張麗娜 張艷閣

作者單位：457000 河南省濮陽市中醫(yī)院

腎癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤,占腎惡性腫瘤的80%～90%。據(jù)統(tǒng)計,全球每年腎癌患病人數(shù)約43萬人,死亡17.9萬人[1]。目前,腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)是治療早期腎癌的重要手段,且術(shù)中主要采取的麻醉方式為全身麻醉,雖能較好地維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,保證手術(shù)的順利進(jìn)行,但單純?nèi)砺樽頃r阿片類藥物用量較大,尤其是腎癌患者對麻醉藥物的代謝較慢,更容易造成藥物蓄積,增加術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2-3]。弓狀韌帶上腰方肌阻滯是一種新型筋膜間隙阻滯技術(shù),可在超聲引導(dǎo)下將藥物直接注射于外側(cè)弓狀韌帶上的腰方肌前方,達(dá)到良好的區(qū)域性鎮(zhèn)痛與阻滯的目的[4]。且已有較多研究顯示,將弓狀韌帶上腰方肌阻滯與全身麻醉聯(lián)合用于泌尿外科、骨科、普外科等手術(shù)麻醉中能夠有效降低患者圍術(shù)期疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)程度,同時能減少全身麻醉藥物的使用量[5-6]。但弓狀韌帶上腰方肌阻滯與全身麻醉聯(lián)合用于腎癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果研究相對較少,因此,本研究對弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉在腎癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究,為臨床麻醉方法的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究,納入2018年1月至2022年5月濮陽市中醫(yī)院收治的118例腎癌患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各59例。對照組中女性21例,男性38例;腫瘤TNM分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期41例;年齡51～68歲,平均(59.69±3.55)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級31例,Ⅱ級23例,Ⅲ級5例。觀察組中女性24例,男性35例;腫瘤TNM分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期38例;年齡49～67歲,平均(58.76±4.10)歲;ASA分級Ⅰ級29例,Ⅱ級24例;Ⅲ級6例。2組一般資料比較(P>0.05),具有可對比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①腎癌符合《腎細(xì)胞癌規(guī)范化取材和病理診斷共識》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診;②首次患病,病灶位于一側(cè)腎臟;③腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;④符合手術(shù)適應(yīng)證,均接受腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療;⑤患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在凝血功能障礙;②存在嚴(yán)重感染;③伴有重要臟器功能障礙;④存在脊柱畸形;⑤長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物;⑥合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

2組患者均行腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)治療。術(shù)前禁食8 h,禁飲2 h,入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測各項生命體征,包括心率、平均動脈壓等,并快速開放外周靜脈通路,靜脈滴注500 mL復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液補充生理性液體丟失量。

1.3.1 對照組 進(jìn)行全身麻醉,麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.01 mg/kg,靜脈注射依托咪酯注射液0.3 mg/kg,靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg,靜脈注射羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg,待肌肉松弛滿意后行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持,并根據(jù)患者具體情況追加羅庫溴銨注射液0.1 mg/kg維持肌肉松弛,維持腦電雙頻指數(shù)(Bispectralindex,BIS)在40～60。手術(shù)縫皮結(jié)束時停用麻藥。

1.3.2 觀察組 進(jìn)行弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉,全身麻醉誘導(dǎo)前30 min行超聲陰道下術(shù)側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯:患者取側(cè)臥位,患側(cè)在上,屈膝弓背,常規(guī)消毒鋪巾,將全數(shù)字超聲顯像診斷儀于腰椎棘突外側(cè)1～2 cm處放置低凸陣探頭進(jìn)行旁正中矢狀面掃描,通過觀察骶骨與L5椎板之間的間隙對骶骨進(jìn)行識別,然后通過向上計數(shù)法對T12-L1椎間隙進(jìn)行識別。將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°,對T12-L1椎體平面進(jìn)行定位,再將探頭向外側(cè)移動至距離中線3～5 cm處,將腰方肌與膈肌之間的三角筋膜間隙確定為注射靶點。局部浸潤2.5 mL的1%鹽酸利多卡因注射液后,采用長軸平面內(nèi)技術(shù),使用22 G穿刺針進(jìn)行穿刺,將穿刺針于中線外側(cè)2 cm處插入,從后向前推針,待針尖突破腰方肌筋膜且回抽無血無氣時,于左右兩側(cè)均緩慢注射20 mL的0.3%鹽酸羅哌卡因注射液,給藥后5、10、20、30 min采用針刺法測試感覺阻滯平面,確認(rèn)阻滯效果。阻滯結(jié)束后取仰臥位進(jìn)行全身麻醉,麻醉方法同對照組。

2組術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛配方:用生理鹽水將200 μg鹽酸右美托咪定注射液+100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液+10 mg注射用地塞米松磷酸鈉稀釋至100 mL,無負(fù)荷劑量,單次劑量2 mL,背景劑量2 mL/h,鎖定時間30 min?；颊咝g(shù)后被送回病房后,指導(dǎo)其正確使用鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué):對比2組麻醉前5 min(T0)、氣管插管前1 min(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)的心率、平均動脈壓值。(2)蘇醒后疼痛程度:患者蘇醒后2、6、12、24 h靜息狀態(tài)下的疼痛程度采用疼痛強(qiáng)度數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS)[8]評估,0分為無痛,10分為難以忍受的劇痛,分?jǐn)?shù)越高,患者疼痛越劇烈。(3)術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物使用情況:比較2組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量及術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(4)不良反應(yīng):記錄2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、腹脹、呼吸抑制、低血壓等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)

