陳巖，韋麗華，鐘美容，，黎景徽，吳國鳳，程樹錦，吳帆，胡麗芳

作者單位：1.530001廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 2.530011廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心臟康復(fù)中心 3.415099湖南省常德市，湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院護(hù)理部

冠心病是目前全球?qū)е禄颊咚劳龅氖滓颍?］，隨著人口老齡化程度不斷加劇，冠心病已發(fā)展為嚴(yán)重威脅居民健康的公共衛(wèi)生問題［2］。PCI是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段［3］。然而，PCI只是解除了當(dāng)前狹窄血管的病變，卻無法逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，有指南指出，冠心病患者PCI后仍需進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和有效的自我管理［4］，而實(shí)施合適的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］。但老年冠心病患者PCI后對(duì)運(yùn)動(dòng)的積極性不高，易發(fā)生運(yùn)動(dòng)恐懼，造成PCI后運(yùn)動(dòng)依從性降低，并對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生回避情緒［6］。研究顯示，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于慢性病患者的居家康復(fù)，能夠及時(shí)對(duì)患者提出的問題進(jìn)行反饋，提高患者自我管理的積極性［7］。HOWELL等［8］研究顯示，患者積極度與自我管理能力相關(guān)，而高水平的自我管理積極度能極大地提高患者的康復(fù)依從性，從而促進(jìn)其健康行為。MICHIE等［9］提出的行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論主要從能力、機(jī)會(huì)及動(dòng)機(jī)3個(gè)方面對(duì)個(gè)體進(jìn)行綜合干預(yù)以促進(jìn)其行為改變，是目前唯一能將行為影響因素與干預(yù)策略直接聯(lián)系的理論［10］。本研究旨在分析基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案在行PCI的老年冠心病患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年11月—2022年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院接受PCI的老年冠心病患者為研究對(duì)象，采用拋硬幣法將患者分為觀察組和對(duì)照組。根據(jù)樣本量計(jì)算公式N1=N2=（μα+μβ）2×2σ2/δ2，以左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為主要結(jié)局指標(biāo)，μα=1.96，μβ=1.28，參考相關(guān)文獻(xiàn)［11］，σ=7.47，δ=5.5，代入公式，計(jì)算得出N1=N2=39，考慮10%的脫落率，最終確定每組納入47例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［12］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次接受PCI，且手術(shù)成功者；（3）年齡≥60歲；（4）四肢活動(dòng)無障礙；（5）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)［13］為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（6）中文版心臟疾病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSKHeart）［14］評(píng)分≥37分；（7）患者或家屬會(huì)使用智能手機(jī)及微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）伴有嚴(yán)重肝、腎功能疾病或其他嚴(yán)重慢性病者；（3）患有嚴(yán)重精神障礙者。本研究獲得廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：KY2023-24），患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教（冠心病的形成原因、癥狀體征以及PCI后注意事項(xiàng)）、冠心病用藥管理、低鹽低脂飲食、不良情緒疏導(dǎo)、戒煙限酒等；同時(shí)給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)安全教育，包括運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、形式、強(qiáng)度、時(shí)間的指導(dǎo)，并且開展院內(nèi)示教形式的培訓(xùn)。另外讓患者準(zhǔn)備小米智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)1只，出院前指導(dǎo)患者或家屬手機(jī)下載并安裝手環(huán)APP，進(jìn)行賬號(hào)綁定，佩戴手環(huán)，開啟運(yùn)動(dòng)模式，可通過手機(jī)查看手環(huán)記錄的數(shù)據(jù)，將心率控制在（220-年齡）×（50%～70%），避免運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生心血管不良事件?；颊叱鲈汉笈c其保持微信聯(lián)系，每周六對(duì)其進(jìn)行一次電話隨訪，了解患者PCI后自我管理情況，提醒患者出院后3個(gè)月及6個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案。（1）干預(yù)前準(zhǔn)備：①成立干預(yù)小組，包括1名心內(nèi)科醫(yī)生（負(fù)責(zé)病情評(píng)判）、1名心內(nèi)科護(hù)士長（負(fù)責(zé)組員培訓(xùn)及質(zhì)量控制）、1名康復(fù)治療師（負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定及落實(shí)）、1名心內(nèi)科護(hù)士（負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理干預(yù)和收集患者資料及隨訪管理）、2名在讀護(hù)理研究生（負(fù)責(zé)制作健康宣教的圖文視頻以及運(yùn)營與維護(hù)微信公眾號(hào)）。②干預(yù)前由護(hù)士長對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)BCW理論知識(shí)并熟練掌握運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，全部成員考核通過后開始進(jìn)行干預(yù)。③建立“一心向榮”公眾號(hào)以及微信群，創(chuàng)建患者檔案：護(hù)士添加患者或家屬微信后指導(dǎo)其通過微信公眾號(hào)填寫患者信息，包括姓名、性別、年齡、NYHA分級(jí)、血壓、體質(zhì)指數(shù)、血脂指標(biāo)、血糖、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，將小米智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)與微信公眾號(hào)相關(guān)聯(lián)，創(chuàng)建個(gè)人居家管理檔案。