陳 宏,張 淼,李敬孝

(1黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床研究所·黑龍江 哈爾濱 150036;2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·黑龍江 哈爾濱 150040)

醫(yī)圣仲景著有《傷寒雜病論》,為我國(guó)第一部百科全書(shū)式的臨床著作,對(duì)后世學(xué)習(xí)中醫(yī)理論、開(kāi)展臨床工作均具有指導(dǎo)意義和深遠(yuǎn)影響?！督饏T要略》為仲景著作中論治雜病部分,是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部論述診治雜病的專書(shū)。全書(shū)25篇,介紹了40余種疾病,堪稱“重訣之宗,群方之祖”,為治療雜病之軌范。盡管其中未設(shè)專篇論述腫瘤,然而以法統(tǒng)方,以方測(cè)證,發(fā)現(xiàn)其中不乏諸多針對(duì)今之腫瘤相關(guān)中醫(yī)病證創(chuàng)制的有效方劑,而對(duì)于腫瘤因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)也幸得從中窺一斑而知全豹。筆者試就《金匱要略》所載的三首用于治療腫瘤的方劑——薯蕷丸、鱉甲煎丸、大黃蟲(chóng)丸作一探討,以冀探賾經(jīng)方治療腫瘤的中醫(yī)機(jī)理和藥理機(jī)制,挖掘諸方在治療腫瘤的理論和實(shí)踐中的指導(dǎo)意義及實(shí)用價(jià)值,更好地指導(dǎo)臨床合理遣方用藥。

1 治腫瘤三方的方證及臨床應(yīng)用概況

1.1 鱉甲煎丸方證及治療腫瘤的應(yīng)用概況

鱉甲煎丸出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》,原文謂：“病瘧,以月一日發(fā),當(dāng)以十五日愈,設(shè)不差,當(dāng)月盡解;如其不差,當(dāng)云何?師曰：此結(jié)為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸?！敝赋霪懶皾摲站?反復(fù)發(fā)作,必致正氣日衰,瘧邪假血依痰,形成的痞塊,居于脅下,名曰“瘧母”。瘧母不消,則瘧病不除,方用鱉甲煎丸。鱉甲煎丸主要由小柴胡湯、桂枝湯及大承氣湯等數(shù)方加減組成,還含有大黃蟲(chóng)丸、桂枝茯苓丸、抵當(dāng)丸等方的主要藥物,所用藥味繁多,復(fù)法并用,為仲景方之首。方中重用鱉甲為君藥,取其“主心腹癥瘕堅(jiān)積,寒熱、去痞、息肉、陰濁、痔(核)惡肉”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)之意,軟堅(jiān)散結(jié)以消癥,為歷代中醫(yī)學(xué)家用治脅下癥積,腹中瘀塊常用之品,療效可靠而顯著。同時(shí)應(yīng)用大量的活血藥和利濕藥,尤其是用到諸多蠕動(dòng)啖血之蟲(chóng)藥,可以消除體內(nèi)的病理產(chǎn)物,輔助君藥消癥去積,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。需要強(qiáng)調(diào)的是,癌毒為誘發(fā)腫瘤發(fā)生的重要條件,其是在人體正虛的基礎(chǔ)上,與外邪共同作用下元?dú)猱惢鴣?lái)[1]。腎為元?dú)庵?故癌毒乃腎精異化而生,而腎為水臟,故伴隨癌腫的產(chǎn)生必有水濕內(nèi)停之征。清解癌毒是治療腫瘤的必行之法,鱉甲煎丸方證提示,解毒與利濕并舉有助于癌毒的清解,其中維持水道的通暢,予以清解癌毒、驅(qū)邪外出的通道尤為重要。其法主要責(zé)于兩端,一方面,方中瞿麥利尿通淋、活血通經(jīng),葶藶子、石韋入肺、膀胱經(jīng),三藥相配,通利水道,使癌毒從水道而解。另一方面,水道的通暢有賴膀胱的氣化,而膀胱氣化須氣機(jī)通暢,因此鱉甲煎丸中以小柴胡湯化裁來(lái)和解少陽(yáng),清肝瀉熱,疏達(dá)肝木之氣;又有桂枝湯,以桂枝、白芍兩藥通暢肺衛(wèi)樞機(jī),共助水道通利,使癌毒排出有路。此外,方中又以益氣養(yǎng)血之品為佐助,全方形散而神聚,除汗法、吐法外,其他六法兼?zhèn)?寒熱并用、攻補(bǔ)兼施,組方思路恰合腫瘤復(fù)雜的因機(jī)證治。

