陳平 ，吳文兵，任思沖，米佳麗

作者單位：1.629000四川省遂寧市中心醫(yī)院藥學(xué)部 2.646000四川省瀘州市，西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室 3.610500四川省成都市，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

惠普爾養(yǎng)障體（Tropheryma whipplei，TW）是一種革蘭陽性菌，屬于苛養(yǎng)菌。惠普爾?。╓hipple disease，WD）是一種由TW感染引起的罕見全身性疾病，如未及時(shí)診治可導(dǎo)致患者死亡，其以腸道癥狀為主，肺部受累罕見，但可引起重癥肺炎，甚至威脅患者生命［1］。本文報(bào)道1例長期營養(yǎng)不良、貧血的重癥肺炎患者，經(jīng)支氣管肺泡灌洗液宏基因二代測序（metagenomic next generation sequencing，mNGS）診斷為TW感染，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期引起臨床醫(yī)生重視，拓展診斷思路，為該類疾病的診治提供參考。

1 病例簡介

患者，女性，57歲，體質(zhì)量52 kg。因“呼吸困難、畏寒、發(fā)熱1 d”于2023-01-23收入遂寧市中心醫(yī)院。患者入院前1 d，無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難、畏寒、發(fā)熱，伴惡心、嘔吐，無胸悶、胸痛等。心電圖檢查顯示，心房顫動(dòng)伴快速心室率，以“心房顫動(dòng)”收入心血管內(nèi)科。發(fā)病以來，患者精神可，二便正常。既往史：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄30年余，心房顫動(dòng)2年余，未規(guī)律服藥；大面積腦梗死偏癱（右側(cè)）2年余。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核等病史，無食物、藥物過敏史。體格檢查：體溫39.2 ℃，脈搏162次/min，呼吸頻率22次/min，血壓85/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率150～170次/min，意識(shí)清，精神欠佳，雙肺呼吸音增粗，聞及明顯濕啰音，雙下肢無水腫，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.2×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.7×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.91，超敏C反應(yīng)蛋白129.30 mg/L，降鈣素原9.19 μg/L，血紅蛋白76 g/L，尿素12.92 mmol/L，肌酐103.8 μmol/L，腦鈉肽892.4 ng/L。凝血功能、甲狀腺功能、肝功能、電解質(zhì)基本正常。胸部CT檢查提示：右肺中葉、下葉及左肺上葉舌段少許炎癥病灶，見圖1。入院診斷：（1）風(fēng)濕性心臟病；（2）風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；（3）心力衰竭；（4）心功能Ⅲ級(jí)；（5）持續(xù)性心房顫動(dòng)；（6）肺部感染；（7）貧血。

入院第1天給予心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧，華法林鈉片（上海上藥信宜藥廠有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：22220604）2.5 mg/次、1次/d口服抗凝，哌拉西林他唑巴坦（海南通用三洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：220905）4.5 g/次、1次/8 h靜脈滴注抗感染，利尿、維持電解質(zhì)穩(wěn)定等處理。入院第2天中午患者突發(fā)呼吸急促，呼吸困難加重，呼吸頻率40次/min，血氧飽和度60%～80%，血壓170/84 mmHg，雙肺可聞及散在干/濕啰音、哮鳴音，心率178次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，急轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管及采用呼吸機(jī)輔助呼吸，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、保護(hù)胃黏膜、解痙平喘及糾正電解質(zhì)紊亂等處理，給予左氧氟沙星（湖南科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：H21121403）0.5 g/次、1次/d靜脈滴注協(xié)同哌拉西林他唑巴坦4.5 g/次、1次/8 h靜脈滴注抗感染，考慮患者為重癥肺炎合并呼吸衰竭，病原菌未明，遂將支氣管肺泡灌洗液外送行mNGS。入院第5天患者仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫波動(dòng)在39.0～40.1 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.86，超敏C反應(yīng)蛋白72.19 mg/L，降鈣素原12.25 μg/L，血清β-1，3-D-葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測（GM）試驗(yàn)陰性。經(jīng)過5 d經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療患者炎癥指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)高熱，復(fù)查胸部CT提示：右肺中葉、下葉及左肺上葉舌段少許炎癥病灶較前相似，見圖2，提示抗感染效果不佳。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：未見細(xì)菌生長；支氣管肺泡灌洗液mNGS提示：TW（序列數(shù)29 736，相對(duì)豐度95.98%，基因組覆蓋度90.21%），見圖3?；颊唛L期臥床、營養(yǎng)不良且貧血，診斷為“重癥肺炎（TW感染）”，立即停用哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星，改用頭孢曲松〔石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：053220601〕2 g/次、1次/d靜脈滴注聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑（北大醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，藥品批號(hào)：220601）2片/次、3次/d口服抗感染治療。入院第7天患者體溫恢復(fù)正常，肺部啰音減少，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回心血管內(nèi)科，繼續(xù)給予頭孢曲松聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染治療，治療期間患者未再發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，入院第15天復(fù)查胸部CT提示：雙肺下葉炎癥病灶縮小，見圖4。入院第16天患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑，分別于出院后第15、45、75、115天進(jìn)行電話或到院隨訪，患者肝腎功能基本正常，病情平穩(wěn)。

