郭 莉,楊杏梅,張 翔,范 坤

[1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)感染管理處,江蘇 南京 210029; 2. 靖江市中醫(yī)院感染管理科,江蘇 泰州 214500; 3. 新沂市人民醫(yī)院感染管理科,江蘇 徐州 221400; 4. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)檢驗學(xué)部,江蘇 南京 210029]

病區(qū)工作中使用的冰箱主要用于放置需要低溫保存的藥品、試劑、標(biāo)本和冰袋等,以確保其質(zhì)量,使其能在臨床上安全使用。醫(yī)院感染管理日常查房過程中發(fā)現(xiàn),病房有些使用中的冰箱污跡斑斑,臨床也缺少對冰箱的清潔消毒制度,存在醫(yī)院感染的安全隱患。為了解醫(yī)療機構(gòu)病房冰箱微生物污染及管理情況,研究人員在某三級甲等醫(yī)院隨機選取不同環(huán)境類別病房中的冰箱進行微生物采樣、培養(yǎng)和鑒定,并對相關(guān)護士進行問卷調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取某三級甲等醫(yī)院病區(qū)使用的工作冰箱(醫(yī)療冰箱和商用冰箱)共計40臺進行采樣,重點關(guān)注冰箱門把手(高頻接觸部位)、密封條、冰箱冷藏區(qū)(里壁、側(cè)壁、底壁和排水槽)。

1.2 采樣方法 將5 cm×5 cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面,用滅菌止血鉗鉗取蘸有0.03 mol/L無菌磷酸鹽緩沖液(PBS)的棉拭子,在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次,并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子,連續(xù)采樣4個規(guī)格板面積。若被采表面面積<100 cm2,取全部表面;若被采表面面積≥100 cm2,取100 cm2。采樣后將棉拭子投入含有10 mL無菌PBS的試管內(nèi)立即送檢。

1.3 接種及培養(yǎng) 將浸有標(biāo)本的試管在混勻器上振蕩20 s后,每份標(biāo)本用無菌移液管各吸取0.5 mL采樣液2份,分別涂布于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板(鄭州安圖,30060103M02)和沙保羅瓊脂培養(yǎng)基平板(鄭州安圖,30060107M02),營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板置于36℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h,沙保羅瓊脂培養(yǎng)基平板置于25℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)7 d。

1.4 菌種鑒定及藥敏方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[1]對細菌與真菌進行染色、鏡檢及相應(yīng)的生化反應(yīng)并初步分類,使用法國梅里埃公司生產(chǎn)的自動化細菌鑒定儀VITEK 2 Compact進行菌種鑒定及藥物敏感性(藥敏)試驗。質(zhì)控菌株選擇霍氏腸桿菌(ATCC 700323)和嗜麥芽窄食單胞菌(ATCC 17666)。

1.5 調(diào)查方法 采用發(fā)放調(diào)查問卷和現(xiàn)場查看相結(jié)合的形式,針對醫(yī)用冰箱管理中的常見問題[2]設(shè)計調(diào)查表,了解各病區(qū)治療護士對冰箱的管理和清潔消毒情況。

1.6 統(tǒng)計方法 應(yīng)用WPS Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫,SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,非正態(tài)分布的計數(shù)資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示;計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果 本研究發(fā)放40份問卷,回收40份問卷,回收率為100%。調(diào)查對象是病區(qū)治療護士,其中95%為科室指定冰箱管理者,主要負(fù)責(zé)冰箱內(nèi)存放物品的管理和冰箱清潔消毒等。冰箱內(nèi)存放物品為藥品、冰袋和標(biāo)本,不存在存放私人物品情況;90.0%的工作冰箱定期進行清潔消毒管理;57.5%的冰箱采用消毒濕巾擦拭的消毒方式,消毒頻次不同;95%的冰箱密封條有肉眼可見霉變;32.5%排水槽的內(nèi)排水口有生物模樣黏液堵塞現(xiàn)象。見表1。

表1 病區(qū)冰箱管理基本情況調(diào)查結(jié)果Table 1 Basic condition of refrigerator management in the wards

2.2 冰箱菌落數(shù)檢出情況 223份標(biāo)本中,陽性標(biāo)本142份,陽性率63.68%。冰箱里壁檢出菌落數(shù)最少。冰箱內(nèi)部采樣點里壁兩種培養(yǎng)基均未檢出,高頻接觸的門把手和冰箱內(nèi)部采樣點(底壁)用營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)的菌落數(shù)高于沙保羅瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)的菌落數(shù),而冰箱內(nèi)部采樣點(側(cè)壁、排水槽)和密封條用沙保羅瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)的菌落數(shù)多于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)的菌落數(shù)。見表2。

