劉 磊,閆 譯,徐新宇,崔 云,張蔚苓,葉有駿,錢 鑫,王 莉,張 婷

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·浙江 杭州 310053;2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院·浙江 寧波 315010)

腺性膀胱炎(cystitis glandular,CG)是以膀胱黏膜化生性病變?yōu)橹鞯牧夹约膊?。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于CG的病因認(rèn)識尚不明確,一般認(rèn)為炎癥、梗阻、結(jié)石等的刺激使膀胱黏膜上皮化生而致,治療上有對癥治療、手術(shù)治療、化療藥物灌注等,低危型常采用對因治療,高危型推薦膀胱電切術(shù)[1]。目前CG是否為癌前病變尚存在爭議,最新指南也因缺乏理論基礎(chǔ)等原因摒棄了抗腫瘤藥物的灌注使用,是否存在治療過度有待進(jìn)一步研究[2-3]。而中醫(yī)“治未病”、調(diào)體質(zhì)等思想及實踐在預(yù)防腫瘤方面取得了不錯成效[4];同時病證結(jié)合、治法多樣、作用明顯,對CG的臨床癥狀及病理表現(xiàn)有很好的改善作用。筆者將近年來中醫(yī)藥治療CG的文獻(xiàn)做以下綜述。

1 病因病機(jī)

CG以其臨床表現(xiàn)及病理改變歸屬于中醫(yī)“淋證”“積聚”范疇,《諸病源候論·諸淋病候》記載：“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,指出淋證的基本病機(jī)為腎虛兼膀胱濕熱。伴隨中醫(yī)的發(fā)展創(chuàng)新及疾病譜的改變,現(xiàn)代醫(yī)家對CG有了新的認(rèn)識。國醫(yī)大師皮持衡[5]認(rèn)為本病多因中焦失健、肝郁化火或脾腎虧虛,導(dǎo)致濕熱、氣火郁于膀胱或膀胱失固而致,其器質(zhì)性病理改變多因濕熱蘊(yùn)結(jié)日久,血脈瘀阻而致。周安方教授[6]從虛實認(rèn)識本病,實則濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀,膀胱脈絡(luò)受損而致;虛則脾腎虧虛,膀胱氣化失司出現(xiàn)尿路癥狀,并且認(rèn)為“脾主肌肉”異常與氣滯血瘀是導(dǎo)致本病病理改變的關(guān)鍵因素,濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱,膀胱損傷加之脾腎虧虛,膀胱氣化失司而致膀胱刺激癥等尿路癥狀,濕熱蘊(yùn)結(jié)日久,氣滯血瘀,血不循經(jīng)及積聚而出現(xiàn)CG血尿癥狀和黏膜上皮Brunn’s巢等病理形成。易菊清教授[7]提出本病初期以下焦?jié)駸峒又I氣不固為主,遷延至后期熱毒、痰凝血瘀蘊(yùn)結(jié),膀胱氣化不利而致。黃國付教授[8]認(rèn)為本病以腎虛膀胱氣化不利為本,膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。

綜合各醫(yī)家所言,本病病位在膀胱,與肝、脾、腎三臟密切相關(guān),其中膀胱濕熱為其致病關(guān)鍵,或伴隨疾病始終,加之肝脾腎三臟代謝失常,形成氣郁、血瘀、痰凝、熱毒等產(chǎn)物,最終壅滯膀胱黏膜,積聚而成病理改變發(fā)為本病。

2 辨證分型

目前中醫(yī)對于CG的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),各醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗各有發(fā)揮。皮持衡[5]在病因病機(jī)的基礎(chǔ)上提出膀胱濕熱證、脾腎兩虛證、氣滯血瘀證3 種證型。周安方教授[6]根據(jù)臨證經(jīng)驗將本病分成濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾氣虧虛證、腎氣虧虛證、氣滯血瘀證4 種證型。易菊清教授[7]指出該病主要為熱毒蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀交阻證。張亞強(qiáng)教授[9]根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為CG分為脾腎兩虛、瘀熱互結(jié)、濕熱蘊(yùn)毒和肝郁氣滯4種證型。總結(jié)各家辨證分型及臨證用藥,多認(rèn)為CG初期以膀胱濕熱證多見,并且伴隨始終,或兼見熱毒蘊(yùn)結(jié);發(fā)展至中期,久病邪氣及膀胱電切手術(shù)傷正,脾腎漸虛,出現(xiàn)脾腎虧虛證,伴隨濕熱、痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物;后期以氣滯血瘀證為主,兼脾腎兩虛。

