徐薇薇,趙 琳,劉秋紅

(南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風濕科·江蘇 蘇州 215000)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome,pSS)屬于中醫(yī)“燥痹”范疇,其病機錯綜復雜,但其發(fā)病不外乎與陰虛、燥毒、熱毒、血瘀、氣虛等相關(guān)[1],臨床上根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的燥痹(干燥綜合征)中醫(yī)診療方案(2017版)主要可分為氣陰兩虛證、陰虛津虧證、陰虛熱毒證、陰虛血瘀證 4個證型。臨床上,本病不僅表現(xiàn)為口干眼干等外分泌腺受累的干燥癥狀,還可累及肺臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)。本文通過分析pSS患者出生時的運氣信息來探討五運六氣與pSS發(fā)病特點及中醫(yī)證候的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 pSS西醫(yī)診斷標準參照2016年ACR/EULAR干燥綜合征分類標準[2]。中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“燥痹(干燥綜合征)中醫(yī)診療方案(2017版)”分為4 個證型;①陰虛津虧證：口干、眼干、鼻干、咽干、干咳少痰、吞咽干澀、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻數(shù),舌紅少苔或裂紋,脈細數(shù);②氣陰兩虛證：口干、眼干、神疲乏力、心悸氣短、食少納呆、大便溏泄,舌淡少苔,脈細弱;③陰虛血瘀證：口干、眼干、關(guān)節(jié)腫痛、肌膚甲錯、肢體瘀斑瘀點、肢端變白變紫交替、皮下脈絡(luò)隱隱,舌質(zhì)暗或瘀斑、苔少或無苔、脈細澀;④陰虛熱毒證：口干、眼干、咽干、咽痛、牙齦腫痛、鼻干鼻衄、目赤多眵、發(fā)頤或瘰疬、身熱或低熱羈留、大便干結(jié)、小便黃赤,舌質(zhì)干紅或有裂紋、苔少 或黃燥苔、脈弦細數(shù)。

1.2 納入標準 1)符合原發(fā)性干燥綜合征的西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準者;2)年齡范圍確定為18～75歲;3)發(fā)病情況及出生時間資料完整者。

1.3 排除標準 1)合并其他自身免疫性疾病;2)神志不清不能回答提問者;3)診斷不確切的患者;4)合并有精神類疾病或重要臟器嚴重原發(fā)性疾病者。

1.4 病例選擇 收集2020年1月—2021年12月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院風濕科住院部及門診的pSS患者,發(fā)病情況及出生時間資料完整的所有病例,共115例。

1.5 方法

1.5.1 患者信息采集 收集資料包括pSS患者姓名、性別、年齡、籍貫、聯(lián)系電話、準確的出生日期(陽歷或者陰歷)、就診日期及發(fā)病特點(包括口干、眼干情況,腺體外的系統(tǒng)表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)病變、皮疹、消化道癥狀等),將其根據(jù)發(fā)病特點進行分組,如無系統(tǒng)損害組、肺間質(zhì)病變組、關(guān)節(jié)炎組、血液系統(tǒng)受累組等。另外參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“燥痹(干燥綜合征)中醫(yī)診療方案(2017版)”將pSS患者分為氣陰兩虛證、陰虛津虧證、陰虛熱毒證、陰虛血瘀證等4 個證型。

1.5.2 影響因素的確定 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》 七篇大論關(guān)于五運六氣的闡述,“五運六氣”的影響因素主要分為以下幾方面：(1)“五運”為木、火、土、金、水,太少更替,各主一年之運,具體為太木-少火-太土-少金-太水-少木-太火-少土-太金-少水[3]。(2)“六氣”為厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水,又分上下半年稱為司天、在泉[3]。

1.5.3 個體運氣的確立 根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》七篇大論中的五運六氣的推演方法,根據(jù)出生日期推算出患者出生時的五運六氣信息,即歲運、司天之氣或在泉之氣。

1.5.4 統(tǒng)計對象的確立 統(tǒng)計pSS患者出生時每種運或氣(單因素)出現(xiàn)的頻次。

1.5.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 各證候pSS患者歲運數(shù)據(jù)分析 pSS患者總體的10 種歲運情況(太木-少木-太火-少火-太土-少土-太金-少金-太水-少水)比較分析,提示少土出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素均高(P<0.05),見圖1。

注：與其他歲運因素比較,*P<0.05圖1 pSS患者總體歲運情況分布

氣陰兩虛證pSS患者(共38例)10 種歲運情況比較,少土出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素均顯著升高(P<0.01),見圖2。

