胡秋香，楊夢，賴曉娟，黃燕梅

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

臨終高齡患者是指接近瀕死狀態(tài)，但尚未達到臨床死亡期的老人，他們所患的疾病不斷惡化，且無治愈的希望，預(yù)估生存期小于6 個月，包括癌癥晚期、慢性病末期和高齡（≥80 歲）失能者［1］。在我國臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護［2］。安寧療護是指為患有危及生命健康問題的成人和兒童，提供包括生理、心理、社會等方面的全方位照顧，以預(yù)防和減輕患者及其家屬痛苦的照護模式［3］。世界衛(wèi)生組織建議［4］，對不可治愈的患者盡早實施安寧療護，通過早期識別、積極評估和控制疼痛等措施預(yù)防和緩解患者的身心痛苦，從而改善患者的生存質(zhì)量。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預(yù)計未來會有大量老年患者因病情突然惡化而來到急診科接受治療［5-6］，這意味著希望在急診科得到安寧療護的臨終患者會越來越多［7］。但由于急診科就診患者多，就醫(yī)環(huán)境擁擠并且醫(yī)務(wù)人員不足，使為急診臨終患者提供安寧療護存在一定的困難和挑戰(zhàn)。本文梳理了急診臨終高齡患者安寧療護的發(fā)展現(xiàn)況并分析了相關(guān)影響因素及提出策略，以期為加快國內(nèi)急診臨終高齡患者安寧療護的發(fā)展提供依據(jù)。

1 開展急診臨終高齡患者安寧療護必要性

人口老齡化是包括中國在內(nèi)的全球許多國家面臨的重大挑戰(zhàn)之一。國家統(tǒng)計局發(fā)布的《第七次全國人口普查公報（第五號）》顯示［8］，截至2020 年11月1 日，我國60 周歲及以上老年人口數(shù)為2.64 億人。預(yù)測到2050 年我國老年高齡（≥80 歲）占老年人口26.64%，并增速越來越快［9］。65 歲以上老年患者，在生命最后1 個月，有51%會到急診就診［7］，預(yù)期在6個月內(nèi)死亡的患者占急診總就診量的15%［10］，臨終老人患者近1/3 神志不清，超過70%臥床不起且超過80%完全失能［11］，這些患者需要得到醫(yī)護人員提供的生理、心理、社會等專業(yè)化的安寧療護服務(wù)。隨著2017 年原國家衛(wèi)計委發(fā)布《安寧療護實踐指南》［12］和國務(wù)院發(fā)布《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》［13］以來，我國老年安寧療護工作逐漸受到重視，但安寧療護服務(wù)的覆蓋率卻只有4.7%，遠遠不能滿足臨終患者需求［14］，并且針對急診臨終高齡患者安寧療護的研究較少，因此，開展急診臨終高齡患者安寧療護及其相關(guān)研究具有一定的重要性和必要性。

2 急診臨終高齡患者安寧療護的研究現(xiàn)狀

2.1 國外急診臨終高齡患者安寧療護的研究現(xiàn)狀

急診科開展安寧療護可合理分配衛(wèi)生資源，提高臨終高齡患者的死亡質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，有助于縮短家屬的悲傷進程［15-16］。國外醫(yī)院急診科對臨終老年患者開展安寧療護主要包括3 種模式，即急診-安寧療護團隊合作模式［17］、急診安寧療護咨詢小組模式［18］和急診-安寧療護機構(gòu)合作模式［19］。2008 年，蒙特菲奧雷醫(yī)療中心［17］對年齡超過65 歲老年患者開展安寧療護，制定了以下的患者納入標準：①慢性疼痛不受控制；②ICU 拒收的多器官衰竭；③符合安寧療護條件，需要從癥狀中解脫；④患有一種慢性不治之癥需獲得社區(qū)資源，有安寧療護需求的患者。在國外安寧療護已經(jīng)成為急診醫(yī)學的一個專業(yè)，越來越多的急診醫(yī)護工作者已經(jīng)投入到安寧療護的工作中來，如在加利福尼亞州圣地亞哥的一家醫(yī)院的急診醫(yī)生增加基于急診科的安寧療護咨詢［18］。急診與安寧療護機構(gòu)的合作是通過社區(qū)安寧療護醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來確定實施安寧療護的患者，同時患者的疼痛和其他癥狀也可以在急診中進行管理。LIBERMANT等［19］構(gòu)建了較為完善的急診安寧療護轉(zhuǎn)診流程，成立了由護士、急診和姑息治療醫(yī)生、社會工作者、病例管理、質(zhì)量和行政部門組成的跨學科小組，臨終患者可在急診科獲得到醫(yī)護人員的臨終關(guān)懷。