表2 不同培養(yǎng)基培養(yǎng)冰箱各采樣點標(biāo)本菌落數(shù)檢出情況[M(P25,P75),CFU/cm2]Table 2 Detection of bacterial colony count at different sampling sites of refrigerators with different culture medium (M[P25,P75], CFU/cm2)

2.3 不同類別環(huán)境中冰箱菌落檢出情況 Ⅱ類環(huán)境采樣27份,陽性標(biāo)本11份,陽性率為40.74%;Ⅲ類環(huán)境采樣196份,陽性標(biāo)本131份,陽性率為66.84%。Ⅱ類環(huán)境冰箱的各采樣點檢出菌落數(shù)少于Ⅲ類環(huán)境冰箱各采樣點檢出菌落數(shù)。見表3。

表3 不同類別環(huán)境中冰箱各采樣點標(biāo)本菌落檢出情況[M(P25,P75), CFU/cm2]Table 3 Detection of bacterial colony count at different sampling sites of refrigerators from different types of environments (M [P25,P75], CFU/cm2)

2.4 不同使用年限的冰箱微生物檢出情況 使用年限≤1年的冰箱微生物檢測陽性率為46.67%,使用年限>1年的冰箱微生物檢測陽性率為72.30%,不同使用年限冰箱微生物檢測陽性率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.138,P<0.001)。見表4。

表4 不同使用年限的冰箱采樣微生物檢出情況Table 4 Detection result of microbial in specimens from refrigerators with different service duration

2.5 冰箱檢出菌株分布情況 從142份陽性標(biāo)本中,共檢出微生物247株,革蘭陽性菌102株,占41.30%,主要以革蘭陽性桿菌(34.82%)和凝固酶陰性葡萄球菌(6.08%)為主;革蘭陰性菌27株(10.93%),全為非發(fā)酵菌,未檢測到腸桿菌目細菌;真菌占47.77%(118株),絕大多數(shù)為絲狀真菌(117株,47.37%)。見表5。

表5 使用中冰箱檢出微生物構(gòu)成情況Table 5 Constituent of detected microbial in refrigerators in-use

2.6 藥敏試驗結(jié)果 223份標(biāo)本中,檢出多重耐藥銅綠假單胞菌2株,分別來自Ⅲ類環(huán)境中同一個冰箱的底壁和排水槽,重點監(jiān)測多重耐藥菌檢出率為0.90%(2/223);檢出的1株鮑曼不動桿菌為敏感株。

3 討論

根據(jù)臨床實際需求,病區(qū)工作中使用的冰箱主要有兩種,一種是醫(yī)用型冰箱,僅用于存儲需要低溫保存的藥品、試劑等;另一種是商用型冰箱,冷藏功能用于低溫保存藥品、試劑等,冷凍功能用于放置冰袋。兩種類型冰箱產(chǎn)品說明書顯示其制冷方式主要為風(fēng)冷和直冷。醫(yī)用型冰箱主要利用風(fēng)冷原理,通過風(fēng)扇在冰箱箱體內(nèi)形成均勻而穩(wěn)定的空氣流,達到精準(zhǔn)的數(shù)字化控溫,還具備高低溫自動化報警、溫感器故障報警、自動除濕除霜和安全鎖功能。商用型冰箱主要利用直冷原理機械式控溫,通過空氣自然循環(huán)進行冷卻,箱內(nèi)溫度均勻性差[3],易出現(xiàn)冰箱內(nèi)積水,經(jīng)常需要人工機械除霜。

本研究發(fā)現(xiàn),病區(qū)冰箱在現(xiàn)有管理模式下存在以下問題:管理人員對工作中使用的冰箱工作原理及管理要點等相關(guān)知識缺乏,不能區(qū)分醫(yī)用型冰箱和商用型冰箱?？剖覍Ρ鋬?nèi)物品標(biāo)識化分區(qū)放置管理時,使用大量收納盒分區(qū)放置物品,導(dǎo)致冰箱內(nèi)部空間滿載,影響內(nèi)部空氣對流和制冷效果。使用商用型冰箱時,沒有在冷藏室放置專用溫度計監(jiān)測冰箱內(nèi)部溫度,冷藏區(qū)域有積水霉變現(xiàn)象。研究[3-5]證明在使用商用冰箱時,需實時監(jiān)測冷藏室的溫度,以保證冷藏藥品、試劑及標(biāo)本等的質(zhì)量安全。管理人員應(yīng)對冰箱采取定期清潔消毒管理措施。研究中發(fā)現(xiàn)冰箱密封條出現(xiàn)不同程度的黑色霉斑,排水槽的內(nèi)排水口有生物膜樣黏液等現(xiàn)象,但管理人員未積極有效地處理,也缺乏對冰箱清潔消毒效果的評價措施。