1.2 薯蕷丸方證及治療腫瘤的應(yīng)用概況

薯蕷丸載自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,原文謂：“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之?！睆?qiáng)調(diào)在五臟陰陽(yáng)氣血不足的基礎(chǔ)上,復(fù)感邪氣以致出現(xiàn)慢性虛損性疾病,方用薯蕷丸。本條述證簡(jiǎn)而方中用藥繁,亦有別于張仲景一貫藥簡(jiǎn)力專風(fēng)格,但總而觀之,薯蕷丸組方配伍精當(dāng),思路清晰,不失為一首補(bǔ)益強(qiáng)壯之良方。全方著眼于調(diào)補(bǔ)中焦脾胃,重用“補(bǔ)虛羸,除寒熱邪氣,補(bǔ)中,益氣力,長(zhǎng)肌肉”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)之薯蕷,氣陰同補(bǔ),肺脾腎三臟同調(diào),陰陽(yáng)氣血兼顧,為君;合四君以補(bǔ)脾益氣,合四物以養(yǎng)血和血,另加麥冬、阿膠益陰養(yǎng)血,干姜、大棗健運(yùn)中土,神曲、大豆黃卷消導(dǎo)和中,共奏培補(bǔ)中焦,補(bǔ)虛扶羸,固本培元之效;又佐桂枝、柴胡、防風(fēng)疏風(fēng)祛邪,桔梗、杏仁、白蘞理氣開(kāi)郁,使邪氣疏散,藥氣流通,使補(bǔ)益而不壅滯。此方主以補(bǔ)虛,輔以祛邪,既包括調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯,補(bǔ)氣養(yǎng)血之八珍湯,補(bǔ)虛羸、通陽(yáng)復(fù)脈之炙甘草湯等方,又暗含小建中湯、腎氣丸、甘草干姜湯、小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散、茯苓杏仁甘草湯、芍藥甘草湯、候氏黑散、小續(xù)命湯等組方之意,層次分明,用思精巧。方后“空腹酒服一丸,一百丸為劑”的服藥方法,亦可看出此方為慢性調(diào)理方,所以不可能速效,當(dāng)長(zhǎng)期服用,慢慢改善氣血陰陽(yáng)諸不足的體質(zhì),斷不可操之過(guò)急。

對(duì)于癌癥而言,其發(fā)生主要責(zé)之于正虛的基礎(chǔ)上,正衰積損,邪氣由生,痰、瘀、毒邪暴烈肆虐,又反克伐正氣,虛損益甚,癌毒愈加猖獗,為虛實(shí)錯(cuò)雜之象。此外,癌癥病久,纏綿不愈,積損成勞,以致“虛勞”,即今所謂“癌因性疲乏”。薯蕷丸以其扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn),與虛勞病機(jī)相合,在治療腫瘤,尤其是中晚期腫瘤患者見(jiàn)有體質(zhì)孱弱、納差消瘦、神倦疲乏者,療效頗佳。

2 基于仲景三方探賾腫瘤的證治原則

上述仲景三方中,薯蕷丸扶正以祛邪,為文之治;鱉甲煎丸祛邪以扶正,為武之治;大黃蟲(chóng)丸寓扶正于祛邪,為法之治。三方原本雖非為治腫瘤而設(shè),卻暗合腫瘤的因機(jī)證治,從不同角度,不同層面揭示了腫瘤的治療原則。