注：與其他歲運因素比較,*P<0.05, **P<0.01圖2 氣陰兩虛證pSS患者歲運情況分布

陰虛津虧證pSS患者(共30例)10 種歲運情況比較中,少土、太木、太金、太水、少水等因素出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素高(P<0.01),見圖3。

注：與少木、太火、少火、太土、少金等因素比較,*P<0.05,**P<0.01圖3 陰虛津虧證pSS患者歲運情況分布

陰虛熱毒證pSS患者(共21例)10 種歲運情況比較中,太火出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素均高(P<0.01),見圖4。(太金出現(xiàn)的百分比為0)

注：與其他歲運因素比較,*P<0.05, **P<0.01圖4 陰虛熱毒證pSS患者歲運情況分布

陰虛血瘀證pSS患者(共26例)10 種歲運情況比較中,太木、少金、少木出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素高(P<0.01,P<0.05),見圖5。

注：與太土、少土等因素比較,△P<0.05;與太火、少火、太金、太水、少水等因素比較,*P<0.05,**P<0.01圖5 陰虛血瘀證pSS患者歲運情況分布

2.2 各證候pSS患者司天、在泉數(shù)據(jù)分析 pSS患者總體的司天、在泉情況比較分析,厥陰司天(少陽在泉)、少陰司天(陽明在泉)、少陽司天(厥陰在泉)、太陰司天(太陽在泉)、陽明司天(少陰在泉)、太陽司天(太陰司泉)等6個因素所占百分比呈正態(tài)分布,見圖6。

圖6 pSS患者總體司天、在泉情況分布

氣陰兩虛證pSS患者(共38例)司天、在泉情況比較中,太陰司天(太陽在泉)及厥陰司天(少陽在泉)出現(xiàn)的百分比較其他因素高(P<0.01,P<0.05),見圖7。

注：與其他司天(在泉)因素比較,▲P<0.05,▲▲P<0.01圖7 氣陰兩虛證pSS患者司天、在泉情況分布

陰虛津虧證pSS患者(共30例)司天、在泉情況比較中,少陰司天(陽明在泉)及少陽司天(厥陰在泉)出現(xiàn)的百分比較其他因素高(P<0.01),見圖8。

注：與其他司天(在泉)因素比較,▲P<0.05,▲▲P<0.01圖8 陰虛津虧證pSS患者司天、在泉情況分布

陰虛熱毒證pSS患者(共21例)司天、在泉情況比較中,太陰司天(太陽在泉)及少陰司天(陽明在泉)出現(xiàn)的百分比較其他因素高(P<0.01),見圖9。

注：與其他司天(在泉)因素比較,▲P<0.05,▲▲P<0.01圖9 陰虛熱毒證pSS患者司天、在泉情況分布

陰虛血瘀證pSS患者(共26 例)司天、在泉情況比較中,厥陰司天(少陽在泉)出現(xiàn)的百分比最高(P<0.05),見圖10。

注：與陽明司天(少陰在泉)、太陽司天(太陰在泉)比較,▲P<0.05圖10 陰虛血瘀證pSS患者司天、在泉情況分布

2.3 各系統(tǒng)受累pSS患者歲運數(shù)據(jù)分析 115 例pSS患者中,其中有關(guān)節(jié)受累36例,占比最高(29.8%),肺受累29 例,占24%,血液系統(tǒng)受累24 例,占19.9%;其余系統(tǒng)損害占比較少,皮膚受累9 例(7.4%),肝臟受累、皮膚受累各6 例(5.0%),腮腺腫大、胃受累各3 例(2.5%),肌肉受累2 例(1.7%),腎臟受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、脫發(fā)各1 例(0.8%);其中有24 例同時累及2 個系統(tǒng),4 例累及3 個系統(tǒng),2 例累及4 個系統(tǒng),1 例累及5 個系統(tǒng),無其他系統(tǒng)累及者33 例。由于除關(guān)節(jié)受累、肺受累、血液系統(tǒng)受累外的其他系統(tǒng)受累的pSS患者病例樣本較少,本文僅統(tǒng)計關(guān)節(jié)受累、肺受累、血液系統(tǒng)受累的pSS患者運氣數(shù)據(jù)分布情況。

關(guān)節(jié)受累pSS患者歲運分布情況比較中,少土、少金出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素均高(P<0.05,P<0.01),見圖11。

注：與太木、少木、太火、少火、太土、太金、太水、少水比較,*P<0.05,**P<0.01圖11 關(guān)節(jié)受累的pSS患者歲運情況分布

肺受累的pSS患者歲運分布情況比較中,少土、少金出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素均高(P<0.05,P<0.01),見圖12。