此外,僅50.00%的醫(yī)護人員在接觸冰箱前洗手。病原微生物可在醫(yī)護人員的手上至少存活數(shù)分鐘,并經(jīng)手接觸傳播,成為醫(yī)院感染暴發(fā)最常見的傳播途徑[6-9]。32.50%的冰箱冷藏室有存放標(biāo)本的現(xiàn)象,管理人員沒有采取隔離放置措施,也是導(dǎo)致冰箱內(nèi)部發(fā)生微生物污染的原因之一。因此,導(dǎo)致冰箱冷藏室內(nèi)部微生物污染影響的因素較多,包括物品的初始污染程度、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況、冰箱清潔消毒方式和周期等[10]。

微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示,部分營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基菌落數(shù)大于沙保羅瓊脂培養(yǎng)基菌落數(shù),這是由于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基既生長細菌,也生長一般性真菌,而沙保羅瓊脂培養(yǎng)基是選擇性培養(yǎng)基,僅利于真菌生長。而冰箱的側(cè)壁、排水槽和密封條出現(xiàn)沙保羅瓊脂培養(yǎng)基菌落數(shù)多于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基菌落數(shù)的情況,可能是由于這些環(huán)境中真菌較易生長。Ⅱ類環(huán)境中冰箱微生物檢出情況優(yōu)于Ⅲ類環(huán)境,可能與ICU的環(huán)境物體表面清潔消毒管理要求高于普通病區(qū)有關(guān)。使用時間長的冰箱中微生物污染情況較使用時間短的嚴(yán)重,冰箱密封條微生物污染較嚴(yán)重。污染冰箱的微生物主要以真菌(47.77%)為主,與類似調(diào)查[11-12]結(jié)果一致,表明真菌污染可能為冰箱污染的主要原因。本次調(diào)查檢出2株多重耐藥銅綠假單胞菌,未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,耐萬古霉素腸球菌和耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌。多重耐藥銅綠假單胞菌易在潮濕的環(huán)境中滋生,且有較強的生物膜形成能力,是醫(yī)院感染重點監(jiān)控內(nèi)容之一[13-15]。本次調(diào)查中的2株多重耐藥銅綠假單胞菌分別在冰箱內(nèi)部排水槽和底壁檢出,與相應(yīng)位置積水較嚴(yán)重的情況相符。

本研究發(fā)現(xiàn)了冰箱清潔消毒過程中的漏洞,提出根據(jù)醫(yī)用冰箱和商用冰箱不同制冷原理采取不同的管理模式,明確了冰箱以真菌污染為主的狀況,為其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查、監(jiān)測和制定措施提供了參考。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣教,提高醫(yī)務(wù)人員使用冰箱前后手衛(wèi)生依從性;對冰箱管理需進行統(tǒng)一的知識培訓(xùn);使用收納盒對冰箱內(nèi)物品進行分區(qū)管理時,應(yīng)考慮冰箱內(nèi)部空氣的流通和其對冰箱內(nèi)部溫度的影響;應(yīng)放置冰箱專用除濕劑,防止由于醫(yī)用型冰箱內(nèi)部環(huán)境潮濕而促進真菌生長[16];使用商用型冰箱時,需加強對冰箱內(nèi)部溫度的實時監(jiān)測,定期除霜;若冰箱內(nèi)有積水現(xiàn)象,應(yīng)及時清除冰箱內(nèi)的積水,并查明積水的原因。為解決冰箱的微生物污染問題,需制定標(biāo)準(zhǔn)化、合理化的冰箱清潔消毒制度,實施有效的消毒措施,保證對冰箱的消毒頻率,并對消毒效果進行監(jiān)測評價。

綜上所述,醫(yī)療機構(gòu)冰箱的清潔消毒管理工作是醫(yī)院感染管理的盲點,存在發(fā)生醫(yī)院感染的安全隱患。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將醫(yī)療機構(gòu)中的工作專用冰箱的清潔消毒管理納入醫(yī)院感染管理中,制定有效的清潔消毒方法和消毒效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),減少冰箱微生物污染,防止醫(yī)院交叉感染的發(fā)生,保障醫(yī)療安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。