鄭新新,邵素芬,謝阿群

(溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科·浙江 溫州 325000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是應(yīng)用人工生物假體,將股骨頸骨折后的股骨頭和髖臼進(jìn)行置換,以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的治療方法[1]。作為治療中老年股骨頸骨折的成熟術(shù)式,可在早期減輕患者疼痛、減少患者臥床時(shí)間、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[2],在臨床應(yīng)用廣泛。老年人在發(fā)生髖部骨折后,因術(shù)后臥床、患肢制動以及術(shù)中軟組織、骨骼、靜脈損傷、出血較多等因素的影響[3],導(dǎo)致靜脈流速變緩、血液黏稠度增加,血液更易于處于高凝狀態(tài),因此術(shù)后易誘發(fā)下肢水腫、疼痛、深靜脈血栓形成(DVT)等并發(fā)癥[4];因此,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下地活動、功能鍛煉、給予消腫、止痛、抗凝等治療措施,可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。低分子肝素是臨床上常用的抗凝藥物,雖然其能在一定程度上降低深靜脈血栓發(fā)生率,但副作用不可小覷,容易發(fā)生出血等不良反應(yīng)[6]。近年來眾多研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能夠有效減輕組織水腫、促進(jìn)功能康復(fù),在預(yù)防深靜脈血栓形成的同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn),在術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)中具有重要作用[7]。本文觀察了血府逐瘀湯聯(lián)合低分子肝素對股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者凝血指標(biāo)、肢體腫脹、疼痛的影響,為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2019 年12 月—2021 年12 月本院收治的老年股骨頸骨折患者70 例,按隨機(jī)數(shù)字表法將收集的患者隨機(jī)分為觀察組(35 例)、對照組(35 例)。觀察組中男性19 例、女性16 例;年齡62～74 歲,平均(67.7±5.5) 歲;左側(cè)骨折者17 例、右側(cè)骨折者18 例;Garden分型：Ⅲ 型者17 例、Ⅳ 型者18 例。對照組中男性20 例、女性15 例;年齡61～73 歲,平均(68.8±5.7) 歲;左側(cè)骨折者18 例、右側(cè)骨折者17 例;Garden分型：Ⅲ 型者 16例、Ⅳ 型者19 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)單側(cè)股骨頸骨折,行CT或MR檢查明確診斷,且均為2 周內(nèi)的新鮮骨折,Garden分型屬于Ⅲ 型或Ⅳ 型者;2)年齡60～75 歲;3)入院前無血栓病史;4)所有患者均接受THA手術(shù);5)所有患者均為初次行THA術(shù);6)對本試驗(yàn)知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)病理性骨折患者;2)多發(fā)性骨折者;3)雙側(cè)股骨頸骨折者;4)入院時(shí)已發(fā)生下肢靜脈血栓或既往有下肢血栓病史者;5)術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)感染、術(shù)區(qū)感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者;6)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者;7)既往有凝血障礙或出血傾向患者;8)近期服用過止血或抗凝類藥物者;9)精神疾病、嚴(yán)重臟器功能異常者;10)不能耐受THA手術(shù)治療者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用低分子肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H2003042)2 500 IU皮下注射,術(shù)前12 h停藥;術(shù)前1 d予手術(shù)區(qū)備皮,術(shù)前8 h禁食禁飲,術(shù)前30 min靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉(GlaxoSmithKlineManufacturingS.P.A.公司,批準(zhǔn)文號：注冊證號H20181034,規(guī)格：0.75 g/瓶)以預(yù)防感染;手術(shù)均由同一治療小組完成。兩組患者術(shù)后均常規(guī)予預(yù)防感染、改善循環(huán)、消腫止痛、適量補(bǔ)液、抬高患肢、抗凝等治療。兩組患者均于術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者做肌肉主動收縮運(yùn)動,如股四頭肌收縮及踝泵訓(xùn)練等,術(shù)后48 h拔管后行直腿抬高肌力訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練及坐臥訓(xùn)練,第3天指導(dǎo)患者在助行器保護(hù)下下地站立及行走訓(xùn)練。對照組：術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素鈉 5 000 IU皮下注射,每日1次,至術(shù)后第14天。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天腑氣通后加用血府逐瘀湯加減,藥物組成：桃仁12 g,紅花 9 g,牛膝12 g,川芎12 g,三七粉5 g(沖服),乳香 12 g,薏苡仁 12 g,當(dāng)歸12 g,杜仲 12 g,自然銅 15 g,骨碎補(bǔ) 12 g,續(xù)斷 10 g,柴胡9 g,枳殼5 g,甘草9 g;上藥由本院煎藥室統(tǒng)一水煎,每日1 劑,約400 mL,分早、晚2 次飯后溫服,至術(shù)后第14天。

2.2 觀察指標(biāo) 1)凝血指標(biāo)檢測：兩組患者均在術(shù)前及術(shù)后第2 天、第14 天晨起空腹肘靜脈采血4 mL,采用全自動凝血分析儀(CoaguChek XS 羅氏)檢測患者凝血指標(biāo),包括D-二聚體(D-D)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。2)患肢腫脹程度：術(shù)后第2 天、術(shù)后第14 天在患側(cè)與健側(cè)髕骨上緣10 cm 處用軟尺測量大腿周徑,患側(cè)與健側(cè)的大腿周徑差即腫脹程度。3)患肢疼痛程度：術(shù)后第2天、術(shù)后第14 天通過數(shù)字評分法(NRS評分法)評估患肢疼痛程度[8],NRS評分法從0～10分表示疼痛從無到劇痛。4)DVT發(fā)生情況：術(shù)后第14 天由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師對所有患者進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查,觀察有無靜脈血栓形成。5)不良反應(yīng)：檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能,記錄用藥期間的不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)各時(shí)段凝血指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)各時(shí)段凝血指標(biāo)比較