3 治療

3.1 中藥治療

3.1.1 中藥口服治療 皮持衡[5]治療CG,濕熱較重常根據(jù)癥狀辨證選用五淋散或八正散加減,并配伍五味消毒飲等利濕解毒或海金沙、路路通等利濕通淋;脾腎不足者選用補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸、左歸丸、右歸丸加減;針對瘀血證型常選用桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯加減,并配伍理氣化痰等藥,臨床見效甚佳。周安方[6]治療本病虛實兼治、多法同調(diào),常用八正散、導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯清熱利濕;腎氣虧虛常用縮泉丸、桑螵蛸丸等補(bǔ)腎固澀;補(bǔ)脾益氣常選用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等加減;氣滯血瘀證常選桃紅四物湯、少腹逐瘀湯行氣活血。由于疾病特殊性及患者對西醫(yī)的傾向性,患者從發(fā)病到就診中醫(yī)時三期已無明顯分界,常兼雜出現(xiàn),故用藥也應(yīng)綜合考慮。劉祖貽[10]治療CG術(shù)后復(fù)發(fā)、尿路癥狀明顯患者,常用石韋、丹參、瞿麥、海金沙、赤芍、莪術(shù)、白花蛇舌草、臭牡丹等清熱利濕、涼血活血藥物,隨證治療數(shù)月,患者膀胱鏡復(fù)檢上皮增生變薄且尿路癥狀基本改善。陳學(xué)達(dá)[11]治療CG術(shù)后尿路癥狀反復(fù)伴疲乏患者,予調(diào)補(bǔ)脾腎、利濕解毒治法,用方補(bǔ)中益氣湯兼白花蛇舌草、車前草、蒲公英、白茅根等加減,患者隨診三年,癥狀消失,膀胱鏡檢未再復(fù)發(fā)。趙艷[12]針對CG多次電灼術(shù)后癥狀未見改善患者,常予清熱利濕兼活血通絡(luò)治法,清熱利濕常選川黃連、龍膽、梔子、苦參、秦皮、白花蛇舌草等;活血常選當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱等藥,并配伍理氣行滯和溫經(jīng)散寒之品助膀胱氣化,療效顯著。阮國治[13]自擬經(jīng)驗方(黃芪、太子參、炒山藥、茯苓、白術(shù)、麥冬、五味子、七葉一枝花、金銀花、白茅根、覆盆子、益智仁、桑螵蛸、澤瀉、萹蓄、薏苡仁、玄參)治療CG術(shù)后濕熱兼腎氣不固型患者,辨證加減治療三月余,患者膀胱刺激癥完全改善,療效顯著。綜上,中藥內(nèi)服對于改善患者臨床癥狀、術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)有著顯著的療效。

3.1.2 中藥灌注治療 膀胱灌注不僅可以使藥物直達(dá)病所,提高局部藥物濃度,同時還可減輕藥物口服或注射經(jīng)胃腸血液肝腎循環(huán)所致的機(jī)體損害。謝海平等[14]將61 例確診CG的患者分為馬歸液治療組39例與吡柔比星治療組22 例,兩組均采用膀胱灌注治療,馬歸液由馬鞭、當(dāng)歸、赤芍、生黃組成,結(jié)果馬歸液組的有效率高于吡柔比星組,且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且研究表明,馬歸液的作用與其提高膀胱組織抑癌基因PTEN的表達(dá)、抑制抗細(xì)胞凋亡因子Survivin表達(dá)有關(guān), 并指出灌注頻次為每周2 次最佳[15]。杜少雄等[16]通過對40 例CG術(shù)后患者進(jìn)行白花蛇舌草和半邊蓮煎劑膀胱灌注,發(fā)現(xiàn)可明顯改善臨床癥狀、加快黏膜恢復(fù)并降低復(fù)發(fā)率,法簡效優(yōu)。車新平等[17]采用冬凌草提取液膀胱熱灌注治療92 例CG患者,治愈率達(dá)77.1%,好轉(zhuǎn)率達(dá)22.9%,表明冬凌草提取液灌注對CG電灼或電切術(shù)后膀胱黏膜及臨床癥狀有很好的改善作用;此作用可能與其提取物中ORI和RRP提高膀胱局部免疫細(xì)胞聚集、增殖進(jìn)而提高免疫力有關(guān)[18]。

3.2 針灸治療

3.2.1 單純針刺治療 黃麗等[19]對比針灸(頭針、體針、溫針灸、電針聯(lián)合)和鹽酸吡柔吡星灌注治療CG的療效,結(jié)果針灸總有效率為95.0%,明顯高于灌注組60.0%,表明在CG的初期,針灸治療要好于西藥灌注。

3.2.2 針刺聯(lián)合中藥口服 黃國付[8]對于CG未手術(shù)患者,予針灸聯(lián)合中藥口服治療,針刺選穴以氣海、歸來、關(guān)元、中級、三陰交為基礎(chǔ)穴位,中藥以參苓白術(shù)散和四妙散為基礎(chǔ)方,并辨證加減穴位與藥味,患者治療后癥狀基本好轉(zhuǎn),免除手術(shù)及復(fù)發(fā)之苦。

