王佳紅,陳 珉,孫彩華

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·浙江 杭州 310000;2杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院·浙江 杭州 310000)

痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛,或者痛引腰骶,甚至劇痛暈厥的病癥,為婦科常見病,因其病因復(fù)雜、病程綿長(zhǎng)、病情反復(fù)、根治困難,對(duì)女性的身心健康影響較大[1]。痛經(jīng)影響了45%～97% 的經(jīng)期女性,可以占到學(xué)校與工作女性缺勤原因的1%～3%[2]。目前,西醫(yī)治療痛經(jīng)大多使用抗炎藥對(duì)其癥狀進(jìn)行短暫控制,不僅藥物副作用大,且無法達(dá)到根治目的。而中醫(yī)中藥治療痛經(jīng)療效佳,副作用小,臨床上有不錯(cuò)的療效[3]。《二續(xù)名醫(yī)類案》是對(duì)清代中期到新中國初期各家名醫(yī)醫(yī)案的收集匯總,凝聚了這段歷史時(shí)期各名醫(yī)名家對(duì)不同疾病的深刻認(rèn)識(shí)和寶貴的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。筆者對(duì)《二續(xù)名醫(yī)類案》中治療痛經(jīng)的有效方劑進(jìn)行了總結(jié)和分析,以期能更好地傳承應(yīng)用其用藥方法和組方思想,挖掘其核心藥對(duì)或藥組,為現(xiàn)代中醫(yī)治療痛經(jīng)提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 《二續(xù)名醫(yī)類案》中治療痛經(jīng)的所有案例的有效首方共212 首,單味中藥共275 味。

1.2 數(shù)據(jù)錄入 將212 首方劑錄入Excel 2017表格,建立數(shù)據(jù)庫。因數(shù)據(jù)庫中存在產(chǎn)地、炮制不同等中藥別名,參照2020年版《中國藥典》和《中藥學(xué)》中的藥物命名進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,如“橘皮”“新會(huì)皮”統(tǒng)一為陳皮,“金鈴子”統(tǒng)一為“川楝子”,“官桂”統(tǒng)一為“肉桂”等。因炮制方法不同而性味療效不同的則不統(tǒng)一命名,如“生地黃”和“熟地黃”。若出現(xiàn)《中國藥典》和《中藥學(xué)》中未記載的中藥則不予錄入。案例中出現(xiàn)的方劑加減時(shí),通過藥智網(wǎng)[4]搜索后錄入,若一次案例中出現(xiàn)兩次的藥物,則只錄入一次。性味中“微寒”“微溫”“大熱”等統(tǒng)一為“寒”“溫”“熱”。

1.3 數(shù)據(jù)處理 通過 Excel 統(tǒng)計(jì)中藥使用頻數(shù)及性味歸經(jīng)頻數(shù),借助Cytoscape 3.7.2 的 CytoNCA[5]根據(jù)度中心性(degree centrality,DC)、介度中心性(betweenness centrality,BC)、接近中心性(closeness centrality,CC)3 項(xiàng)指標(biāo)篩選出核心藥物,并對(duì)其進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化處理。第1 次篩選大于節(jié)點(diǎn)DC中位數(shù)2 倍節(jié)點(diǎn);第 2次篩選,3個(gè)屬性值均大于各自的中位數(shù)[4];使用IBM SPSS Modeler 18.0 的 Apriori 算法,設(shè)置支持度≥10%、置信度≥85%、最大前項(xiàng)數(shù)為2三個(gè)條件,進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)分析;通過SPSS Statistics 26.0對(duì)處方頻數(shù)前25 味中藥進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分析

2.1.1 中藥功效分類 通過頻數(shù)分析,得到212 首方劑所有中藥共275 味,總使用頻數(shù)2 526次。使用頻次最高的前10 位,見表1。排名前3 位的中藥是補(bǔ)虛藥(663 次)、活血化瘀藥(454 次)、理氣藥(347 次)。

表1 治療痛經(jīng)中藥頻次及功效分類

2.1.2 中藥藥物 排名前10 位的中藥累積用藥頻次是779 次,占全部藥物頻數(shù)的30.84%。其中使用頻次前3 位的中藥分別是當(dāng)歸(5.90%)、白芍(4.20%)、香附(3.68%)。見表2。