（2）PCI前通過“教育、說服”等方式培養(yǎng)正確的鍛煉動(dòng)機(jī)：①了解患者對(duì)冠心病知識(shí)的知曉狀況及其對(duì)PCI后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知情況，結(jié)合患者自身情況進(jìn)行個(gè)性化宣教，通過微信公眾號(hào)平臺(tái)為患者推送PCI后成功康復(fù)與不良康復(fù)的案例、圖片和視頻，讓患者意識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性，建立康復(fù)目標(biāo)與信念，培養(yǎng)患者的自發(fā)性動(dòng)機(jī)，還可以邀請(qǐng)家屬共同參與學(xué)習(xí)，起到共同監(jiān)督的作用。②PCI前康復(fù)治療師指導(dǎo)患者開展床上坐位訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行床旁講解與示教，以確保患者在PCI前熟練掌握相關(guān)鍛煉技能。（3）PCI后至出院時(shí)，通過“教育、培訓(xùn)”等方式，達(dá)到被動(dòng)鍛煉過渡到主動(dòng)鍛煉的目標(biāo)：①PCI后根據(jù)患者身體情況酌情開展訓(xùn)練計(jì)劃并進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)助，從床上坐位訓(xùn)練開始，對(duì)于多次床邊慢行狀態(tài)良好者，可以循序漸進(jìn)地進(jìn)行坐椅訓(xùn)練、獨(dú)立緩慢步行訓(xùn)練、在扶持下進(jìn)行登梯訓(xùn)練等。對(duì)實(shí)施期間存在的問題進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，循序漸進(jìn)地改變患者的不良行為，護(hù)士及家屬對(duì)患者的改變進(jìn)行及時(shí)反饋并給予言語鼓勵(lì)，促進(jìn)健康運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成。②給予患者紙質(zhì)版出院指導(dǎo)手冊(cè)，包括健康飲食、按時(shí)服藥、戒煙禁酒、心理疏導(dǎo)、居家鍛煉原則、運(yùn)動(dòng)方法與注意事項(xiàng)，提醒患者進(jìn)行居家康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)遵守循序漸進(jìn)的原則。（4）出院后6個(gè)月內(nèi)通過“培訓(xùn)、強(qiáng)制、激勵(lì)”等方法，繼續(xù)強(qiáng)化患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉能力：①出院后通過微信對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)患者居家管理檔案以及小米智能運(yùn)動(dòng)手環(huán)記錄為患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)方案，并通過微信公眾號(hào)平臺(tái)推送給指定患者。②每周一和周五在微信公眾號(hào)的推文中發(fā)布居家康復(fù)的注意事項(xiàng)，如運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行5～10 min熱身運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)地開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)過程中注意心率變化，將心率控制在（220-年齡）×（50%～70%）。③開展延續(xù)性激勵(lì)干預(yù)，每周五在“一心向榮”微信公眾號(hào)平臺(tái)發(fā)布克服運(yùn)動(dòng)恐懼的成功案例，每周六14：00～16：00開展線下座談會(huì)，通過患者的反饋評(píng)選出依從性較好或進(jìn)步明顯者，由患者分享個(gè)人鍛煉經(jīng)驗(yàn)，從而激勵(lì)依從性較差的患者堅(jiān)定克服運(yùn)動(dòng)恐懼的信念，完成個(gè)人運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)。④強(qiáng)制與激勵(lì)規(guī)則：出院前統(tǒng)一規(guī)定患者出院后每天在微信群內(nèi)打卡，分享運(yùn)動(dòng)鍛煉心得，與未打卡者進(jìn)行電話溝通，鼓勵(lì)家屬督促患者完成每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)能堅(jiān)持打卡的患者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)患者回醫(yī)院復(fù)查時(shí)可免費(fèi)接受一次心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測，從而更加精確地掌握患者心功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：收集患者的年齡、性別、文化程度、吸煙情況、飲酒情況、合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、NYHA分級(jí)、支架植入數(shù)量。（2）心肺功能指標(biāo)：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司生產(chǎn)）檢測LVEF；采用心肺運(yùn)動(dòng)功能測試儀（德國耶格公司生產(chǎn)，MasterSreen CPX）進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，檢測峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）和無氧閾（anaerobic threshold，AT）。（3）6分鐘步行距離（6-minute walking distance，6MWD）：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)，選長為20 m的室內(nèi)平直堅(jiān)硬的走廊，起點(diǎn)和終點(diǎn)分別設(shè)在走廊的兩端，患者需盡可能快地在區(qū)間內(nèi)來回行走，記錄患者6MWD［15］。（4）TSK-Heart評(píng)分：干預(yù)前及干預(yù)后3、6個(gè)月采用中文版TSK-Heart［14］評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度，該量表包括害怕受傷、自身功能下降、避免運(yùn)動(dòng)及感知到的心臟危險(xiǎn)4個(gè)維度，共計(jì)15個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，其中非常不同意記1分、不同意記2分、同意記3分、非常同意記4分，總分范圍為15～60分，評(píng)分越高表明運(yùn)動(dòng)恐懼程度越強(qiáng)。該量表的總體Cronbach's α系數(shù)為0.758，內(nèi)容效度為0.86。（5）中文版患者積極度量表（Patient Activation Measure 13，PAM13）評(píng)分：干預(yù)前及干預(yù)后3、6個(gè)月采用中文版PAM13［16］評(píng)價(jià)患者自我管理積極度，該量表包括認(rèn)知、技能、行動(dòng)、信念4個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。總分為原始分，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化換算為百分制，得分范圍為0～100分，評(píng)分越高表示患者自我管理積極度越高。該量表的總體Cronbach's α系數(shù)為0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)期間對(duì)照組1例患者主動(dòng)退出本研究；觀察組1例患者主動(dòng)退出本研究，1例患者因不愿配合研究而被剔除，本研究最終共納入患者91例，其中對(duì)照組46例、觀察組45例。兩組年齡、性別、文化程度、吸煙者占比、飲酒者占比、合并糖尿病者占比、合并高血壓者占比、合并高脂血癥者占比、NYHA分級(jí)、支架植入數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 心肺功能指標(biāo)及6MWD