3.2 兩組患者患肢術(shù)后腫脹程度的比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后患肢腫脹度比較

3.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較分)

表4 兩組患者DVT發(fā)生情況比較(例)

3.4 兩組患者DVT發(fā)生情況 在觀察期間,觀察組出現(xiàn)DVT 2例(5.7 %),對照組出現(xiàn)DVT 4例(11.4 %),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者在治療過程中生命體征平穩(wěn),未見藥物過敏反應(yīng)、傷口感染、肝腎損害等不良反應(yīng)。

4 討論

隨著我國人口老齡化的加劇,老年人群因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的髖部骨折的發(fā)病率逐年上升[9],流行病學(xué)研究顯示,我國股骨頸骨折的發(fā)生率占全身骨折的3.6 %、占髖部骨折的48～54 %[10]。THA是目前臨床治療老年患者股骨頸骨折的成熟手術(shù),經(jīng)手術(shù)治療后能明顯緩解疼痛,改善髖關(guān)節(jié)功能,有效縮短患者臥床時(shí)間,利于患者早期下地活動恢復(fù)生活能力[11]。由于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在THA手術(shù)過程中軟組織剝離多、韌帶、血管等損傷大,需研磨髖臼、擴(kuò)髓等一系列處理對關(guān)節(jié)的損傷性操作,引起局部微循環(huán)障礙,血流速度減慢,機(jī)體血液處于高凝狀態(tài),術(shù)后常出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)及肢體腫痛、水腫,關(guān)節(jié)活動受限、易發(fā)生DVT等[12],影響傷口的愈合和術(shù)后的康復(fù)。除手術(shù)本身是引起血液高凝狀態(tài)形成的常見誘因,老年患者多伴一些基礎(chǔ)疾病,如高血壓、高血脂、心臟病等,存在血管內(nèi)皮、血小板、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)變化,內(nèi)皮系統(tǒng)功能減退,也極易使血液處于高凝狀態(tài)[13]。所以,THA術(shù)后積極防治并發(fā)癥,減輕術(shù)后伴隨癥狀有助于患者早期康復(fù)。

老年股骨頸骨折患者多因年老肝腎不足、氣血虧耗,導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng),骨折后骨斷筋傷脈損,加之傷后臥床傷氣,局部氣血運(yùn)行受阻、瘀血阻滯;手術(shù)過程中金創(chuàng)損傷關(guān)節(jié)周圍皮肉筋脈,進(jìn)一步使氣血運(yùn)行受阻、瘀血阻滯加重,從而術(shù)后產(chǎn)生患肢疼痛不適、腫脹、活動不利等癥狀,甚則DVT形成;治宜活血祛瘀、行氣止痛兼以補(bǔ)肝腎、壯筋骨。本研究應(yīng)用血府逐瘀湯加減應(yīng)用于老年股骨頸骨折THA術(shù)后,方中桃仁活血祛瘀、潤腸通便,紅花活血通絡(luò)、散瘀止痛,牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行,川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛,四藥合用可活血祛瘀、通絡(luò)止痛;三七散瘀止血、消腫定痛,乳香活血定痛、消腫生肌,薏苡仁利水滲濕,當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛、潤腸通便,四藥合用可活血消腫、祛瘀止痛;杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,自然銅散瘀、接骨、止痛,骨碎補(bǔ)療傷止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨,續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷,四藥合用可肝腎、強(qiáng)筋骨、接骨續(xù)斷;柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽、理氣行滯,枳殼理氣寬中、行滯消脹,甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛、調(diào)和諸藥;諸藥合用共起活血祛瘀、行氣止痛兼補(bǔ)肝腎、壯筋骨之功效。

在深靜脈血栓未發(fā)生之前若能根據(jù)凝血分子標(biāo)志物的改變,及早確定血栓前狀態(tài)的存在,采取適當(dāng)措施,可改善疾病的預(yù)后,凝血指標(biāo)是血栓性疾病檢查的常規(guī)檢測方法[14],D-D、APTT、TT、FIB水平能在一定程度上反映體內(nèi)高凝狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者D-D、FIB水平較術(shù)后2 d明顯降低,APTT、TT較術(shù)后2 d明顯延長(P<0.05),觀察組D-D、APTT、TT、FIB水平改善程度更明顯(P<0.05)。術(shù)后14 d兩組患者患肢腫脹程度、疼痛NRS評分較術(shù)后2 d明顯減少(P<0.05),觀察組患肢腫脹、疼痛NRS評分降低更明顯(P<0.05);在觀察期間兩組DVT發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),觀察組有降低趨勢,可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述,血府逐瘀湯加減應(yīng)用于老年股骨頸骨折THA術(shù)后,可明顯改善患者高凝狀態(tài),減輕術(shù)后疼痛和患肢腫脹程度,有助于防治術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。