張海燕,霍燦波,黃娣娣,龔麗娟

(浦江縣人民醫(yī)院·浙江 浦江 322200)

剖宮產(chǎn)是臨床較為常見的一種分娩方式,與陰道自然分娩相比,能夠快速結(jié)束分娩,免去產(chǎn)婦遭受產(chǎn)前宮縮陣痛之苦,避免產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂、宮頸管裂傷等突發(fā)情況和陰道松弛、骨盆器官脫垂等后遺癥[1];但剖宮產(chǎn)需要經(jīng)過麻醉和開腹等過程,存在麻醉意外、術(shù)中大出血、臨近臟器損傷等風(fēng)險;此外,剖宮產(chǎn)亦可引發(fā)產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良。為促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊,除鼓勵母乳喂養(yǎng)及進行按摩子宮宮底等常規(guī)處理,西醫(yī)常采用宮縮素和低頻電脈沖等治療,但療效不甚理想,且使用宮縮素等藥物,有可能引發(fā)子宮不良收縮和劇烈腹痛,甚至出現(xiàn)產(chǎn)后大出血危及產(chǎn)婦生命,同時存在不同程度的惡心嘔吐和心率加快等副反應(yīng)[2]。如何減少剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥,加快產(chǎn)后子宮肌纖維縮復(fù),保證產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期盡快恢復(fù)健康,尋求一種經(jīng)濟安全、療效顯著的促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊的治法,是目前亟需解決的難題。近年來,中醫(yī)藥在促進產(chǎn)后子宮復(fù)舊方面,取得了重大進展[3-4]。筆者采用自擬益氣化瘀復(fù)宮方口服聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦42 例,在促進產(chǎn)婦子宮復(fù)舊方面獲得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取于2021年2月—2022年10月浦江縣人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦84 例作為研究對象,隨機(數(shù)字表法)分為2組,每組42 例。對照組初產(chǎn)婦28 例,經(jīng)產(chǎn)婦14 例;年齡21～33 歲,平均年齡(27.17±3.62) 歲;孕周37～42 周,平均孕周(39.55±1.53)周;孕婦體質(zhì)量58～85 kg,平均 (65.19±7.81)kg;新生兒體質(zhì)量 2.65～3.95 kg,平均 (3.31±0.41)kg。觀察組初產(chǎn)婦26 例,經(jīng)產(chǎn)婦16 例;年齡22～34 歲,平均年齡(27.81±3.76)歲;孕周37～42 周,平均孕周(39.71±1.42)周;孕婦體質(zhì)量56～82 kg,平均(64.69±7.97)kg;新生兒體質(zhì)量 2.70～3.98 kg,平均 (3.28±0.37)kg。2 組產(chǎn)婦一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標準 1)產(chǎn)婦年齡21～35歲,擇期剖宮產(chǎn)分娩者;2)單胎、足月妊娠,無妊娠并發(fā)癥;3)均采用子宮下段橫向切口,且產(chǎn)婦術(shù)中出血量<400 mL;4)新生兒Apgar評分[5]8～10 分;5)產(chǎn)婦無認知障礙,依從性良好,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)胎盤早剝、胎兒窘迫等原因行剖宮產(chǎn)者;2)高齡產(chǎn)婦,或存在糖尿病、高血壓等妊娠并發(fā)癥者;3)存在凝血功能障礙等手術(shù)禁忌癥者;4)術(shù)前予抑制宮縮相關(guān)治療,或予縮宮素催產(chǎn)者;5)分娩過程中出現(xiàn)大出血、羊水栓塞等重大病變者;6)新生兒為低體重兒或巨大兒;7)羊水量異常,或存在中重度貧血者;8)既往有子宮腺肌癥、子宮肌瘤等子宮器質(zhì)性病變者。