圖2 患者入院第5天胸部CT檢查結(jié)果Figure 2 Chest CT examination results of the patient on the 5th day of admission

圖3 支氣管肺泡灌洗液宏基因二代測序圖Figure 3 Metagenomic next generation sequencing map of bronchoalveolar lavage fluid

圖4 患者入院第15天胸部CT檢查結(jié)果Figure 4 Chest CT examination results of the patient on the 15th day of admission

2 討論

TW是一種革蘭陽性菌，1907年首次被發(fā)現(xiàn)，其在自然界中廣泛存在，是一種機(jī)會(huì)致病菌，1%～11%健康人的糞便中可檢測出該菌，提示其主要經(jīng)糞-口途徑傳播［2］。TW感染后，多表現(xiàn)為無癥狀攜帶或自限性［3］，僅3.0/100萬～9.8/100萬的TW感染者會(huì)發(fā)展為WD［4］?；颊呒盁o癥狀攜帶者是WD的主要傳染源［5］，發(fā)病人群多見于經(jīng)常接觸污染水、污染土以及免疫缺陷者，以50歲左右的男性高加索人種為主，男女比例為8∶1［6-9］。目前認(rèn)為，TW易感性取決于宿主遺傳因素和免疫系統(tǒng)功能［10］，有研究報(bào)道，WD患者HLA-DRB1*13與DQB1*06等位基因頻率較高［11］。糖尿病、慢性肝病、吸入性肺炎以及免疫功能低下人群更易被TW感染［12-13］。TW主要影響胃腸道，累及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)少見，累及肺部罕見［14-15］。腸道是TW最常定植的部位，細(xì)菌進(jìn)入十二指腸黏膜后被巨噬細(xì)胞吞噬，然后在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量增殖，使得巨噬細(xì)胞被誘導(dǎo)極化為M2/交替激活的巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞降解能力受損。但肺部感染TW的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前推測其可能與肺部巨噬細(xì)胞功能受損有關(guān)［16］。

WD臨床癥狀以關(guān)節(jié)痛、腹瀉、腹痛、體質(zhì)量減輕、淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱為主［8］，而累及肺部時(shí)主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、咳嗽［16］。WD患者胸部CT主要表現(xiàn)為胸腔積液、磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)、炎癥改變［12］。LIN等［12］總結(jié)70例支氣管肺泡灌洗液中檢測出TW患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，46例非結(jié)核患者中磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)改變31例（67.4%）、胸腔積液6例（13.0%）、間質(zhì)纖維化2例（4.3%）、囊性改變2例（4.3%）、空洞2例（4.3%）；而24例結(jié)核患者胸部影像學(xué)則以局灶性或斑片狀不均勻?qū)嵶儭⒛：Y(jié)節(jié)或線性混濁為主。目前，傳統(tǒng)檢測方法如TW革蘭染色效果欠佳，抗酸染色陰性，而TW體外培養(yǎng)耗時(shí)長，平均需要30 d且陽性率較低［17］。十二指腸活檢標(biāo)本過碘酸-希夫（periodicacid Schiff，PAS）染色是診斷WD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但PAS染色診斷WD的特異度和靈敏度低，假陽性率高［17-18］。由此可見，TW肺炎患者臨床表現(xiàn)、胸部CT均缺乏特異性且傳統(tǒng)檢測方法極少能明確病原體，這給臨床診治WD帶來了巨大挑戰(zhàn)，加之醫(yī)生對(duì)WD缺乏了解，極易漏診、誤診。