表2 治療痛經(jīng)藥物前10 位頻數(shù)表

2.1.3 中藥性味、歸經(jīng) 將所有藥物的性味、歸經(jīng)出現(xiàn)的頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì),見圖1,治療痛經(jīng)的藥物主要以溫性藥物為主,以苦、辛、甘味為主,主要?dú)w肝、脾二經(jīng)。

圖1 中藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)圖

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則 通過Apriori 算法建立模型,設(shè)定支持度≥10%,置信度≥75%,最大前項(xiàng)數(shù)2等條件,按支持度降序排列,取前10 位,見表3。關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度和置信度分別表示該規(guī)則(藥物組合)的頻率和強(qiáng)度。結(jié)果表示支持度最高的組合是當(dāng)歸-白芍,其支持度達(dá)50%。其次是當(dāng)歸-香附,支持度43.87%。而表中置信度最高的組合是當(dāng)歸-川芎,置信度達(dá)到96.23%。

表3 治療痛經(jīng)中藥藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖 通過 2 次拓?fù)鋵W(xué)篩選,得到由 25 個(gè)節(jié)點(diǎn)和 1 090 條邊組成的核心中藥網(wǎng)絡(luò),見圖2。其中節(jié)點(diǎn)越大、顏色越深、連線越粗,代表藥物間的關(guān)聯(lián)程度越高。結(jié)果得到當(dāng)歸、白芍、香附、甘草、茯苓、丹參等核心藥物。

圖2 治療痛經(jīng)中藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 聚類分析 運(yùn)用SPSS 26.0對(duì)頻次前25 味的藥物進(jìn)行聚類分析,結(jié)果見圖3。根據(jù)中醫(yī)藥理論將其分為7類,第1 類C1：杜仲、續(xù)斷、砂仁、烏藥;第2 類C2：桃仁、肉桂;第3 類C3：丹參、茺蔚子、牛膝;第4 類C4：當(dāng)歸、川芎、白芍、牡丹皮、生地黃;第5類C5：延胡索、川楝子、柴胡、香附、澤蘭、青皮;第6 類C6：陳皮、半夏;第7 類C7：甘草、白術(shù)、茯苓。

3 討論

早在《金匱要略·婦人雜病脈癥并治》中有痛經(jīng)的相關(guān)記載：“帶下,經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見者,土瓜根散主之?！庇纱丝梢?張仲景認(rèn)為運(yùn)用活血祛瘀的方法可以治療少腹?jié)M痛。而現(xiàn)代中醫(yī)將痛經(jīng)主要分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、肝腎虧損、陽虛內(nèi)寒、氣血虛弱、濕熱瘀阻6 種證型,其中以寒凝血瘀、氣滯血瘀證最多[3]。本研究中,中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,275 味中藥,累積使用頻次2 526 次;其中補(bǔ)虛藥(26.25%)、活血祛瘀藥(17.97%)、理氣藥(13.74%)運(yùn)用最多;由此可見,痛經(jīng)的主要病理變化有氣血虛弱、受寒受涼、瘀阻經(jīng)絡(luò)、氣血不暢,證實(shí)了現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為的氣滯血瘀證、寒凝血瘀證的病因最多。中藥藥物頻次統(tǒng)計(jì)分析得出當(dāng)歸(5.90%)、白芍(4.20%)、香附(3.68%)在治療痛經(jīng)中的頻率占比高。當(dāng)歸補(bǔ)血和血、活血止痛、潤(rùn)腸通便,是婦科調(diào)經(jīng)常用藥。最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：當(dāng)歸味甘,溫……婦人漏下絕子……”,可見當(dāng)歸治療婦科病的歷史悠久;現(xiàn)代研究表明當(dāng)歸提取物、炮制品以及當(dāng)歸中的含有的苯酞類、有機(jī)酸、多糖等各類成分,均具有一定的抗炎和鎮(zhèn)痛作用,且能治療多種炎性及疼痛性疾病[6]。白芍平抑肝陽、柔肝止痛、斂陰養(yǎng)血,可用于陰血虧虛及肝木乘土的月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng),養(yǎng)血柔肝,血得以斂而生,至此濡養(yǎng)胞宮發(fā)揮止痛之效。香附行氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛,常用于肝氣郁結(jié)之月經(jīng)不調(diào)、小腹脹痛,血中行氣,祛滯則通,通則不痛。四氣頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表明,溫性中藥(43.01%)占比最高,溫性藥物能溫養(yǎng)氣血,而血得溫則行,得寒則凝,凝則不通,不通則痛。五味中以苦(32.07%)、辛(28.34%)、甘(27.15%)為主;苦能泄、能燥、能堅(jiān),具有瀉火燥濕堅(jiān)陰之功效;辛能散、能行,具有發(fā)散、行氣、行血的功效;甘能補(bǔ)能和能緩,具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和,緩和止痛等功效。歸經(jīng)主要以肝(22.00%)、脾(20.31%)為主,其次是心(12.96%)、胃(10.52%)、腎(10.29%);肝主疏泄,主藏血,肝失疏泄以致氣機(jī)不暢、氣滯血瘀而痛;脾主運(yùn)化,主統(tǒng)血,脾為氣血生化之源,脾失運(yùn)化以致氣血不充、不榮而痛。因此肝脾和,氣血暢,血脈通,月事和。