2.2 國內(nèi)急診臨終高齡患者安寧療護的研究現(xiàn)狀

2010 年，中國香港伊利莎伯醫(yī)院在急診科開展了臨終關(guān)懷服務(wù)項目，為急診臨終患者及其家屬提供臨終關(guān)懷服務(wù)，以滿足其臨終需求［20］。2020 年，北京協(xié)和醫(yī)院寧曉紅教授指出［21］，臨終患者在急診科接受治療的同時也同樣迫切需要獲得臨終關(guān)懷服務(wù)，以獲得較高的生活質(zhì)量。將安寧療護服務(wù)前移至急診，使急診臨終患者在疾病癥狀快速控制的同時接受安寧療護服務(wù)，從而提高終末期患者生存質(zhì)量［22-23］。目前，我國安寧療護準入標準暫未統(tǒng)一，主要是根據(jù)醫(yī)學診斷標準確認患者無治愈可能，病情持續(xù)惡化；家屬或患者確認不再接受治療并且接受安寧療護或患者具有預(yù)立遺囑，遵照醫(yī)囑執(zhí)行［24］。準入標準是安寧療護實施的前提，個性化安寧療護準入標準是未來研究的方向，可針對不同疾病構(gòu)建急診臨終高齡患者安寧療護準入標準，以促進急診臨終高齡患者安寧療護的開展。

3 開展臨終高齡患者安寧療護的障礙因素

3.1 認知方面

3.1.1 大眾對安寧療護認知不足 受我國傳統(tǒng)生死觀的影響，人們重視“生”，逃避“死”，急診臨終老年患者和家屬常將安寧療護錯誤理解為“安樂死”“放棄治療”，當患者病情加重，家屬大多選擇積極搶救，不愿主動放棄對親人的治療［25］。鄭欣瑜等［26］的調(diào)查結(jié)果顯示，有29.9%被調(diào)查者從未聽說過安寧療護，53.4%對死亡恐懼感較高；另有調(diào)查結(jié)果顯示［27-28］，有24.56%的被調(diào)查者對安寧療護有認知，僅有1.43%的被調(diào)查者對安寧療護有清楚的了解。大眾對安寧療護認知不足，使急診醫(yī)護人員在對患者及其家屬進行溝通時存在一定程度的困難，從而影響了急診臨終高齡患者安寧療護的開展。

3.1.2 醫(yī)護人員對安寧療護認知不足 目前，我國高等醫(yī)學院（校）安寧療護教學課時較少且課程內(nèi)容單一，導致醫(yī)學生對安寧療護知識技能未完全掌握［29］，從而影響其照顧臨終患者的態(tài)度。在醫(yī)院，安寧療護相關(guān)知識的培訓使醫(yī)護人員對安寧療護認知也不足，影響其對臨終患者實施安寧療護的態(tài)度和積極性。何云涓［30］調(diào)查結(jié)果顯示，只有49.01%醫(yī)務(wù)人員接受過安寧療護專業(yè)培訓；劉英［31］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診科護士臨終關(guān)懷態(tài)度積極性不高，對安寧療護的認知整體水平偏低。鑒于此，醫(yī)學院（校）和醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)（護）學生和臨床醫(yī)護人員安寧療護相關(guān)知識的培訓，將人文關(guān)懷理念始終貫穿在臨終患者治療和護理中。

3.2 實施條件

3.2.1 缺乏安寧療護實踐空間 TIAH等［32］認為，環(huán)境狹窄、溝通無效、缺乏標準化工作流程是阻礙急診科開展臨終關(guān)懷的重要因素。國內(nèi)醫(yī)院急診科固定床位不足，加床較多，導致住院環(huán)境擁擠，在一定程度影響了醫(yī)護人員開展安寧療護［33-34］。提議急診科為臨終患者準備一個相對私密的空間，在不違反感染防控的前提下，創(chuàng)造條件讓家屬陪伴臨終患者度過生命的最后時光。

