的應用優(yōu)勢,其具備微創(chuàng)、高效等特點,適應證廣,短期效果理想[2]。但術(shù)后下肢動脈再狹窄是影響患者遠期效果及預后質(zhì)量的主要原因,為了促進動脈管腔再通,減少管腔再狹窄的發(fā)生,需要在術(shù)后聯(lián)合藥物治療。西洛他唑是一種抗血小板聚集類藥物,可舒張血管,預防術(shù)后血小板聚集引起的血栓形成,從而降低術(shù)后管腔再狹窄率[3]。基于此,本研究分析了腔內(nèi)介入治療聯(lián)合西洛他唑治療2型糖尿病下肢血管病變的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院在2018年1月至2023年1月期間收治的68例2型糖尿病下肢血管病變患者,其中失訪8例,故對60例未失訪患者進行研究,將60例患者按隨機對照1∶1原則分為2組,即對照組30例、觀察組30例。其中對照組男性18例,女性12例;年齡50～78歲,平均年齡(63.89±3.28)歲;下肢缺血按Fontaine分級,Ⅱ級10例、Ⅲ級14例、Ⅳ級6例;2型糖尿病的發(fā)生時間為4～15年,平均發(fā)生時間為(8.93±1.52)年;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～27 kg/m2,平均BMI為(23.95±1.05)kg/m2;糖化血紅蛋白為5.0%～11.0%,平均值為(8.98±0.82)%。觀察組男性20例,女性10例;年齡50～78歲,平均年齡(64.12±3.36)歲;2型糖尿病的發(fā)生時間為4～15年,平均發(fā)生時間為(9.05±1.58)年;下肢缺血按Fontaine分級,Ⅱ級8例,Ⅲ級14例,Ⅳ級8例;BMI為18～28 kg/m2,平均BMI為(24.05±1.08)kg/m2;糖化血紅蛋白為5.0%～11.0%,平均值為(9.02±0.85)%。2組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.1 納入條件:病例在入院后經(jīng)血糖檢測符合疾病判定標準[4];經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲等綜合檢查,與下肢血管病變相符合[5]者;初次進行下肢手術(shù)者;對研究具體事宜知情,并簽署了患者知情同意書者。

1.1.2 排除條件:非糖尿病所導致的下肢壞疽、潰瘍等患者;血栓閉塞性脈管炎患者;有出血性疾病、抗凝禁忌證、免疫系統(tǒng)疾病者;伴心肌梗死、腦梗、肝腎不全等臟器疾病者;惡性腫瘤、免疫缺陷者。

1.2 方法:2組患者在入院后均低鹽、低脂飲食,遵醫(yī)囑使用降糖、降脂類藥物。對照組實施腔內(nèi)介入術(shù),即實施局部麻醉,選健側(cè)肢體股動脈采用Seldinger′s法逆行穿刺。穿刺成功后,置入動脈鞘(4～6 F),先對患肢予以血管造影,觀察動脈病變程度,全身肝素化,置入導絲、導管,進入動脈病變處并通過,依據(jù)其狹窄度選擇不同型號及不同直徑的球囊對狹窄部位予以擴張。若擴張后,患者動脈血管仍狹窄且殘留度超過30%,或存在內(nèi)膜夾層形成的情況,可實施支架植入。術(shù)后穿刺點按壓15 min,加壓繃帶包扎。患者術(shù)后持續(xù)觀察體征變化,靜脈補液,連續(xù)復查生化指標、血尿常規(guī)、凝血功能、腎功能等,給予抗凝、雙聯(lián)抗血小板等藥物。觀察組在術(shù)后服用西洛他唑(成都利爾藥業(yè),國藥準字H20056723),1次劑量為100 mg,1 d 服用2次,連續(xù)服用8周。2組患者術(shù)后每4周到院復查1次,觀察其恢復情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病相關(guān)癥狀評分:0分為行走500 m以上且無疼痛感;1分為行走400～499 m出現(xiàn)疼痛感;2分為行走300～399 m出現(xiàn)疼痛感;3分為行走100～299 m出現(xiàn)疼痛感;4分為無法行走,或行走距離不超過100 m出現(xiàn)疼痛;肢體疼痛按數(shù)字等級法(NRS)[6]評價,分值為0～10分,疼痛與評分等級呈正相關(guān)。

1.3.2 踝肱指數(shù)(ABI)測定:在術(shù)前、術(shù)后8周行ABI檢測,ABI檢測采用德國Handydop-pro超聲多普勒系統(tǒng),患者仰臥位,測定雙側(cè)前臂血壓。取高值作為肱動脈血壓,取雙側(cè)脛后動脈和足背動脈的收縮壓作為踝動脈血壓,用其除以肱動脈血壓,得到ABI。