3.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

3.3.1 中西藥聯(lián)合灌注 苗康等[20]通過隨機(jī)對照試驗將65 例CG患者分為對照組(采用羥喜樹堿膀胱灌注治療)34 例和治療組(對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方苦參注射液膀胱灌注治療)31 例,共治療8 周,治療組總有效率為96.77%,明顯高于對照組的82.35%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3.2 中藥口服聯(lián)合西藥灌注 蘇蘊(yùn)瑜等[21]觀察了口服八正散聯(lián)合吡柔吡星膀胱灌注治療CG的臨床療效,將57 例CG術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組(口服八正散聯(lián)合吡柔吡星膀胱灌注)28 例和對照組(吡柔吡星膀胱灌注)29 例,連續(xù)治療24 周,結(jié)果治療組有效率明顯高于對照組,復(fù)發(fā)率7.1% 低于對照組10.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明中藥口服聯(lián)合西藥灌注在改善患者癥狀、降低復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于單純使用西藥灌注。陳勇等[22]將60 例確診CG的患者隨機(jī)分為對照組與試驗組各30 例,兩組均予羥基喜樹堿膀胱灌注治療,試驗組在此基礎(chǔ)加用補(bǔ)腎通淋湯(由車前子、熟地、瞿麥、山藥、萹蓄、白茅根、金銀花、澤瀉、茯苓)口服,連續(xù)治療6周,試驗組有效率為93.33%,顯著高于對照組70.00%。綜上,中藥口服合用西藥灌注更有助于改善CG術(shù)后患者的臨床癥狀,并縮短恢復(fù)時間。

3.3.3 中成藥口服聯(lián)合西藥灌注 袁金成等[23]將81 例CG術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各41 例,對照組服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊,觀察組在此基礎(chǔ)上加用銀花泌炎靈片,治療6 個月,發(fā)現(xiàn)觀察組尿流率、殘余尿與血液炎癥因子等均低于對照組(P<0.05)。劉立昌等[24]通過隨訪36 例服用托特羅定、縮泉膠囊、泌淋清膠囊的CG術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)三藥合用對患者癥狀的改善及預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。

3.3.4 針灸聯(lián)合西藥灌注 程河[25]將38 例CG患者隨機(jī)分為對照組(羥基喜樹堿20 ml和0.9%氯化鈉50 ml配制的灌注液治療)21 例和觀察組(在對照組基礎(chǔ)上加用電針治療)25例,針刺選取主穴為中極、膀胱俞、水道、歸來、秩邊、次髎、三陰交、陰陵泉、肓俞,并辨證配伍其他穴位,治療3 個月后,觀察組總有效率為92.00%,高于對照組的82.61%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明電針聯(lián)合西藥灌注可提高臨床療效、緩解癥狀,降低復(fù)發(fā)率,作用優(yōu)于單純西藥灌注。周政云等[26]通過隨機(jī)對照試驗比較CG術(shù)后吡柔比星膀胱灌注與其聯(lián)合艾灸的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法有效率為95.0%,高于對照組的70.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且艾灸可減輕化療藥物的不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量。李利軍[27]通過隨機(jī)對照實驗研究證實耳針聯(lián)合八正散與絲裂霉素膀胱灌注可降低血清凋亡抑制基因Survivin與膀胱癌標(biāo)志性P53蛋白水平,同時尿路癥狀及副作用明顯低于單純絲裂霉素膀胱灌注。綜上,西藥灌注聯(lián)合針灸的使用,不僅可以改善患者尿路癥狀,同時對CG的復(fù)發(fā)率、惡變率均有較好的改善。

4 結(jié)語

綜上,中醫(yī)藥治療腺性膀胱炎及其術(shù)后患者有著較為多樣的方法,同時療效顯著,副作用及復(fù)發(fā)率較低,能夠有效改善患者的生活質(zhì)量。通過搜索近些年相關(guān)文獻(xiàn),筆者發(fā)現(xiàn)以下問題：①中醫(yī)對于腺性膀胱炎的辨證分型及治療方面尚未達(dá)成診療共識。②對于單用中藥膀胱灌注療法,其治療機(jī)制及療效研究較少。③中醫(yī)方法大多用在治療CG術(shù)后,缺乏大量中醫(yī)藥治療未行手術(shù)CG患者的相關(guān)臨床與實驗研究。因此,筆者建議如下：①完善中醫(yī)對CG的診療體系,建立中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn);②采用大樣本、隨機(jī)對照研究,搜索灌注高效的中藥,確保療效的同時替代化療藥物的使用而減輕副作用;③建立實驗動物模型,對比中醫(yī)藥與手術(shù)治療CG的療效、生活質(zhì)量及預(yù)后情況,以期為患者提供更安全有效的治療方式。