注：與太木、少木、太火、少火、太土、太金、太水、少水比較,*P<0.05,**P<0.01圖12 肺受累的pSS患者歲運情況分布

血液系統(tǒng)受累的pSS患者歲運分布情況比較中,太火、太土、少土出現(xiàn)的百分比較其他歲運因素均高(P<0.05,P<0.01),見圖13。

注：與太木、少木、少火、太金、少金、太水、少水比較,*P<0.05,**P<0.01圖13 血液系統(tǒng)受累的pSS患者歲運情況分布

2.4 各系統(tǒng)受累pSS患者歲司天、在泉數(shù)據(jù)分析 關(guān)節(jié)受累的pSS患者司天、在泉分布情況比較中,太陰司天(太陽在泉)所占百分比較其他因素高(P<0.01),見圖14。

注：與其他5個司天(在泉)因素比較,▲P<0.05,▲▲P<0.01圖14 關(guān)節(jié)受累的pSS患者司天、在泉情況分布

肺受累的pSS患者司天、在泉分布情況比較中,少陽司天(厥陰在泉)所占百分比其他5個因素低(P<0.01),見圖15。

注：與其他5個司天(在泉)因素比較,▲P<0.05,▲▲P<0.01圖15 肺受累的pSS患者司天、在泉情況分布

血液系統(tǒng)受累的pSS患者司天、在泉分布情況比較中,厥陰司天(少陽在泉)所占百分比比少陰司天(陽明在泉)、太陰司天(太陽在泉)、陽明司天(少陰在泉)、太陽司天(太陰在泉)4 個因素高(P<0.05),見圖16。

注：與少陰司天(陽明在泉)、太陰司天(太陽在泉)、陽明司天(少陰在泉)、太陽司天(太陰在泉)比較,▲P<0.05圖16 血液系統(tǒng)受累的pSS患者司天、在泉情況分布

3 討論

五運六氣理論是以陰陽、五行、干支等為綱目,融合自然、生命多領(lǐng)域知識形成的中醫(yī)理論,用以闡釋自然、生命與疾病的時空規(guī)律[4]。自唐·王冰注《素問》補入運氣七篇之后,五運六氣已逐漸成為中醫(yī)的經(jīng)典理論,并在臨床診療中擔當重任,被譽為“醫(yī)之門徑”(《醫(yī)學入門》)“審證之捷法”(《醫(yī)學窮源集》),成為天人相應整體觀念、三因制宜辨證論治思想的具體體現(xiàn)[5]。

五運六氣與體質(zhì)、發(fā)病存在一定的相關(guān)性,對患者的證候類型、發(fā)病特點也有影響[6]。干燥綜合征的中醫(yī)證候、發(fā)病特點及系統(tǒng)受累表現(xiàn)亦受到個體出生時五運六氣稟賦因素的影響。

3.1 歲運

3.1.1 歲運與pSS證候的相關(guān)性 研究顯示,干燥綜合征患者出生在土運中的少土之年(己X年)的占比高于其他9種歲運因素,差異有統(tǒng)計學意義。也就是說,從出生時“歲運”單因素分析,“土不及”是pSS的易患稟賦因素。出生于土運不及之年,脾虛易受邪,脾之運化減弱,而脾為后天之本,氣血津液生化之源,脾運減弱,氣血津液生成相對不足,機體孔竅失于濡養(yǎng),而發(fā)為燥痹。說明脾虛與燥痹的發(fā)生密切相關(guān)。另土運不及,則木來乘之,出現(xiàn)肝木太過,肝郁氣滯,甚則氣郁化火,影響氣機運行,從而進一步影響津液輸布代謝,氣不布津,亦可發(fā)為燥痹。

在氣陰兩虛證pSS患者中,出生于少土之年(己X年)所占的百分比明顯高于其他歲運因素(P<0.01),提示“土不及”是pSS氣陰兩虛證的易患稟賦因素。說明脾虛為氣陰兩虛證燥痹的主要病機。

在陰虛津虧證pSS患者中,出生于少土之年(己X年)、太木之年(壬X年)、太金之年(庚X年)、太水之年(丙X年)、少水之年(辛X年)百分比較其他歲運因素高,提示“土不及”“木太過”“金太過”“水太過”“水不及”為陰虛津虧證pSS的易患稟賦因素。說明脾、肝、肺、腎與陰虛津虧證燥痹的發(fā)生密切相關(guān)。出生于土運不及之年,脾虛易受邪為病,脾之運化失常,氣血津液生成不足,同時還存在輸布障礙;出生于木運太過之年,風氣大盛,肝氣偏勝,風為陽邪,易耗傷陰津;出生于金運太過之年,燥氣偏盛而易傷陰;出生于水運之年,腎易為病,腎主水,腎為病則水失所主,出現(xiàn)代謝輸布障礙,而發(fā)為燥痹。

