王顏顏,查筑紅,王 靜,林 丹,曾 妮,羅光英,李凌竹

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,貴州 貴陽 550004; 2. 貴陽市南明區(qū)人民醫(yī)院新華社區(qū)服務(wù)中心,貴州 貴陽 550004)

近年來,我國慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)的發(fā)病率持續(xù)升高,該病以發(fā)病率高、病死率高以及心血管疾病患病率高為特點(diǎn),目前已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。大多數(shù)患者最終發(fā)展成為尿毒癥,腎臟替代治療是終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)患者主要的治療方法,包括血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)及腎移植[2],其中又以維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)最為常用。

研究[3]顯示感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第二位病因。因此,對(duì)血液透析感染患者進(jìn)行有效、積極的防控仍是當(dāng)前需要關(guān)注的。由于我國各省省情、醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)條件各有不同,各省市MHD患者的一般資料及血液透析相關(guān)感染的實(shí)際情況也各不相同。本次調(diào)查通過收集貴州省124所血液透析中心血液透析患者相關(guān)資料,分別從一般情況、血液透析情況、經(jīng)血傳播病原體感染情況及其他感染情況幾個(gè)方面了解貴州省MHD的現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2022年7—12月貴州省124所二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析中心進(jìn)行血液透析的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 在調(diào)查時(shí)間段內(nèi),每例患者只調(diào)查一次,并填寫個(gè)案調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、診斷、開始透析時(shí)間、曾在幾所醫(yī)院接受過血液透析治療、目前血液透析頻率、血管通路類型、經(jīng)血傳播病原體感染情況及其他感染相關(guān)情況等資料。

1.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)參照血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021版)判定患者是否發(fā)生血管通路相關(guān)血流感染:血管導(dǎo)管留置期間及拔除血管導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性,且與其他部位感染無關(guān)的感染,包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染。判定標(biāo)準(zhǔn)如下:患者局部感染時(shí)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn),血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)。血流感染實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性,或?qū)Ч芗舛撕屯庵苎囵B(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌;(2)肺部感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》;(3)乙型肝炎病毒(HBV)感染:血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性或抗-HBc IgM陽性1∶1 000以上或檢出血清HBV DNA;(4)丙型肝炎病毒(HCV)感染:血清抗-HCV陽性或血清HCV RNA陽性;若抗-HCV陽性,而血清HCV RNA陰性,則按陰性計(jì);(5)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染:HIV抗體確證試驗(yàn)陽性或血液中分離出HIV毒株或不同時(shí)間兩次HIV核酸檢測(cè)結(jié)果均為陽性;(6)梅毒螺旋體(TP)感染:暗視野顯微鏡檢查皮膚黏膜損傷或淋巴結(jié)穿刺液檢出TP;非TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性;TP抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

1.4 質(zhì)量控制 為確保調(diào)查質(zhì)量,由醫(yī)院感染管理專職人員完成本次調(diào)查,所有參與人在調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查人員獲得該院所有在院進(jìn)行血液透析的患者總?cè)藬?shù)后逐份調(diào)查患者的血液透析記錄或病歷,并進(jìn)行床旁調(diào)查,逐一填寫調(diào)查表格,數(shù)據(jù)錄入前檢查每一張調(diào)查表是否填寫完整,最后錄入全國血液透析相關(guān)感染調(diào)查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(http://oa.yygr.cn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及血液透析情況 共調(diào)查MHD患者15 114例,男女比例為1.56∶1,36～<60歲年齡段所占比率最高,達(dá)55.83%。對(duì)透析時(shí)間、接受血液透析醫(yī)院數(shù)量等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,血液透析齡以1～<5年為主,占59.37%;接受血液透析醫(yī)院數(shù)以1所為主,占51.86%;血液透析頻率主要是3次/周,高達(dá)73.91%。目前該省MHD患者透析血管通路以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula, AVF)為主,共12 948例(85.77%),移植物內(nèi)瘺(arterionenous graft, AVG)112例(0.74%),無隧道無滌綸套導(dǎo)管(non-cuffed catheter, NCC)273例(1.81%),帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter, TCC)1 796例(11.90%),其他通路(如輸液港)40例(0.26%),未填17例(0.11%)。原發(fā)疾病以慢性腎衰竭為主,占99.89%。見表1。