mNGS可同時(shí)對(duì)樣品中的全部DNA進(jìn)行測序，具有無偏倚性，可以快速、高效、準(zhǔn)確獲得樣品中的核酸信息，可檢測出少見、罕見微生物（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等），覆蓋更大范圍疾病譜。有研究顯示，在罕見感染、復(fù)雜感染診斷方面mNGS具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其靈敏度和特異度分別為50.7%和85.7%［19-20］，且抗生素暴露對(duì)其影響較?。?1-22］，故TW的檢出率較高［23］。近年來，全球采用mNGS診斷TW肺炎的病例數(shù)量有所增加，但中國鮮有報(bào)道。本例患者長期臥床，體質(zhì)量偏輕，營養(yǎng)不良伴貧血，存在免疫功能低下導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染的可能。患者發(fā)病時(shí)伴惡心、嘔吐，不排除誤吸可能，增加了TW感染風(fēng)險(xiǎn)。給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療效果不理想，支氣管肺泡灌洗液中檢出TW序列。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及抗感染治療情況，考慮TW為病原體，最終診斷為：TW重癥肺炎。

迄今為止，WD尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，抗感染治療均為經(jīng)驗(yàn)性治療。四環(huán)素曾被推薦為一線治療藥物，但WD患者復(fù)發(fā)率高達(dá)28%［1］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，40例WD患者使用頭孢曲松（2 g/d）或美羅培南（1 g/d）治療14 d，序貫口服復(fù)方磺胺甲噁唑12個(gè)月，僅2例患者死于其他疾病，其余38例患者隨訪10年余均未復(fù)發(fā)［24］，證實(shí)頭孢曲松或美羅培南靜脈滴注序貫口服復(fù)方磺胺甲噁唑12個(gè)月治療WD有效。研究還發(fā)現(xiàn)，TW可能缺乏二氫葉酸還原酶或編碼該酶的基因發(fā)生了突變，使得其對(duì)磺胺類藥物耐藥，因此推薦羥氯喹600 mg/d和多西環(huán)素200 mg/d持續(xù)至少12個(gè)月作為WD的維持治療方案［8］。青霉素、鏈霉素也被推薦用于治療WD［25］。WD治愈后仍有2%～33%的復(fù)發(fā)率［26］，但其復(fù)發(fā)機(jī)制尚不明確，需長期隨訪。本例患者診斷為TW重癥肺炎，立即停用哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星，考慮患者病情較重，單用頭孢曲松可能抗感染效果欠佳，因此聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染治療，治療2 d后患者體溫恢復(fù)正常，10 d后復(fù)查胸部CT提示雙肺下葉炎癥病灶縮小，證實(shí)抗感染效果明顯，也進(jìn)一步支持TW重癥肺炎的診斷。但要徹底清除TW，患者需至少口服1年復(fù)方磺胺甲噁唑，并長期接受隨訪，必要時(shí)需再次調(diào)整抗感染治療方案。

3 結(jié)束語

綜上所述，TW重癥肺炎臨床罕見，其臨床特征缺乏特異性，傳統(tǒng)檢測方法不易獲得病原體且假陽性率高，易導(dǎo)致漏診、誤診，從而延誤治療。而早期快速診斷、及時(shí)合理使用抗生素可明顯改善患者病情，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，mNGS使得TW重癥肺炎的早期診斷率不斷提高，這對(duì)患者早期接受診治具有重要意義。因此，對(duì)于病情危重但病原菌未知的重癥感染患者，若條件允許可考慮進(jìn)行mNGS，并根據(jù)結(jié)果給予合理的抗感染治療。

作者貢獻(xiàn)：陳平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，論文撰寫；吳文兵進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；陳平、吳文兵進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；任思沖負(fù)責(zé)論文的修訂；米佳麗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。