在陰虛熱毒證pSS患者中,出生于太火之年(戊X年)所占的百分比明顯高于其他歲運因素高,提示“火太過”是陰虛熱毒證pSS的易患稟賦因素。說明火熱之邪亢盛是燥痹陰虛熱毒證發(fā)生的主要致病因素。

在陰虛血瘀證pSS患者中,出生于太木之年(壬X年)、少金之年(乙X年)及少木之年(丁X年)所占的百分比明顯高于其他歲運因素高,提示“木太過”“金不及”“木不及”為陰虛血瘀證pSS的易患稟賦因素。說明肝、肺兩臟與燥痹陰虛熱毒證的發(fā)生密切相關(guān)。出生于木運之年(壬X年、丁X年),肝木易為病,肝氣疏泄失常,氣機郁結(jié)失調(diào),影響氣血及津液運行,導致瘀血痹阻津道,發(fā)為燥痹。出生于金運不及之年,肺易受邪為病,肺氣失調(diào),肺失宣降,津液疏布障礙,另火來乘金,熱邪勝則傷陰,發(fā)為燥痹。

3.1.2 歲運與pSS系統(tǒng)受累的相關(guān)性

在關(guān)節(jié)受累、肺受累的pSS患者中,出生于少土之年(己X年)、少金之年(乙X年)所占的百分比較其他歲運因素均高,提示“土不及”“金不及”為pSS患者關(guān)節(jié)、肺受累的易患稟賦因素。出生于土運不及之年,肝木乘之,出生于金運不及之年,肝木侮之,風邪偏盛,痹阻經(jīng)絡(luò),而見關(guān)節(jié)腫痛。而出生于土運不及之年,脾土不足,母病易及子,可導致肺金不足;出生于金運不及之年,肺臟易受病,易出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺系表現(xiàn)。

血液系統(tǒng)受累的pSS患者,出生于太火之年(戊X年)、太土之年(甲X年)、少土之年(己X年)的占比較其他歲運因素均高,提示“火太過”“土太過”“土不及”為pSS患者血液系統(tǒng)受累的易患稟賦因素。說明心、脾兩臟與pSS患者發(fā)生血液系統(tǒng)損害密切相關(guān)。出生于火運太過之年,火氣亢盛,易傷陰血,心易受病,血脈失主,易發(fā)生血液系統(tǒng)疾病。出生于土運之年,脾易受邪而病,運化失常,氣血生成不足。

3.2 司天、在泉

3.2.1 司天、在泉與pSS證候的相關(guān)性

研究顯示,pSS患者總體的司天、在泉情況并無明顯統(tǒng)計學差異,這可能與樣本量小有關(guān)。

氣陰兩虛證pSS患者中,出生時太陰司天、太陽在泉及厥陰司天、少陽在泉的占比高于其他4 個因素,提示太陰司天、太陽在泉及厥陰司天、少陽在泉是氣陰兩虛證pSS患者的易患稟賦因素。太陰濕土司天,濕氣下臨,乘克腎水,至腎不主水,水液疏布代謝障礙;厥陰肝木司天,風氣下臨,乘克脾土,至脾失健運,從而出現(xiàn)氣血津液生成不足、津液疏布障礙,發(fā)為燥痹。

在陰虛津虧證pSS患者中,出生時少陰司天、陽明在泉及少陽司天、厥陰在泉的占比較其他4個因素高,提示少陰司天、陽明在泉及少陽司天、厥陰在泉是陰虛津虧證pSS的易患稟賦因素。少陰君火司天,熱氣偏勝,少陽相火司天,火氣下臨,灼傷陰津,而為燥痹。

在陰虛熱毒證pSS患者中,出生時太陰司天、太陽在泉及少陰司天、陽明在泉的占比較其他4個因素高,提示太陰司天、太陽在泉及少陰司天、陽明在泉是陰虛熱毒證pSS的易患稟賦因素。太陰濕土司天,濕氣亢盛,郁久易化熱邪;少陰君火司天,熱邪亢盛,傷津耗液,發(fā)為燥痹。

