張瑤萍,王 鶯,嚴(yán)曉影

(浦江縣中醫(yī)院·浙江 浦江 322200)

胃腸功能障礙是機械通氣患者的常見并發(fā)癥,也是危重癥救治的一大難題,在機械通氣患者中的發(fā)生率高達40%[1],且近年來發(fā)病率一直居高不下,對患者病情發(fā)展和預(yù)后影響極大,是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[2]。胃腸道承擔(dān)著機體代謝、免疫和屏障等多種重要功能,且腸道是人體內(nèi)最大的“內(nèi)毒素庫”和“儲菌庫”,一旦腸黏膜屏障受損,腸道內(nèi)毒素和細菌移位,易引發(fā)腸源性感染,進而過度釋放炎性介質(zhì),導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控,在特定的條件下可損傷肺、腎等遠隔器官,繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)[3]。胃腸道是人體最重要的消化器官,是SIRS的“啟動部位”和MODS的“樞紐器官”,保護患者胃腸道功能極為重要。對于胃腸功能障礙,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用胃腸減壓、促進胃腸蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群和改善腸道灌注等對癥處理,但治療措施缺乏特異性,且療效不甚理想,現(xiàn)已成為重癥監(jiān)護室(ICU)棘手的問題[4]。如何有效防治機械通氣患者出現(xiàn)胃腸功能障礙,減少或杜絕SIRS和MODS的發(fā)生,提高ICU患者生存率,是目前亟需解決的難題。中藥灌腸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法,在改善胃腸功能障礙方面,具有一定的優(yōu)勢,與常規(guī)西藥合用,可發(fā)揮協(xié)同增效的作用[5]。有研究表明,吳茱萸貼敷神闕穴能改善膿毒癥患者胃腸功能障礙,減輕炎性反應(yīng),減少并發(fā)癥[6]。筆者采用自擬九味通腑導(dǎo)滯湯灌腸聯(lián)合吳茱萸穴位貼敷及西醫(yī)常規(guī)治療機械通氣伴胃腸功能障礙患者30例,收效明顯,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取于2020年1月—2022年9月本院ICU收治的機械通氣伴胃腸功能障礙患者60例,隨機(數(shù)字表法)分為2組,每組30例。對照組男性20例,女性10例;年齡45～78歲,平均年齡(68.97±8.12)歲;原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾病急性加重8例,急性呼吸窘迫綜合征7例,重癥肺炎9例,心源性肺水腫2例,腦血管意外4例。觀察組男性18例,女性12例;年齡42～76歲,平均年齡(68.03±7.95)歲;原發(fā)病：慢性阻塞性肺疾病急性加重10例,急性呼吸窘迫綜合征6例,重癥肺炎8例,心源性肺水腫3例,腦血管意外3例。2 組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]; 2)均為有創(chuàng)機械通氣患者,且機械通氣時間≥72 h;3)行機械通氣24 h后出現(xiàn)胃腸功能障礙;4)初次APACHE Ⅱ評分[8]≥10分;5)患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有幽門梗阻、消化道潰瘍或腫瘤等原發(fā)性胃腸道疾病者;2)胃腸道外傷或術(shù)后恢復(fù)期患者;3)無法耐受中藥灌腸或?qū)ρ芯克幬镞^敏者;4)患有免疫缺陷或嚴(yán)重血液病者;5)治療不到7 d自動出院或死亡者;6)穴貼處皮膚有感染或破損者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均根據(jù)原發(fā)病給予相應(yīng)的西醫(yī)常規(guī)治療;枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990317,規(guī)格：5 mg/片)鼻飼,5 mg/次,3次/日;雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠大生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20060010,規(guī)格：0.5 g/片)鼻飼,1.5 g/次,3次/日;采用中藥穴位貼敷,取吳茱萸粉9 g,加入適量醋,調(diào)成糊狀,分為3份,每份3 g,分別貼敷于足三里、天樞、上巨虛穴,外用透明貼固定,貼敷時間為6 h,1次/日,療程為7 d。觀察組加用自擬九味通腑導(dǎo)滯湯灌腸,方藥如下：生大黃12 g(后下)、芒硝10 g(沖兌)、厚樸10 g、枳實10 g、木香5 g、萊菔子10 g、敗醬草15 g、黨參15 g、桃仁10 g,濃煎取汁200 mL,倒入灌腸器,10 min灌完,并保留20 min,1 次/日,連續(xù)灌腸7 d。

2.2 觀察指標(biāo) 1)胃腸功能指標(biāo)：比較2組患者治療前后胃潴留量、腸鳴音次數(shù)、腹內(nèi)壓和腹圍的變化情況。2)APACHE Ⅱ評分[8]：包括急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康評分3 個部分,總分71 分,得分越高,則健康狀況越差。3)胃腸功能障礙評分[9]：腹部無脹氣,腸鳴音正常計0 分;腹部脹氣,腸鳴音減弱計1 分;高度腹部脹氣,腸鳴音基本消失計2 分;出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血,或典型麻痹性腸梗阻計3分。4)2 組患者治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況比較。5)2 組患者機械通氣時間和ICU住院時間比較。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 2 組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

3.2 2 組患者治療前后APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后APACHEⅡ評分、胃腸功能障礙評分比較分)