干預(yù)前，兩組LVEF、VO2peak、AT、6MWD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組LVEF、VO2peak、AT高于對(duì)照組，6MWD長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)及6MWD比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indicators and 6MWD between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后心肺功能指標(biāo)及6MWD比較（±s）Table 2 Comparison of cardiopulmonary function indicators and 6MWD between the two groups before and after intervention

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，VO2 peak=峰值攝氧量，AT=無氧閾，6MWD=6分鐘步行距離。

組別例數(shù)LVEF（%）VO2 peak（ml·min-1·kg-1）AT（ml·min-1·kg-1）6MWD（m）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組4641.52±2.07 46.04±1.8613.00±1.7413.74±1.9411.15±1.73 10.91±1.23384±17393±20觀察組4541.29±1.85 55.38±2.4113.20±1.6916.29±1.9211.20±1.67 13.00±1.38386±17465±20 t值-0.55920.6790.5626.3140.1307.6250.63217.592 P值0.574＜0.0010.579＜0.0010.894＜0.0010.529＜0.001

2.3 中文版TSK-Heart評(píng)分

時(shí)間與治療方法在中文版TSK-Heart評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、治療方法在中文版TSK-Heart評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組中文版TSKHeart評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后中文版TSK-Heart評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Chinese vision TSK-Heart scores between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預(yù)前后中文版TSK-Heart評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Chinese vision TSK-Heart scores between the two groups before and after intervention

注：a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月對(duì)照組4641.92±1.5836.91±1.5835.43±1.51觀察組4541.91±1.6631.71±1.63a24.44±1.93a F值F交互=147.505，F(xiàn)組間=88.770，F(xiàn)時(shí)間=241.381 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.4 中文版PAM13評(píng)分