2 方法

2.1 治療方法 2組產(chǎn)婦通過完善各項術(shù)前檢查,簽署《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》,排除手術(shù)禁忌后擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)(采用子宮下段橫向切口),術(shù)后予常規(guī)鎮(zhèn)痛,按時切口換藥,測量宮底高度,觀察惡露量和肛門排氣,指導(dǎo)飲食和母乳喂養(yǎng)等。術(shù)后當天和第1、2天予縮宮素注射液(南京新百藥業(yè)有限公司,國藥準字H32025280,5 U/瓶)靜滴,20 U/次,1次/天。觀察組加服益氣化瘀復(fù)宮方,方劑組成：黃芪30 g、當歸15 g、川芎9 g、延胡索10 g、川牛膝10 g、桃仁10 g、紅花10 g、白術(shù)15 g、澤蘭15 g、劉寄奴10 g、干姜6 g、小茴香6 g、益母草30 g、阿膠10 g、炙甘草6 g,以上藥物為免煎顆粒,由浙江景岳堂藥業(yè)有限公司提供,早晚溫水沖服,連服7 d。

2.2 觀察指標 1)24 h出血量：統(tǒng)一使用本院專用的產(chǎn)婦包,使用前和剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h對2組產(chǎn)婦巾、單進行稱重,產(chǎn)后24 h重量減去初稱重量即為失血量,然后按血液比重1.05 g 核算為 1 mL。2)比較2組產(chǎn)婦宮縮痛持續(xù)時間和惡露持續(xù)時間。3)宮底高度：產(chǎn)婦排空小便,然后取平臥位,充分按摩子宮,再予軟尺測量恥骨聯(lián)合上緣中點到宮底最高點的距離,分別于剖宮產(chǎn)術(shù)后1 d、3 d和5 d測量宮底高度。4)子宮三徑之和：采用Voluson E8超聲診斷儀測量2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d、42 d子宮長徑、橫徑和前后徑,并計算三徑總和。5)子宮復(fù)舊不全：采用Voluson E8超聲診斷儀檢測2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后7 d后宮腔積液、組織殘留和子宮切口愈合不良的發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量、宮縮痛和惡露持續(xù)時間比較 見表1。

表1 2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量、宮縮痛和惡露持續(xù)時間比較

3.2 2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后1 d、3 d和5 d宮底高度比較 見表2。

表2 2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后1 d、3 d和5 d宮底高度比較

3.3 2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d、42 d子宮三徑之和比較 見表3。

表3 2 組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后7 d、42 d子宮三徑之和比較

3.4 2 組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊不全發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2 組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊不全發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

隨著社會的進步和生活水平的提高,產(chǎn)婦對產(chǎn)后身體恢復(fù)要求也越來越高。如何減少子宮復(fù)舊不全發(fā)生率,使產(chǎn)后子宮快速恢復(fù)至未孕狀態(tài),是目前產(chǎn)科研究的熱點。子宮復(fù)舊是產(chǎn)后恢復(fù)的一項重要內(nèi)容,產(chǎn)后子宮修復(fù)過程較為復(fù)雜,由宮體肌纖維縮復(fù)、子宮內(nèi)膜再生、子宮血管變化、子宮下段和宮頸變化等多個步驟共同參與完成[6]。產(chǎn)后肌細胞體積不斷縮小,子宮平滑肌逐漸收縮,最終達到子宮體積的復(fù)原。胎兒娩出后,靠近子宮肌層的剩余間質(zhì)細胞和腺體組織迅速增殖再生,從而形成新的子宮內(nèi)膜;產(chǎn)后子宮縮復(fù),肌纖維收縮,壓迫肌層內(nèi)血管,導(dǎo)致血管管腔變窄或關(guān)閉,同時伴隨凝血系統(tǒng)啟動,產(chǎn)后出血量慢慢減少直至停止;產(chǎn)后子宮收縮力達宮頸下段,宮頸肌纖維逐漸縮復(fù),最終形成子宮峽部。以上是子宮復(fù)舊的整個生理過程,是產(chǎn)婦子宮恢復(fù)至未孕狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為,產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全的發(fā)生,與剖宮產(chǎn)術(shù)、胎膜殘留、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、胎盤面積過大和產(chǎn)婦多次分娩等多種因素有關(guān),與剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)系最為密切[8]。手術(shù)直接破壞產(chǎn)婦子宮宮體肌纖維和肌壁間血管,造成產(chǎn)后子宮收縮不對稱和切口部位血供不足,增加分娩后宮腔出血和復(fù)舊不全風(fēng)險;為暴露術(shù)野和止血,術(shù)中紗布反復(fù)擦拭宮腔,存在損傷內(nèi)膜基底層可能,進而影響子宮內(nèi)膜修復(fù);若為擇期剖宮產(chǎn),宮縮未啟動,宮口欠張開,影響產(chǎn)后惡露排出;若術(shù)前存在羊水渾濁、胎膜早破等不利因素,加之手術(shù)操作不當或止血不良,導(dǎo)致局部血腫形成或組織壞死感染,引發(fā)炎性介質(zhì)釋放和體內(nèi)酸中毒等一系列病理反應(yīng),增加產(chǎn)后子宮自主復(fù)舊難度;剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負性心理,進而影響下丘腦和垂體功能,導(dǎo)致催乳素分泌減少,乳汁分泌不足則影響母乳喂養(yǎng),新生兒吸吮乳頭可刺激子宮收縮,產(chǎn)婦若無哺乳或哺乳延遲亦會影響子宮復(fù)舊[9]。此外,術(shù)后因切口疼痛,產(chǎn)婦活動量減少,臥床時間延長,以及腸蠕動功能減弱,營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良等,均可影響產(chǎn)后子宮復(fù)舊。