2.1 調(diào)補(bǔ)脾胃是前提 鱉甲煎丸用人參、干姜補(bǔ)脾暖脾,厚樸、半夏辛開(kāi)苦降、調(diào)達(dá)胃氣,輔以灶中灰顧護(hù)胃氣;薯蕷丸重用山藥補(bǔ)益脾胃氣陰,以四君子湯健脾益氣,以麥冬益胃養(yǎng)陰,神曲消積和胃;大黃蟲(chóng)丸用以甘草,且以蜜為丸,峻藥緩圖,三方無(wú)論重于祛邪,抑或重于扶正,皆兼顧調(diào)補(bǔ)脾胃;尤其是薯蕷丸,以薯蕷名方,又重用補(bǔ)虛之品,旨在提示中焦脾胃于虛損性疾病中的重要地位。而腫瘤患者大多數(shù)人已病入三陰,正所謂“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”。臨床中,對(duì)于放、化療及手術(shù)后的晚期患者,每見(jiàn)納呆、腹脹、體倦乏力、便溏或便秘等脾胃衰敗之癥,而諸多患者往往不是死于腫瘤本身,而是死于脾胃功能衰竭。因此,“顧護(hù)胃氣”尤為重要,在實(shí)施汗、吐、下法及應(yīng)用寒涼之品時(shí),都應(yīng)在不傷胃氣的基礎(chǔ)上治療,而無(wú)論腫瘤發(fā)生在何臟腑,只要有脾胃虛弱,就要調(diào)補(bǔ)脾胃。

2.2 扶正固本是基礎(chǔ) 鱉甲煎丸雖以祛邪為重,但仍用參、膠、姜、桂,以補(bǔ)氣養(yǎng)血,溫中助陽(yáng);大黃蟲(chóng)丸雖以攻破逐瘀為補(bǔ),但仍用芍藥、地黃益陰養(yǎng)血以助新生;薯蕷丸更是用大隊(duì)補(bǔ)虛藥,氣血陰陽(yáng)并補(bǔ),以治療虛損不足?？梢?jiàn)三方皆依據(jù)各自所治病證特點(diǎn),酌用扶正固本之法。誠(chéng)如《諸病源候論》所謂：“積聚者,由陰陽(yáng)不和,臟腑虛弱,受于風(fēng)邪,搏于臟腑之氣所為也?！薄夺t(yī)宗必讀》亦言：“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！北砻髡撔案墒悄[瘤的病理基礎(chǔ),同時(shí)也是發(fā)生、發(fā)展、演變的內(nèi)因。扶正固本,即扶助正氣,培植本元,可從益氣健脾法、溫補(bǔ)脾腎法、滋陰補(bǔ)血法、養(yǎng)陰生津法等著眼[14-15]。所謂“養(yǎng)正積自除也”,扶正固本能夠調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)氣血和臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能,提高機(jī)體的抗病能力,增強(qiáng)免疫功能,從而達(dá)到強(qiáng)狀身體、緩和病情、延長(zhǎng)生命、抑制癌瘤發(fā)展、甚至治愈的目的。

現(xiàn)代研究亦證實(shí),扶正培本法治療惡性腫瘤,能夠抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)或誘導(dǎo)其凋亡,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,提高機(jī)體自身對(duì)腫瘤細(xì)胞的清理能力,從而發(fā)揮提高療效,延長(zhǎng)生存期;減輕放化療毒副反應(yīng);提高機(jī)體的免疫功能;保護(hù)骨髓造血功能;提高和改善機(jī)體的物質(zhì)代謝;具有雙向調(diào)節(jié)作用,為中醫(yī)治療惡性腫瘤的重要手段之一[16-19]。此外,尚有一些扶正固本方藥對(duì)實(shí)驗(yàn)荷瘤動(dòng)物能抑制腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,對(duì)預(yù)防腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有一定的作用[20]。特別是采用扶正固本方藥與化療藥物同用治療腫瘤,能夠提高化療藥物的有效性和安全性,發(fā)揮協(xié)同增效的作用,當(dāng)前在乳腺癌、宮頸癌、腦膠質(zhì)瘤、肺癌等臨床實(shí)踐中均取得較為滿意的治療效果[21]。