3.2.2 缺乏專業(yè)安寧療護團隊 ZHANG等［35］研究表明，超額的工作量使急診護士沒有多余的時間關(guān)注到臨終患者和家屬，安寧療護工作難以常態(tài)開展。國內(nèi)綜合性醫(yī)院急診科存在工作強度大、醫(yī)護人員流動大、數(shù)量相對不足等現(xiàn)象［36-37］。急診醫(yī)護人員雖然認為臨終患者在生命的最后時光應(yīng)該獲得舒適的全方位照護，但人力資源的相對匱乏導致急診醫(yī)護人員缺乏足夠時間去照護臨終患者［38］。專業(yè)安寧療護團隊可為臨終患者提供“身心靈”全方面的安寧療護服務(wù)，因此培養(yǎng)專業(yè)安寧療護人員和組建團隊是安寧療護開展的必要條件。

4 展望

4.1 提高大眾對安寧療護認知度和接受度

隨著社會的發(fā)展以及人口老齡化的不斷加深，提高死亡質(zhì)量已成為人們的現(xiàn)實需求［39］。有尊嚴的離世是老人“優(yōu)逝”的目的，也是安寧療護的最終目標［40］。加強安寧療護理念的宣傳，讓人們了解安寧療護的具體信息，也可以利用微信、微博、小視頻等多媒體推送安寧療護、優(yōu)逝等相關(guān)知識，增強社會大眾對安寧療護服務(wù)內(nèi)容和水平的認知，提高患者和家屬對安寧療護認知度和接受度。

4.2 加強醫(yī)護人員安寧療護相關(guān)知識的培訓

醫(yī)生是安寧療護的評估者，護士是安寧療護的主要實施者，因此需加強醫(yī)生和護士安寧療護相關(guān)知識的培訓。VANBUTSELE 等［41］認為，通過加強醫(yī)護人員安寧療護的培訓，使其能夠定期為患者和家屬提供安寧療護咨詢服務(wù)，從而提高臨終患者整體生活質(zhì)量。護生是臨床開展安寧療護的生力軍。醫(yī)學院（校）應(yīng)加強對護生安寧療護專業(yè)知識的學習，將死亡教育和安寧療護融入培養(yǎng)計劃中［29］，以促進安寧療護的發(fā)展。同時，本科生和研究生課程各有側(cè)重，本科生側(cè)重于危重急救領(lǐng)域的安寧療護內(nèi)涵和臨終患者的非生理需求，研究生應(yīng)側(cè)重于安寧療護的支持性實踐［34］。教學方法采取多種形式的教學方法相結(jié)合，除了面授外，還可結(jié)合情景模擬教學、體驗式教學、影視欣賞、模擬書寫遺囑、參觀安寧療護病房等，以實現(xiàn)安寧療護最佳的授課效果［42］。

4.3 組建具有急診特色的安寧療護團隊合作模式

相關(guān)研究［17-19］結(jié)果顯示，組建安寧療護團隊合作模式可合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高臨終患者的死亡質(zhì)量。借鑒國外安寧療護團隊合作模式，并借助醫(yī)院和社會力量建立一支多學科協(xié)作的安寧療護團隊［43］，針對急診臨終患者不同的需求構(gòu)建個性化安寧療護模式［44］，以滿足急診臨終患者安寧療護需求，提升臨終患者的護理質(zhì)量?？戮涨嗟龋?3］組建包括急診醫(yī)護人員在內(nèi)的多學科協(xié)作團隊，根據(jù)急診預(yù)檢分診標準對急診安寧療護患者分級分區(qū)并快速處理急性癥狀，待臨終患者癥狀緩解后利用“醫(yī)聯(lián)體”平臺將患者轉(zhuǎn)運至二級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，或?qū)嵤盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)，提升了臨終患者護理質(zhì)量和滿意度。

5 小結(jié)

急診科開展臨終高齡患者安寧療護存在著缺乏統(tǒng)一規(guī)范的準入評估標準、大眾及醫(yī)護人員的安寧療護認知水平不高及安寧療護實踐空間和專業(yè)團隊缺乏等問題。今后需加強大眾和醫(yī)護人員安寧療護相關(guān)知識的培訓，提高他們對安寧療護認知度和接受度，建設(shè)多學科協(xié)作團隊，積極探索具有急診特色安寧療護團隊合作模式，以促進國內(nèi)急診臨終高齡患者安寧療護的發(fā)展。