在陰虛血瘀證pSS患者中,出生時厥陰司天、少陽在泉的占比較高,提示厥陰司天、少陽在泉是陰虛血瘀證pSS的易患稟賦因素。厥陰肝木司天,肝木風邪亢盛,耗傷陰津,肝木疏泄失常,氣機郁滯,瘀血阻絡(luò)而為燥痹。

3.2.2 司天、在泉與pSS系統(tǒng)受累的相關(guān)性

關(guān)節(jié)受累的pSS患者司天、在泉分布情況比較中,太陰司天、太陽在泉所占百分比比其他5個因素高,提示太陰司天、太陽在泉是pSS患者關(guān)節(jié)受累的易患稟賦因素。

肺受累的pSS患者司天、在泉分布情況比較中,太陽司天、厥陰在泉所占百分比比其他5個因素低,提示太陽司天、厥陰在泉與pSS患者肺受累的發(fā)病相關(guān)性最小。

血液系統(tǒng)受累的pSS患者司天、在泉分布情況比較中,厥陰司天、少陽在泉所占百分比較高,提示厥陰司天、少陽在泉是pSS患者血液系統(tǒng)受累的易患稟賦因素。

4 結(jié)語

分析pSS患者出生時的五運六氣信息對臨床預判pSS患者可能出現(xiàn)的系統(tǒng)表現(xiàn)、中醫(yī)證候及評估其預后具有重要意義,并對本病的中醫(yī)治療具有一定的指導作用。

本研究顯示：歲運因素中“土不及”是pSS患者的易患稟賦因素,提示脾虛是pSS發(fā)病的重要內(nèi)因,為中醫(yī)從脾胃論治燥痹提供一定的依據(jù)。歲運因素中“土不及”、六氣因素中的“太陰司天、太陽在泉”及“厥陰司天、少陽在泉”是pSS氣陰兩虛證的易患稟賦因素,提示氣陰兩虛型pSS的發(fā)病與脾虛相關(guān)性最大,脾虛可導致氣陰的不足,導致燥痹的發(fā)生;另寒濕之邪可耗氣,風熱之邪可傷陰,也可致氣陰不足發(fā)為燥痹,而非唯燥熱為病;歲運因素中“土不及”“木太過”“金太過”“水太過”“水不及”,六氣因素中“少陰司天、陽明在泉”及“少陽司天、厥陰在泉”為陰虛津虧證pSS的易患稟賦因素,提示陰虛津虧型pSS的發(fā)病與脾虛、肝郁、腎氣腎陽不足相關(guān);燥熱、風熱之邪均可導致津液虧虛而致燥痹。歲運因素中“火太過”,六氣因素中“太陰司天、太陽在泉”“少陰司天、陽明在泉”是陰虛熱毒證pSS的易患稟賦因素,提示陰虛熱毒型pSS的發(fā)病與火熱之邪、燥邪、濕邪等郁久化為熱毒致病相關(guān),并與脾、腎、肺三臟功能失調(diào)相關(guān)。歲運因素中“木太過”“金不及”“木不及”,六氣因素中“厥陰司天、少陽在泉”為陰虛血瘀證pSS的易患稟賦因素,提示陰虛血瘀型pSS的發(fā)病與肝之疏泄失常,肺氣不足、治節(jié)失常相關(guān);風熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)、耗傷陰津,可致燥痹。歲運因素中“土不及”“金不及”,六氣因素中“太陰司天、太陽在泉”為pSS患者關(guān)節(jié)受累的易患稟賦因素,提示pSS患者關(guān)節(jié)受累的發(fā)生與風寒濕邪亢盛相關(guān)。歲運因素中“土不及”“金不及”為pSS患者肺受累的易患稟賦因素,提示pSS患者肺受累的發(fā)生與肺脾虧虛相關(guān),為從肺脾論治干燥綜合征相關(guān)性肺病提供依據(jù)。歲運因素中“火太過”“土太過”“土不及”,六氣因素中“厥陰司天、少陽在泉”為pSS患者血液系統(tǒng)受累的易患稟賦因素,提示pSS患者血液系統(tǒng)受累的發(fā)生與心、脾、肝三臟關(guān)系最密切。

本研究為回顧性研究,受近兩年新冠病毒肺炎疫情影響,所收集病例樣本數(shù)量過小,并存在地域、時間的限制,另由于干燥綜合征發(fā)病隱匿,難以追溯患者準確的發(fā)病、起病時間,必定會影響研究結(jié)果,未來急需構(gòu)建全國性的干燥綜合征患者信息庫,做好干燥綜合征患者信息管理,為進行前瞻性、多中心、大樣本的研究提供真實、有力的條件。