祖國醫(yī)學(xué)認為,產(chǎn)婦素體氣血不足,產(chǎn)時又耗氣傷血,氣血驟虛,氣虛則推動無力,血虛則血脈不充,加之刀刃損傷脈絡(luò),瘀血殘留,易形成氣虛血瘀的病理特點;產(chǎn)后臟腑傷動,胞宮開泄,胞脈空虛,任脈失養(yǎng),腠理不實,若攝生不慎,易外感寒邪,寒邪直犯胞宮,阻于胞脈,血遇寒則凝,氣血凝滯不暢,易形成寒凝血瘀的病理特點[10]。氣虛、血瘀、寒凝是產(chǎn)后常見病機,而“瘀血”作為病理產(chǎn)物,貫穿產(chǎn)褥期始終[11]?；诋a(chǎn)后“多虛多瘀”的特點,筆者自擬益氣化瘀復(fù)宮方,用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦子宮復(fù)舊,療效頗為滿意。方中黃芪、白術(shù)補氣健脾,脾健則統(tǒng)攝有權(quán),氣血生化有源,氣血健旺則胞宮易復(fù);當歸氣溫味甘,補血活血,與黃芪配伍,則氣血雙補,益氣活血;川芎、延胡索和川牛膝活血行氣,祛瘀止痛;瘀血不祛,血難歸經(jīng),新血不生,桃仁、紅花長于活血祛瘀,瘀血祛則新血生;澤蘭祛瘀消癰,利水消腫,《本草綱目》“養(yǎng)營氣,破宿血,主婦人勞瘦,女科要藥也”;劉寄奴為破血之品,長于散瘀止痛,與澤蘭配伍,常用治產(chǎn)后瘀血腹痛;干姜、小茴香散寒止痛,善治寒凝腹痛;益母草入血分,為婦產(chǎn)科要藥,可活血調(diào)經(jīng),解毒消腫,常用治婦人胎產(chǎn)諸病;阿膠補血止血,血虛者尤佳;炙甘草味甘偏溫,補脾益氣,調(diào)和藥性。諸藥配伍,共奏養(yǎng)血活血、祛瘀生新、健脾益氣、散寒止痛之功,起到“祛瘀不傷正、補虛不留瘀”的效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h出血量、術(shù)后3、5 d宮底高度、術(shù)后7 d子宮三徑之和,以及宮腔積液發(fā)生率明顯小于對照組(P<0.05);觀察組治療后宮縮痛持續(xù)時間和惡露持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05);2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后1 d宮底高度、42 d子宮三徑之和,以及組織殘留和子宮切口愈合不良發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)。綜上所述,益氣化瘀復(fù)宮方可減少產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量,縮短惡露和宮縮痛持續(xù)時間,促進產(chǎn)后子宮收縮,加速子宮復(fù)舊進程,臨床效果顯著,值得推廣應(yīng)用。