根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法與2次拓?fù)溥x擇后建立的關(guān)聯(lián)規(guī)則圖結(jié)果顯示,兩者均可見,當(dāng)歸與白芍的支持度高,臨床對(duì)于血?dú)獠蛔?氣血失調(diào)引起的痛經(jīng),經(jīng)常二藥配伍,養(yǎng)血和血,補(bǔ)血斂肝,至此其營(yíng)血充盈而止痛;其中常用中藥經(jīng)典婦科方劑中當(dāng)歸芍藥散、溫經(jīng)湯、四物湯、八物湯等[7-8],均含有當(dāng)歸、芍藥的配伍;當(dāng)歸芍藥散最早出自《金匱要略》,《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之?！盵9]可見當(dāng)歸芍藥散可用于治療肝脾不和的各種腹痛。方由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎組成,具疏肝養(yǎng)血、活血化瘀、健脾利濕的功效,主治婦人妊娠、肝郁氣滯、脾虛濕勝、腹中癘痛。在方劑領(lǐng)域的關(guān)聯(lián)分析應(yīng)用中,最值得使用者關(guān)注的關(guān)聯(lián)分析挖掘結(jié)果是支持度低而置信度高的藥對(duì),這類藥對(duì)是最容易被忽視,而關(guān)系又最為密切的藥對(duì)[10]。因此,置信度最高的當(dāng)歸-川芎也值得研究。

聚類分析中得到C1：杜仲、續(xù)斷、砂仁、烏藥;四者皆入腎經(jīng),具有補(bǔ)益肝腎,溫腎行氣的功效,對(duì)肝腎不足引起的腹痛有治療作用,可緩解經(jīng)期腰酸等不適癥狀。C2：桃仁、肉桂;活血化瘀,溫中散寒,用于治療寒凝血滯引起的痛經(jīng)。C3：丹參、茺蔚子、牛膝;三者共用可達(dá)到活血通經(jīng)、涼血祛瘀,引血下行的功效。C4：當(dāng)歸、川芎、白芍 牡丹皮、生地黃;五者共用可達(dá)到活血補(bǔ)血、涼血祛瘀之功效。C5：延胡索、川楝子、柴胡、香附、澤蘭、青皮;五者共用可達(dá)到活血通經(jīng)、行氣止痛之功效。C6：陳皮、半夏;燥濕化痰、理氣健脾。C7：甘草、白術(shù)、茯苓;共用能健脾益氣、利水祛濕。由此可見,不同的藥物配伍針對(duì)不同的病因的痛經(jīng)。

綜上,本次數(shù)據(jù)挖掘分析了《二續(xù)名醫(yī)類案》中中藥治療痛經(jīng)的用藥規(guī)律及配伍特點(diǎn),進(jìn)一步證實(shí)了痛經(jīng)病因主要以寒凝血瘀、氣滯血瘀為主,用藥上以溫經(jīng)活血、補(bǔ)血祛瘀、行氣止痛為主。所用藥物多性溫,味苦辛甘,歸經(jīng)多屬肝、脾經(jīng),并通過關(guān)聯(lián)分析得出支持度最高的藥對(duì)是當(dāng)歸-芍藥,置信度最高的當(dāng)歸-川芎,期望以此為臨床用藥配伍提供參考依據(jù)。