2.3 化瘀散結(jié)是關(guān)鍵 《丹溪心法》指出：“塊乃有形之物,痰與食積死血成聚。”腫瘤的形成,每為本虛標(biāo)實(shí)之證,又況病久從瘀入絡(luò),因此在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,血瘀結(jié)聚的病機(jī)貫穿始終[22]。其既是腫瘤的始動(dòng)因素,由于癌毒的侵犯壅遏,導(dǎo)致瘀滯進(jìn)一步加重,又是腫瘤進(jìn)一步發(fā)展的病理產(chǎn)物。三方中,鱉甲煎丸、大黃蟲(chóng)丸以祛邪實(shí)為先,而祛邪實(shí)中尤以化瘀通絡(luò)散結(jié)之品為先,重用蟲(chóng)類藥以走竄通絡(luò)、化瘀止痛,鱉甲軟化堅(jiān)結(jié),又合用桃仁、牡丹皮、大黃等活血化瘀藥,且均以酒引經(jīng)助血脈通利,旨在松透癌瘤邪毒之根結(jié),足見(jiàn)化瘀散結(jié)通絡(luò)是兩方發(fā)揮治療作用的關(guān)鍵,同時(shí)也是治療腫瘤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

現(xiàn)代研究表明,由于癌細(xì)胞的不斷增殖,靠近瘤體中心的血管受到擠壓,受到擠壓的血管和血漿產(chǎn)生均勻的高壓,阻止血液負(fù)載的分子(包括藥物)進(jìn)入,成為癌瘤屏障?；錾⒔Y(jié)藥物能軟散癌瘤內(nèi)部的高壓區(qū),助抗癌藥物直達(dá)病所,為其發(fā)揮作用蕩除障礙[23]。近年來(lái),大量的實(shí)驗(yàn)研究亦表明,化瘀散結(jié)方藥可以通過(guò)抑制基因表達(dá),抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化,改善高凝狀態(tài),抗腫瘤血管形成,改善腫瘤局部循環(huán)障礙,放、化療的增效減毒,逆轉(zhuǎn)腫瘤的多藥耐藥,治療癌前病變等方式,發(fā)揮多種積極的直接抗腫瘤作用[24]。

2.4 溫陽(yáng)散寒是根本 癌腫之征為邪結(jié)陰分、血分所致,而陰津陰血得熱則行,得寒易凝,因此陽(yáng)氣失于敷布,陰寒得以凝聚是腫瘤的基本病因病機(jī),故曰“因寒而成積”。景岳總結(jié)陰寒證的成因說(shuō)：“或因稟受,可因喪敗,以致陽(yáng)氣不足,多見(jiàn)寒從中生?！比梭w的津液精血靠陽(yáng)氣的推動(dòng)才能運(yùn)行,寒濕傷陽(yáng)則津液精血的運(yùn)行緩慢甚至停滯,易于形成瘀血、痰濕、食積等有形之邪。有形之邪又會(huì)阻礙氣機(jī),形成惡性循環(huán)。因此,腫瘤患者除腫瘤本身表現(xiàn)出的諸多癥狀以外,多數(shù)表現(xiàn)為口不渴,或渴不欲飲,或喜熱飲,手足厥冷,小便清長(zhǎng),大便溏,舌色淡或暗紫,舌體胖大,苔白膩而潤(rùn),脈沉細(xì)或緊等一派陽(yáng)虛陰盛之象。而有的腫瘤患者有口渴煩熱、惡熱、喜涼飲食、持續(xù)高熱或低熱不退等現(xiàn)象,此為假熱或標(biāo)熱,不能將其作為辨證用藥的唯一證據(jù)而恣用寒涼;這種假熱源于真寒,寒主收引,阻遏氣機(jī),氣機(jī)升降出入受阻,郁而化熱;此時(shí)再用寒藥清熱,無(wú)異于雪上加霜,則犯虛虛實(shí)實(shí)之戒,遵“寒者熱之”之旨,當(dāng)用溫陽(yáng)散寒之法。三方中,鱉甲煎丸、薯蕷丸雖未用大劑溫里助陽(yáng)之品,但組方暗含時(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣之意。前者重用化瘀散結(jié)之品,以消有形癥瘕,然鑒于血得溫則行,得寒則凝的特性,用藥宜溫通,故伍用干姜、桂枝以溫里助陽(yáng),使痰瘀得溫以通行;后者重用補(bǔ)虛之品,而尤重甘溫補(bǔ)益,又以桂枝、干姜以助少火生氣,氣血化生得宜?？梢?jiàn),腫瘤之治,顧護(hù)陽(yáng)氣、溫陽(yáng)散寒當(dāng)為其根本。