干預(yù)前，兩組中文版PAM13評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組中文版PAM13評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后中文版PAM13評(píng)分比較〔M（P25，P75），分〕Table 4 Comparison of Chinese vision PAM13 scores between the two groups before and after intervention

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組LVEF、VO2peak、AT高于對(duì)照組，6MWD長于對(duì)照組，說明基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案可改善行PCI的老年冠心病患者的心肺功能，延長6MWD。基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案督促患者出院后每天在微信群內(nèi)打卡，分享運(yùn)動(dòng)鍛煉心得，與未打卡者進(jìn)行電話溝通，鼓勵(lì)家屬督促患者完成每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)能堅(jiān)持打卡的患者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)其運(yùn)動(dòng)意愿。強(qiáng)度適中的有氧運(yùn)動(dòng)可從多靶點(diǎn)發(fā)揮心血管保護(hù)作用，進(jìn)而降低患者心率，加快血液循環(huán)以及改善心肺儲(chǔ)備功能等［17］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組中文版TSKHeart評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案可降低行PCI的老年冠心病患者的運(yùn)動(dòng)恐懼程度，幫助患者克服恐懼心理，這與董艷等［18］研究結(jié)果類似。分析原因?yàn)椋築CW理論模型由最外層的七大政策和中層的九大干預(yù)措施以及核心層的能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)-行為系統(tǒng)三部分組成［19］，各組成部分環(huán)環(huán)相扣，起到協(xié)同作用。該理論模型可通過心理干預(yù)及行為學(xué)等促進(jìn)個(gè)體行為改變，而運(yùn)動(dòng)恐懼是一種由患者內(nèi)在心理變化引發(fā)的外在行為改變的投射，與BCW理論的內(nèi)涵相契合。葉菁菁等［20］研究發(fā)現(xiàn)，基于BCW理論實(shí)施康復(fù)鍛煉，能夠激發(fā)并強(qiáng)化個(gè)體的鍛煉動(dòng)機(jī)，提高患者鍛煉依從性。本研究基于BCW理論從患者能力、動(dòng)機(jī)和機(jī)會(huì)三方面進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，并且聯(lián)合環(huán)境對(duì)于患者行為的影響，在患者出院后借助微信公眾號(hào)平臺(tái)進(jìn)行線上線下聯(lián)合干預(yù)，通過持續(xù)的環(huán)境支持持續(xù)提升患者能力，提高患者自我管理積極度，最終形成克服運(yùn)動(dòng)恐懼的信念并做出行為改變。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3、6個(gè)月，觀察組中文版PAM13評(píng)分高于對(duì)照組，表明基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案可提高行PCI的老年冠心病患者的自我管理積極度，這與既往研究結(jié)果［21-23］類似。國外研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)護(hù)人員與患者共同參與的線上交流平臺(tái)不僅有利于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的隨訪管理，還能提供給患者更加專業(yè)的術(shù)后指導(dǎo)［24］?；颊吡私獠⒄莆贞P(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的知識(shí)后，自身對(duì)于健康管理的積極度會(huì)有所提高，參與運(yùn)動(dòng)的意愿也會(huì)加強(qiáng)［25］。本研究基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案能遠(yuǎn)程對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，患者也能隨時(shí)在微信公眾號(hào)的推文中學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，打破了時(shí)間及空間上的限制，同時(shí)每周六開展的線下交流座談會(huì)還能彌補(bǔ)線上溝通的不足，通過聆聽其他進(jìn)步明顯患者的心得分享，使患者直觀感受到運(yùn)動(dòng)鍛煉帶來的收益，從而調(diào)動(dòng)其內(nèi)在積極性，如此不僅提高了患者的自我管理積極度，還間接幫助患者克服了對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼心理。

4 結(jié)論

綜上所述，基于BCW理論的線上線下居家康復(fù)方案可改善行PCI的老年冠心病患者的心肺功能，延長6MWD，降低運(yùn)動(dòng)恐懼程度，提高自我管理積極度，這對(duì)今后臨床開展居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)具有參考價(jià)值，但本研究對(duì)象來源于單中心且樣本量小，其代表性不足，在今后的工作中可進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的研究。

作者貢獻(xiàn)：陳巖進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，資料收集，論文撰寫及修訂；黎景徽進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；韋麗華、吳帆、胡麗芳進(jìn)行資料整理；吳國鳳、程樹錦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；鐘美容負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。