嚴(yán) 潛

(浙江省麗水市中心醫(yī)院·浙江 麗水 323000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性骨質(zhì)增生或退行性病變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病,表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛和功能障礙,嚴(yán)重可致關(guān)節(jié)畸形,甚至無(wú)法行走,給患者的健康及日常生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1]。關(guān)節(jié)鏡是兼具診斷與治療雙重作用的新型微創(chuàng)技術(shù),對(duì)于合并半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等病癥的KOA患者,施以關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)(arthroscopic debridement,AD)可以有效緩解其癥狀,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[2]。然而,有研究發(fā)現(xiàn)AD雖然手術(shù)能夠修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)狀態(tài),但難以快速糾正關(guān)節(jié)外肌肉力學(xué)的平穩(wěn)性,術(shù)后易出現(xiàn)僵硬、水腫、肌肉萎縮等并發(fā)癥[3-4];因此,探尋有效的藥物及方法與AD手術(shù)相配合以保障KOA患者的獲益十分必要。中醫(yī)認(rèn)為,KOA屬于“膝痹”“腰腿痛”“骨痹”等范疇,與正虛邪侵、肝腎不足、血脈瘀阻有關(guān),關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有創(chuàng)傷性,又可引起膝關(guān)節(jié)局部瘀血阻滯,故此筆者在對(duì)KOA患者進(jìn)行AD手術(shù)治療的同時(shí)予以自擬中藥消腫散瘀止痹湯內(nèi)服,收效較為理想;為臨床AD術(shù)后KOA患者的快速康復(fù)提供了新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年6月—2022年6 月麗水中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科收治的102 例KOA患者作為觀察對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為2個(gè)組別,對(duì)照組與觀察組各納入觀察對(duì)象51例。對(duì)照組：男性27例、女性24例;年齡50～79歲,平均(65.50±4.28)歲;體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)為18.54～27.73 kg/m2,平均(23.24±1.30)kg/m2;病程1～7年,平均(4.25±1.20)年。觀察組：男性29例、女性22例;年齡52～79歲,平均(65.50±5.08)歲;BMI為18.60～27.79 kg/m2,平均(23.23±1.40)kg/m2;病程1～8年,平均(4.24±1.20)年。2組患者以上資料(性別、年齡、BMI、病程)比較,結(jié)果差異性不顯著(P>0.05)。麗水中心醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)此次臨床觀察予以批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn),且具有AD手術(shù)治療適應(yīng)征;2)符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》[6]中“膝痹病”的診斷;3)單膝病變;4)患者生命體征平穩(wěn),具有良好的溝通能力;5)患者自愿參與,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或創(chuàng)傷史者;2)近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥治療者;3) 6個(gè)月內(nèi)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺抽液、注射等操作者;4)強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、創(chuàng)傷性滑膜病變等患者;5)膝關(guān)節(jié)畸形者;6)感染、創(chuàng)傷及內(nèi)分泌疾病等原因所致的繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎者;7)伴有嚴(yán)重心腦血管病變、肝腎功能障礙、凝血功能異常者;8)患有精神疾病者;9)過(guò)敏體質(zhì)者;10)依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均接受AD手術(shù)治療。方法：患者取仰臥體位,行硬膜外麻醉,選取膝前內(nèi)外側(cè)入路,置入關(guān)節(jié)鏡,探查膝關(guān)節(jié)情況,明確病變的范圍與程度;采用切除與吸引等操作方式對(duì)增生滑膜組織與碎片進(jìn)行清理,修復(fù)損傷半月板,對(duì)于增生骨贅進(jìn)行打磨;術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病變的骨贅應(yīng)予以切除,將游離體取出,使用生理鹽水清洗關(guān)節(jié)腔;結(jié)束手術(shù),使用彈性繃帶包扎48 h。術(shù)后患膝抬高15～20°,適當(dāng)冰敷,24 h后開(kāi)展踝泵肌力活動(dòng),之后以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行屈伸、行走、負(fù)重行走等訓(xùn)練,術(shù)后14 d拆線。觀察組加中藥消腫散瘀止痹湯內(nèi)服,方藥組成：懷牛膝、伸筋草、木瓜、白芍、當(dāng)歸、紅花、延胡索各15 g,淫羊藿、威靈仙、青風(fēng)藤、桃仁、川芎各12 g,全蝎、地龍、甘草各9 g,以上方藥以水煎煮兩遍收汁300 mL,2次/日分服。2組患者均4周后觀察療效。