癌痛是腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。中醫(yī)藥治療癌痛能夠標(biāo)本兼顧,且遠(yuǎn)期療效良好,為臨床防治癌痛提供了有效途徑[25]。《素問(wèn)·舉痛論》列舉了十四種疼痛,其中十三種都是因寒而起,明確指出了寒邪是引起疼痛的主要原因。寒邪久郁,陰盛陽(yáng)虛,陽(yáng)不化氣,氣血失調(diào),陰寒壅阻,寒盛傷陽(yáng),陽(yáng)虛更難溫通,形成惡性循環(huán),病情發(fā)展變化,錯(cuò)綜復(fù)雜,久治難愈。癌毒邪氣侵犯人體,邪正交鋒,氣機(jī)紊亂,氣血壅滯,“不通則痛”,為寒實(shí)作痛;癌毒侵襲日久,久而損及氣血、陰陽(yáng),不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),“不榮則痛”,為虛寒作痛。因此,無(wú)論虛實(shí),對(duì)于癌痛的治療,當(dāng)遵“寒者熱之”之旨,以溫陽(yáng)散寒為其治療的主要方法,倡導(dǎo)培補(bǔ)陽(yáng)氣、溫通營(yíng)血以助散寒通瘀而止痛。

3 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù),全球新發(fā)癌癥病例1 929 萬(wàn)例,其中中國(guó)新發(fā)癌癥457 萬(wàn)人,占全球23.7%,中國(guó)已經(jīng)成為了名副其實(shí)的“癌癥大國(guó)”[26]。腫瘤是一種嚴(yán)重影響居民健康的全身性疾病,不僅影響病變系統(tǒng)的功能,還可直接或間接地引起發(fā)熱,癌痛,惡性胸、腹水及精神心理等多方面并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生命和生活質(zhì)量,給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[27]。中醫(yī)以其整體觀念、辨證論治、標(biāo)本兼顧的診療特點(diǎn),能夠多途徑、多層次、多渠道、多靶點(diǎn)的綜合治療腫瘤,為提高腫瘤患者生存率,改善患者生存質(zhì)量的有效方式。中醫(yī)雖無(wú)腫瘤的記載,但其臨床表現(xiàn)、發(fā)展轉(zhuǎn)歸及病因病機(jī)等在中醫(yī)古籍和臨床中不無(wú)考證。筆者于數(shù)十年的《金匱要略》教學(xué)中體悟經(jīng)方用藥法度,于數(shù)十年的臨床應(yīng)用中參悟經(jīng)方用藥奧義,探賾鱉甲煎丸、薯蕷丸、大黃蟲(chóng)丸三方的方證所蘊(yùn)藏的因機(jī)理法,與腫瘤正虛與癌毒、血瘀、痰濕等邪實(shí)的形成相互影響,互為因果,以致虛實(shí)夾雜,寒熱并見(jiàn)的復(fù)雜病機(jī)不謀而合,能夠有效指導(dǎo)腫瘤的臨床診療思維的建立。詳察癌腫特征,辨別癌腫所處階段及狀態(tài),總以調(diào)補(bǔ)脾胃為前提,以扶正固本為基礎(chǔ),以化瘀散結(jié)為關(guān)鍵,以溫陽(yáng)散寒為根本作為腫瘤的治療原則,往往能在早期防治腫瘤發(fā)展及中晚期改善患者帶瘤生存的生活質(zhì)量等方面收效,以期為臨床臨床診療腫瘤提供參考借鑒之法。