表1 貴州省MHD患者基本情況Table 1 Basic information of MHD patients in Guizhou Province

2.2 不同年齡段MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況 MHD患者HBV感染率5.29%(798/15 093),HCV感染率0.64%(96/15 092),HIV感染率0.24%(36/15 092),TP感染率1.70%(257/15 093)。年齡為36～<60歲MHD患者HBV、HCV和HIV感染率最高,分別為6.10%、0.84%、0.28%;不同年齡段MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。TP感染率最高為≥60歲患者(2.01%),不同年齡段患者TP感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 貴州省不同年齡段MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況Table 2 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different ages in Guizhou Province

2.3 不同原發(fā)疾病MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況 慢性腎衰竭患者為經(jīng)血傳播疾病病原體感染的主要對(duì)象,其中以HBV感染率最高,為5.29%。不同原發(fā)疾病的MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 貴州省不同原發(fā)疾病MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況Table 3 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different primary diseases in Guizhou Province

2.4 不同透析時(shí)間MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況 MHD時(shí)間<1年的患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染率均為0。不同透析時(shí)間MHD患者HCV感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),透析時(shí)間≥10年的患者HCV感染率最高(1.64%)。見表4。

表4 不同透析時(shí)間MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況Table 4 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients with different hemodialysis times

2.5 不同透析醫(yī)院數(shù)MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況 透析醫(yī)院數(shù)≥4所的患者HBV、HIV和TP的感染率均較高,分別為6.85%、0.60%和2.68%。不同透析醫(yī)院數(shù)MHD患者HBV、TP感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 不同醫(yī)院數(shù)MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況Table 5 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients in different numbers of hospitals

2.6 不同規(guī)模透析機(jī)構(gòu)MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況 透析床位數(shù)≥90張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者HCV、HIV和TP感染率均較高,分別為0.74%、0.28%、1.94%。不同規(guī)模透析機(jī)構(gòu)的MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HBV感染率最高的是透析床位數(shù)<30張的透析機(jī)構(gòu),為18.64%。見表6。

表6 不同規(guī)模透析機(jī)構(gòu)的MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況Table 6 Infection of pathogens causing blood-borne diseases in MHD patients in hemodialysis institutions of different scales

2.7 MHD患者其他感染相關(guān)情況 15 114例MHD患者中,發(fā)生血管穿刺部位感染9例,發(fā)病率0.06%;血流感染12例,發(fā)病率0.08%;血管通路相關(guān)血流感染7例,發(fā)病率0.05%;肺部感染30例,發(fā)病率0.20%。

2.8 不同類型血管通路MHD患者其他感染相關(guān)情況 不同血管通路類型MHD患者的血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病率、肺部感染發(fā)病率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。NCC血管通路類型患者的血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病率(0.37%)和肺部感染發(fā)病率(1.10%)均較其他類型高。見表7。

表7 不同血管通路類型MHD患者其他感染相關(guān)情況Table 7 Other infection-related conditions in MHD patients with different types of vascular access

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)貴州省MHD患者中,年齡為36～60歲的患者較多,表明該省MHD患者以中青年為主,這與我國其他省市報(bào)道的以中老年患者為主有所差異[1,4]?？赡茉蚴窃撌⊙和肝龌颊咴l(fā)疾病主要為慢性腎衰竭,雖然慢性腎衰竭多見于中老年人,但近年來發(fā)病有年輕化的趨勢(shì),這也說明年齡不再是血液透析患者的限制因素,中青年血液透析患者的數(shù)量在逐步增多。

隨著我國醫(yī)保政策的逐步完善,大部分患者能夠保證每周2～3次的血液透析,只有少部分患者可能因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等原因不能保證透析的充分性,更甚者放棄治療,從而影響其生活質(zhì)量及生存時(shí)間[1]。該省大部分MHD患者可達(dá)到每周3次血液透析。該省MHD患者血管通路以AVF為主,占85.77%,達(dá)到《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[5]專家組提出的AVF>80%的目標(biāo),但TCC的比率為11.90%,超過共識(shí)[5]專家組提出的<10%的目標(biāo),因此該省應(yīng)繼續(xù)提高AVF的使用,從而進(jìn)一步降低TCC的使用率。