2. 2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照第4 版《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。按優(yōu)(關(guān)節(jié)屈伸不受限,無(wú)疼痛與腫脹癥狀或癥狀明顯改善,能夠獨(dú)立行走與上下樓)、良(關(guān)節(jié)屈伸不受限,偶爾出現(xiàn)輕微的疼痛與腫脹,靜息時(shí)無(wú)疼痛感,能夠獨(dú)立行走與上下樓)、可(關(guān)節(jié)屈伸略受限,行走時(shí)有疼痛感)、差(關(guān)節(jié)屈伸、疼痛、腫脹等癥狀無(wú)明顯變化,影響日?；顒?dòng))4個(gè)等級(jí)評(píng)定。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數(shù)/各組例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo) 1)骨性關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表評(píng)分：治療前與治療4周后,通過(guò)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自評(píng)量(Western Ontario and MeMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8],該量表包括疼痛維度5部分(0～20分)、僵直維度2部分(0～8分)、功能維度17部分(0～68分),評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)性。2)生活質(zhì)量評(píng)分：治療前與治療4周后,通過(guò)中文版SF-12量表[9]對(duì)2組KOA患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,包括心理健康總分(MCS)和生理健康總分(PCS),分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。3)血清C反應(yīng)蛋白水平：治療前與治療4周后,免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白水平(CRP)。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后WOMAC量表評(píng)分比較分)

3.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后SF-12評(píng)分比較分)

3.4 2組患者治療前后血清CRP水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血清CRP水平比較

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是影響患者活動(dòng)能力與生活質(zhì)量的常見(jiàn)病,傳統(tǒng)治療本病的方法主要為口服糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物等,但停藥后易復(fù)發(fā),且長(zhǎng)期使用存在諸多不良反應(yīng)[10]。AD手術(shù)具有創(chuàng)傷小、利于術(shù)后活動(dòng)與功能訓(xùn)練等特點(diǎn)[11]。AD手術(shù)不僅能夠吸引、刨削、切除多余滑膜組織,以及取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離的碎片,打磨增生骨贅,還可以對(duì)軟骨修整后脫落的骨質(zhì)面與半月板進(jìn)行修復(fù)。然而,AD手術(shù)仍屬于侵入性與創(chuàng)傷性操作,術(shù)后可能出現(xiàn)局部水腫、滑膜粘連等問(wèn)題,整體療效有待增強(qiáng)[12]。

中醫(yī)認(rèn)為,KOA為筋骨之病,腎主骨生髓藏精,肝主筋藏血,患者因稟賦不足或因年老體衰,肝腎不足,精虧血少,難以濡養(yǎng)筋脈與筋骨,骨髓空虛則骨失所養(yǎng),加之正氣虛弱,又衣著、起居不慎,或久居寒濕之地,致使風(fēng)寒濕邪侵入,阻滯氣血運(yùn)行,痹阻膝關(guān)節(jié),引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利;另一方面,實(shí)施AD術(shù)切除游離體、修復(fù)半月板,打磨受損軟骨,在中醫(yī)學(xué)上屬“金創(chuàng)傷”,會(huì)引起膝關(guān)節(jié)局部瘀血阻滯,出現(xiàn)疼痛、腫脹?；谝陨戏治?筆者認(rèn)為對(duì)KOA患者在給予AD術(shù)同時(shí)配以散瘀通絡(luò)、消腫止痛兼祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝益腎中藥湯劑內(nèi)服,有助于KOA患者的康復(fù)。筆者自擬消腫散瘀止痹湯中威靈仙通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消骨梗;青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利尿消腫,對(duì)風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)腫脹具有良好的治療效果;伸筋草舒筋活絡(luò)、消腫止痛;木瓜舒筋通絡(luò)、化濕消腫;白芍柔肝緩急止痛;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、延胡索活血散瘀、消腫止痛;蟲(chóng)類(lèi)藥全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛;懷牛膝補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、引藥下行;淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕;甘草調(diào)和藥性。全方共奏祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。

本觀察結(jié)果顯示,配合內(nèi)服消腫散瘀止痹湯的觀察組優(yōu)良率(94.1%)明顯高于對(duì)照組(78.4%)(P<0.05),且治療后觀察組患者WOMAC之疼痛維度評(píng)分由(12.05±1.23)分降至(3.20±0.62)分,僵直維度評(píng)分由(3.52±0.56)分降至(1.67±0.20)分,功能維度分值由(45.02±5.56)分降至(13.52±4.56)分,且觀察組患者WOMAC量表中疼痛、僵值、功能3 個(gè)維度評(píng)分降低幅度均明顯大于對(duì)照組(均P<0.05);同時(shí),治療后觀察組患者生活質(zhì)量SF-12評(píng)分量表中MCS評(píng)分由(47.67±6.58)分提升至(70.46±5.45)分,PCS評(píng)分由(41.67±5.62)分提升至(67.86±5.15)分,觀察組患者SF-12量表中心理健康和生理健康方面評(píng)分提升幅度均明顯大于對(duì)照組(均P<0.05);筆者還觀察到,對(duì)照組和觀察組患者血清CRP水平分別由治療前的(32.49±4.89)mg/L、(32.50±5.00)mg/L降至(11.50±2.48)mg/L、(7.23±2.52)mg/L,可見(jiàn)治療后觀察組患者血清炎癥因子水平降低幅度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。上述結(jié)果提示,在通過(guò)AD手術(shù)有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎片、修復(fù)半月板的同時(shí),予以具有散瘀通絡(luò)、消腫止痛兼祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝益腎功效的自擬消腫散瘀止痹湯內(nèi)服,能進(jìn)一步提高了臨床優(yōu)良率,更好地改善患者疼痛、僵值癥狀,減輕炎癥反應(yīng),更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),從而進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。