1.3.3 超聲測量指標:在術(shù)前、術(shù)后8周采用超聲檢測,測量患者下肢動脈的血流峰速、足背動脈搏動指數(shù)(DPAPI)。

1.3.4 經(jīng)皮氧分壓:在上述相同時間點采用經(jīng)皮氧分壓檢測儀,將電極置于第一跖趾間的皮膚處,測量患者的經(jīng)皮氧分壓。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疾病相關(guān)癥狀評分比較:術(shù)前患者疾病相關(guān)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后8周患者相關(guān)疾病癥狀評分明顯降低,且觀察組間歇性跛行、肢體疼痛評分低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者疾病相關(guān)癥狀評分比較(分,

2.2 2組患者超聲測量指標比較:術(shù)前患者相關(guān)測量指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后8周患者相關(guān)指標均改善,且觀察組ABI、DPAPI及血流峰值均高于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 2組患者經(jīng)皮氧分壓測量結(jié)果比較:本研究術(shù)前患者測量結(jié)果比較無差異(P>0.05),術(shù)后8周患者經(jīng)皮氧分壓增加,且觀察組經(jīng)皮氧分壓增加明顯(P<0.05),見表3。

表3 2組患者經(jīng)皮氧分壓測量結(jié)果比較

2.4 2組患者隨訪結(jié)果:對2組患者進行為期6個月的隨訪,無截肢病例,觀察組未出現(xiàn)下肢動脈再狹窄,對照組下肢動脈再狹窄率6.67%,見表4。

表4 2組患者隨訪結(jié)果

3 討論

2型糖尿病下肢血管病變患者常伴有下肢疼痛、肢體麻木、皮溫降低等癥狀,疾病呈進行性發(fā)展,易誘發(fā)肢體皮膚潰瘍、壞疽等病癥,導致患者截肢[7]。當患者合并糖尿病后,出現(xiàn)下肢血管病變的風險概率會增加2倍以上,患病率在10%～40%[8]。因此,阻斷疾病進展、改善患者預后成為臨床研究的重點。目前腔內(nèi)介入術(shù)成為治療該病的重要方法,適用于高齡、身體狀況差或肢體血管流出道條件不理想、無可移植的自體血管患者,其治療安全性已得到研究肯定[9]。但在血管腔內(nèi)介入術(shù)后,球囊擴張或支架植入會引起血管損傷,術(shù)后再狹窄率高,故而在術(shù)后多提倡和聯(lián)合用藥方案,以提高治療效果。

本研究對血管腔內(nèi)介入術(shù)后患者采用西洛他唑治療,結(jié)果顯示觀察組術(shù)后8周間歇性跛行評分為(0.72±0.18)分、肢體疼痛評分為(1.82±0.46)分,低于對照組(P<0.05)?？梢娐?lián)合西洛他唑能改善患者術(shù)后肢體病變程度。盧慶威等[10]研究指出未服用西洛他唑是腔內(nèi)介入術(shù)治療后支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素,故肯定了西洛他唑的應用可行性。分析原因是西洛他唑在血管腔內(nèi)介入術(shù)中可擴張肢體動脈狹窄部位,降低粥樣硬化斑塊的破裂風險,從而能舒張血管,改善血管病變,促進動脈血管血液循環(huán),減輕患者肢體活動及疼痛程度[11]。

在肢體微循環(huán)及血管狀態(tài)方面,觀察組術(shù)后8周踝肱指數(shù)為(1.30±0.18),高于對照組的(1.08±0.15),其經(jīng)皮氧分壓為(30.86±4.31)kPa,高于對照組的(25.85±4.29)kPa,聯(lián)合西洛他唑治療后觀察組下肢動脈的血流峰速、DPAPI高于對照組(P<0.05)?？梢娢髀逅蚰艽龠M下肢微循環(huán)改善。分析原因可能是球囊擴張或支架植入所產(chǎn)生的機械性物理損傷會使血管壁內(nèi)膜組織受損,導致血小板聚集,纖維蛋白附著,進而導致內(nèi)膜增生,下肢動脈再次狹窄[12]。聯(lián)合西洛他唑,通過對Ⅲ型磷酸二酯酶活性的選擇性抑制,可抑制血小板聚集,促進下肢血管舒張,進而能預防血栓形成,減輕肢體缺血程度,且長期應用可降低血管再狹窄率,同時西洛他唑能減輕機體高凝狀態(tài),抑制血管內(nèi)平滑肌細胞的增殖,進而起到潛在保護血管的作用,故而可改善患者血管內(nèi)皮功能[13],以此能提高患者康復效果[14]。但觀察組術(shù)后6個月再狹窄率為0,與對照組的再狹窄率(6.67%)比較差異無統(tǒng)計學意義?？赡苁鞘苎芯繕颖玖可?、研究時間短的限制,其結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義,故需要臨床進一步探討。

綜上所述,腔內(nèi)介入治療聯(lián)合西洛他唑治療,能減輕2型糖尿病下肢血管病變患者間歇性跛行及肢體疼痛感,增加踝肱指數(shù),促進血液循環(huán),改善血管內(nèi)皮功能,降低術(shù)后下肢動脈再狹窄率,值得臨床應用。但本研究尚有不足,受樣本量少,研究時間短等因素的限制,使研究結(jié)果存在偏頗,故需要在以后的研究中進一步擴大樣本量、延長隨訪時間,以此明確該研究的臨床價值。