2組T0時心率及平均動脈壓對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組T1、T2、T3時的心率及平均動脈壓均低于T0時,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓變化不明顯,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但對照組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓波動較大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.2 蘇醒后疼痛程度

2組蘇醒后2、6、12 h NRS評分均呈上升趨勢,至蘇醒后24 h均呈下降趨勢,但與對照組相比,觀察組各時點NRS評分均較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組蘇醒后疼痛程度對比[M(P25,P75)]

2.3 術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物使用情況

與對照組相比,觀察組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼使用量較少,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間較長,術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物使用情況對比

2.4 不良反應(yīng)

對照組術(shù)后出現(xiàn)2例惡心嘔吐(3.39%)、3例腹脹(5.08%)、1例呼吸抑制(1.69%)、2例皮膚瘙癢(5.08%),觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例惡心嘔吐(1.69%)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.330,P=0.037)。

3 討論

腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)是治療早期腎癌的重要手段,雖與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比創(chuàng)傷較小,但腹腔鏡探查、腫瘤切除等操作過程中電刀及其他手術(shù)器械的使用仍會給機(jī)體帶來較大的傷害性刺激,導(dǎo)致圍術(shù)期血流動力學(xué)波動幅度較大及術(shù)后劇烈疼痛,影響手術(shù)進(jìn)程及患者術(shù)后早期康復(fù)[9-10]。因此,良好的術(shù)中麻醉管理對于保證手術(shù)順利進(jìn)行,減輕患者術(shù)后疼痛,改善預(yù)后具有重要意義。單純?nèi)砺樽沓３Ｍㄟ^加深麻醉深度的方式抑制患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)程度,但同時也可能會對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生過度抑制,引起諸多不良反應(yīng),不利于患者術(shù)后恢復(fù)。弓狀韌帶上腰方肌阻滯具有同時阻斷軀體疼痛與內(nèi)臟痛、持續(xù)時間長等優(yōu)點,將其與全身麻醉聯(lián)合用于腎癌患者手術(shù)中可能會起到更好的麻醉效果[11]。

本研究將弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉聯(lián)合用于腎癌手術(shù)患者中,結(jié)果顯示,2組T1、T2、T3時的心率及平均動脈壓均低于T0時,且觀察組低于對照組,觀察組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓變化不明顯,但對照組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓波動較大,提示弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉能更好地維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性。分析原因在于,全身麻醉是將麻醉藥物經(jīng)靜脈或呼吸道吸入等方式對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時抑制,使全身痛覺消失、反射抑制及骨骼肌松弛,從而穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定的麻醉方式[12]。而弓狀韌帶上腰方肌阻滯時,局麻藥物可直接阻斷腰段脊神經(jīng)根及其分支,并自外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌周圍的胸腰筋膜向低位胸椎旁間隙擴(kuò)散,對相應(yīng)椎旁間隙內(nèi)的胸交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯,并阻斷氣腹充氣、切皮等操作時疼痛信號的傳入,從而達(dá)到阻滯軀體痛與內(nèi)臟痛的雙重效果[13]。二者復(fù)合麻醉,可通過不同機(jī)制共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,有效抑制術(shù)中疼痛刺激向中樞的傳導(dǎo),降低機(jī)體對手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)程度,維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。

另外,本研究結(jié)果還顯示,2組蘇醒后2、6、12 h NRS評分均呈上升趨勢,至蘇醒后24 h均呈下降趨勢,但與對照組相比,觀察組各時點NRS評分均較低,觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間長于對照組,術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組,表明弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,有效緩解患者術(shù)后疼痛。分析原因在于,胸腰筋膜是弓狀韌帶上腰方肌阻滯的主要解剖基礎(chǔ),局部麻醉藥物自腰方肌向低位胸椎旁間隙擴(kuò)散,可將間隙內(nèi)高密度的機(jī)械、疼痛感受器及交感神經(jīng)纖維阻滯,達(dá)到理想且持久的鎮(zhèn)痛效果,因此將其與全身麻醉復(fù)合實施時可有效延長患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[14]。此外,復(fù)合麻醉時,弓狀韌帶上腰方肌阻滯在麻醉誘導(dǎo)前30 min進(jìn)行,可達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果,在氣管插管、切皮等傷害性刺激穿入前即有效阻斷其傳導(dǎo)路徑,并消除中樞神經(jīng)過度興奮性的發(fā)作,預(yù)防控制痛覺敏化的發(fā)生,從而避免術(shù)后急性疼痛及慢性神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生,顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間,減輕患者術(shù)后疼痛程度,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[15]。

最后,本研究結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼使用量少于對照組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,表明弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減少腎癌手術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物使用量及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。分析原因可能為,弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉可同時對手術(shù)區(qū)域交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,達(dá)到更好的麻醉效果,并能有效緩解手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟產(chǎn)生的內(nèi)臟疼痛,減輕機(jī)體血流動力學(xué)波動幅度,從而減少為維持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定而使用的阿片類麻醉藥物追加量,進(jìn)而減少術(shù)后麻醉藥物在體內(nèi)的蓄積量,降低阿片類藥物大量使用而引起的惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[16]。

綜上所述,與單純?nèi)砺樽硐啾?腎癌手術(shù)患者術(shù)中使用弓狀韌帶上腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉可達(dá)到更好的麻醉效果,有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性,延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,減輕術(shù)后疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥物使用量,并降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。