3.3 2 組患者治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況比較[例(%)]

3.4 2 組患者機械通氣時間和ICU住院時間比較 見表4。

表4 2 組患者機械通氣時間和ICU住院時間比較

4 討論

胃腸道不僅是SIRS的始動器官,MODS和膿毒癥的中心器官,而且是各種應(yīng)激反應(yīng)的靶器官,保護胃腸道功能是危重癥機械通氣患者救治過程中的重要環(huán)節(jié)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為,胃腸功能障礙的發(fā)生,與胃腸黏膜屏障受損、炎癥反應(yīng)激活、消化道低灌注和微生態(tài)失衡等多種因素有關(guān)[11]。機械通氣患者屬于危重癥病人,機體常處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),胃腸黏膜長時間缺血、缺氧,進而黏膜水腫、糜爛,甚至壞死,黏膜屏障被破壞,炎性介質(zhì)大量釋放,胃腸道內(nèi)微生物和毒素擴散入血,可引發(fā)SIRS和MODS;機械通氣時患者需臥床休息,缺乏自主運動,加之鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用,易影響胃腸功能,出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀;機械通氣可升高胸內(nèi)壓,減少靜脈回流,導(dǎo)致消化道灌注不足,氧供和氧需失衡,易引發(fā)胃腸道并發(fā)癥;機械通氣患者常應(yīng)用腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類藥物,此類藥物不僅可增加胃酸分泌,抑制胃腸蠕動,亦可收縮腸系膜血管,減少腸系膜血流,引發(fā)胃腸功能障礙[12]。

中藥穴位貼敷屬于中醫(yī)外治法,具有簡便價廉、安全有效等優(yōu)點,臨床上應(yīng)用較為廣泛,尤其在治療消化系統(tǒng)疾病方面,療效更為明顯[13]。穴位貼敷療法通過刺激穴位,激發(fā)經(jīng)氣,通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),直達病所,結(jié)合中藥藥理效應(yīng),發(fā)揮藥穴雙重治療作用。本研究所選中藥吳茱萸苦辛而熱,具有開郁化滯、降逆止嘔、散寒止痛等功效,因透皮性強,易于吸收,常制成藥糊,用于穴位貼敷?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,吳茱萸的有效成份吳茱萸堿、吳茱萸次堿具有雙向調(diào)節(jié)胃腸動力、抗胃腸黏膜損傷等多種作用[14]。所選穴位足三里、天樞、上巨虛均隸屬足陽明胃經(jīng),而足陽明胃經(jīng)循行腹里、胃口,乃多氣多血之經(jīng),屬胃絡(luò)脾,常用治腹痛、腹脹、便秘等胃腸病癥,將吳茱萸藥糊貼敷于上述穴位,可健脾和胃、通調(diào)腸腑、理氣活血,使中焦氣機通暢,大腸傳導(dǎo)正常,胃腸功能得以改善。

祖國醫(yī)學(xué)將胃腸功能障歸屬于“腸結(jié)”“腸痹”“便秘”等范疇,機械通氣患者大多傷津耗液,熱毒熾盛,易致氣機逆亂,脾不升清,胃失和降,癥見惡心、嘔吐等;六腑以通為用,以降為順,機械通氣影響人體氣機,大腸傳導(dǎo)失司,腑氣不通,通降失常,癥見腹脹、便秘等;機械通氣患者正氣虧損,常致脾氣不足,脾失健運,消化遲緩,精微物質(zhì)輸布乏力,濕濁內(nèi)生阻滯氣機,故而腑氣不通,胃腸功能失常[15]。中藥灌腸療法為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典治法之一,由東漢·張仲景所撰《傷寒論》中蜜煎導(dǎo)法演變而來,該書中有豬膽汁灌腸治療便秘的記載,為后世中藥灌腸奠定了理論基礎(chǔ)。本研究采用自擬九味通腑導(dǎo)滯湯灌腸,用治機械通氣伴胃腸功能障礙患者。方中大黃苦寒通降,芒硝咸寒潤降,兩者泄熱通便,可蕩滌胃腸實熱積滯;厚樸下氣除滿,枳實行氣除痞,與大黃、芒硝合用,取“大承氣湯”之意,可峻下熱結(jié),承順胃氣,消積導(dǎo)滯;木香調(diào)中導(dǎo)滯,行氣止痛;萊菔子消食化積,行氣消脹;敗醬草清熱解毒,排膿祛瘀;為避免攻伐太過,損傷正氣,予黨參脾肺同補,生津養(yǎng)血,扶助正氣,以增強腸道運化之力;桃仁潤腸通便,兼活血祛瘀,以助氣機恢復(fù)。諸藥合用,共奏通腑降氣、消積導(dǎo)滯、解毒祛瘀之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后胃潴留量、腹內(nèi)壓、腹圍、APACHE Ⅱ評分、胃腸功能障礙評分明顯小于對照組(P<0.05);觀察組治療后腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受比例明顯多于對照組(P<0.05);觀察組治療后機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。綜上所述,九味通腑導(dǎo)滯湯灌腸可促進胃腸功能恢復(fù),提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率,縮短機械通氣和ICU住院時間,值得臨床推廣應(yīng)用。