長(zhǎng)期血液透析治療可導(dǎo)致患者暴露在頻繁穿刺、共用透析設(shè)備等易感染環(huán)境中,且加上自身免疫力降低等原因,使其成為經(jīng)血傳播疾病感染的高危人群[6]。國內(nèi)研究[7]表明,MHD患者的HBV感染率為11.90%,遠(yuǎn)高于普通人群。國外報(bào)道[8]血液透析患者的HBV感染率正以每年1%的速度增加。近年來國內(nèi)血液透析中心患者HCV感染率為25%～80%[9-10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),貴州省MHD患者的HBV感染率為5.29%,HCV感染率為0.64%,遠(yuǎn)低于國內(nèi)外研究,這可能與近年來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于血液透析的要求提高及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效的醫(yī)院感染防控措施有關(guān)。國內(nèi)調(diào)查報(bào)告[11]表明,還未見血液透析患者感染HIV報(bào)道,其他國家報(bào)道血液透析中心患者血清HIV陽性率約為l%[3]。本文研究中HIV陽性患者36例,占0.24%,需加強(qiáng)關(guān)注。近年來,血液透析合并HCV感染患者逐年上升[11],該省2022年MHD患者TP抗體陽性率為1.70%,高于1999年全國性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)供血者感染率0.32%。

MHD患者經(jīng)血傳播疾病感染率隨年齡增長(zhǎng)而不同,年齡≤18歲的患者感染率較低。不同年齡段MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),主要原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng),患者的體質(zhì)水平和整體身體狀態(tài)均不如年輕時(shí),對(duì)感染的抵御能力大幅降低[12-13]。從不同原發(fā)疾病MHD患者經(jīng)血傳播疾病病原體感染情況來看,發(fā)生經(jīng)血傳播疾病患者主要集中在慢性腎衰竭患者中。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),透析時(shí)間≤1年的MHD患者經(jīng)血傳播疾病感染率均較低,一方面隨著透析時(shí)間的增加,很大程度上增加了患者在血源性傳播病毒環(huán)境中暴露的時(shí)間,從而顯著提升其遭受經(jīng)血傳播病毒的感染概率,同時(shí)長(zhǎng)期的MHD也增加了患者自身循環(huán)系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)的消耗量[12-13]。不同透析醫(yī)院數(shù)MHD患者HBV、TP感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。透析醫(yī)院數(shù)越多,患者遭受交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。透析床位數(shù)≥90張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者HCV、HIV和TP感染率均較高,分別為0.74%、0.28%、1.94%。不同規(guī)模透析機(jī)構(gòu)的MHD患者HBV、HCV感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。HBV感染率最高的是透析床位數(shù)<30張的透析機(jī)構(gòu),這提示小規(guī)模床位數(shù)血液透析中心MHD患者的HBV感染較為嚴(yán)重,應(yīng)引起重視和關(guān)注。

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是血液透析常用的一種血管通路,具有便捷、避免反復(fù)穿刺等特點(diǎn),在臨床應(yīng)用中備受醫(yī)患認(rèn)可,但由于MHD時(shí)間較長(zhǎng),長(zhǎng)期使用CVC易增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),貴州省有一定比例的MHD患者發(fā)生血液系統(tǒng)相關(guān)感染,雖然比例較低,但提示MHD患者治療期間存在一定程度發(fā)生血液系統(tǒng)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)引起臨床重視,積極擬定針對(duì)性干預(yù)措施。

不同類型血管通路也是感染發(fā)生的影響因素,從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,不同血管通路類型MHD患者的血管通路相關(guān)血流感染發(fā)病率、肺部感染發(fā)病率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。NCC血管通路類型患者的血管通路相關(guān)血流感染率(0.37%)和肺部感染率(1.10%)均較其他類型高。各血液透析中心需強(qiáng)化血管通路管理理念,加強(qiáng)宣教,讓醫(yī)務(wù)人員和患者均知曉并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則,減少不必要的CVC使用[16-17]。

研究[18-19]報(bào)道,MHD患者中肺部感染發(fā)病率高于其他部位的感染。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),MHD患者合并肺部感染患者為30例,占0.20%,與文獻(xiàn)[18]報(bào)道的5.34%～53.70%相比,發(fā)病率較低,可能與本次參與橫斷面調(diào)查的各所醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量及地域等有關(guān)。

綜上所述,MHD患者各種病毒感染、血管通路相關(guān)血流感染及肺部感染與患者的年齡、透析時(shí)間、透析醫(yī)院數(shù)、透析中心規(guī)模、血管通路類型密切相關(guān)。提示采取有效防范措施的重要性,如嚴(yán)格遵守血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、強(qiáng)化透析機(jī)的消毒管理、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)、定期傳染病項(xiàng)目復(fù)查、嚴(yán)格無菌操作、呼吸訓(xùn)練等措施,阻斷醫(yī)院內(nèi)交叉?zhèn)鞑20-21]。

致謝:感謝全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)及所有參加本次調(diào)查的單位。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。