賀仕偉 黃 丹 彭金霞 陸 慧

1.蘆溪縣中醫(yī)院內(nèi)二科 (江西 蘆溪 337022)2.蘆溪縣中醫(yī)院兒童保健科 (江西 蘆溪 337022)3.蘆溪縣中醫(yī)院肺病科 (江西 蘆溪 337022)4.蘆溪縣中醫(yī)院針灸康復(fù)科 (江西 蘆溪 337022)

肺結(jié)核與糖尿病屬于臨床兩類(lèi)常見(jiàn)的慢性疾病，國(guó)內(nèi)肺結(jié)核伴糖尿病患病率在7%左右[1]。兩類(lèi)疾病之間能夠互相影響下發(fā)病，造成社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。從一方面分析指出，糖尿病作為肺結(jié)核發(fā)生高危因素，會(huì)降低機(jī)體免疫功能，神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂，在體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌定居、生存及增殖，為產(chǎn)生結(jié)核病灶提供有力條件，所形成空洞較多，且痰菌陽(yáng)性率高，患者自身病情快速發(fā)展會(huì)引起復(fù)發(fā)，增加耐藥率，在臨床治療中，其難度大，預(yù)后不理想；另一方面，對(duì)合并活動(dòng)性肺結(jié)核患者而言，胰島素抵抗及應(yīng)激性高血糖產(chǎn)生后，進(jìn)一步加重糖尿病患者代謝紊亂狀況，進(jìn)而降低免疫力，此時(shí)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性、致死率隨之升高[3-4]。因此，肺結(jié)核伴糖尿病治療是臨床工作中的重要難題之一。當(dāng)前西醫(yī)治療肺結(jié)核伴2型糖尿病時(shí)多采取常規(guī)抗結(jié)核藥物加降糖藥物，雖能一定程度降低患者的血糖水平，縮短其傳染期，控制病情進(jìn)展，但療效有限，且存在一定副反應(yīng)[5]。中醫(yī)學(xué)將肺結(jié)核歸屬為“肺癆”范疇，糖尿病在中醫(yī)學(xué)上屬于消渴的范疇，肺陰虧虛是兩病共存患者的主要病機(jī)，治療時(shí)需堅(jiān)持滋陰補(bǔ)肺的原則[6]。益肺養(yǎng)陰方是肺結(jié)核伴糖尿病患者的有效經(jīng)驗(yàn)方，為進(jìn)一步提升患者療效，筆者對(duì)2021.01-2021.12本院收治的肺結(jié)核伴2型糖尿病患者80例采取益肺養(yǎng)陰方加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，取得了良好成效，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2021.01-2021.12本院收入肺結(jié)核伴2型糖尿病合計(jì)80例患者，經(jīng)隨機(jī)分組法歸為對(duì)照組、觀察組均40例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核基層診療指南2018年》[7]中診斷，超過(guò)2次痰涂片顯示抗酸染色結(jié)果陽(yáng)性與X線證實(shí)存在活動(dòng)性的肺結(jié)核病變；未采取過(guò)抗結(jié)核藥或者不規(guī)則用藥未滿1個(gè)月；符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南2017年版》[8]診斷,存在多飲、煩渴和不明原因體重下降等糖尿病癥狀，同時(shí)與以下≥1條吻合：空腹血糖不低于7.0mmol/L；隨機(jī)血糖不低于11.1mmol/L；口服糖耐量顯示餐后2h血糖不低于11.1mmol/L；中醫(yī)辨證分型參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診是肺陰虧虛證，主癥為多飲多尿，痰少粘白，伴有血絲、干咳；次癥中，口干咽燥；舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)帶數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在30-80歲；可配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神病者；伴重度內(nèi)科病、免疫系統(tǒng)病或惡性腫瘤者；伴肺外結(jié)核者；伴哮喘或者支氣管擴(kuò)張等其他肺部疾病者；處在妊娠或者哺乳階段者；存在糖尿病有關(guān)視網(wǎng)膜病變者；治療期間采取其他治療者；過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組結(jié)合常規(guī)提供西醫(yī)治療，采取常規(guī)降糖藥口服和抗結(jié)核方案，具體如下：二甲雙胍緩釋片(石家莊市華新藥業(yè)有限責(zé)任公司 0.5g×30片 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060164)，以口服方式用藥，起初用藥劑量是每次0.5g，每日2次，在餐后服藥，每周增加0.5g用藥劑量直到2g/d；抗結(jié)核方案為2HRZE/4HR化療方案異煙肼片(上海信誼藥廠有限公司 100mg×100片 國(guó)藥準(zhǔn)字H31020495)，0.3g/d；利福平膠囊(上海衡山藥業(yè)有限公司 0.15g×100片 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021101)，0.45g/d；吡嗪酰胺片(上海信宜藥廠有限公司 0.25g×100片 國(guó)藥準(zhǔn)字H31020800)，1.5g/d；鹽酸乙胺丁醇片(廣東臺(tái)城制藥股份有限公司 0.25g×100片 國(guó)藥準(zhǔn)字H44023635)，0.75g/d。以上4類(lèi)藥物口服2個(gè)月，后繼續(xù)口服4個(gè)月的異煙肼片和利福平膠囊。總共治療時(shí)間是6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以益肺養(yǎng)陰方加減治療，方劑組成如下：黃芪20g、黃精20g、白術(shù)20g、百部15g、丹參15g、白及15g、玉竹10g、沙參10g、麥冬10g，對(duì)于體溫過(guò)高者加以柴胡10g，對(duì)于咳血者加以三七10g，對(duì)于口干嚴(yán)重者加以天花粉10g，將上述藥物加適量水開(kāi)展煎煮，后取藥汁300mL，分成兩次在早晨和傍晚溫服，單次服用150mL，每日1劑，總共治療時(shí)間是6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組的基線資料與開(kāi)始治療前、結(jié)束6個(gè)月治療后空腹及餐后2h血糖和糖化血紅蛋白；治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率；治療前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD3+水平和不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。(1)基線資料：包含兩組性別、年齡、體重指數(shù)及糖尿病病程等；(2)血糖指標(biāo)：開(kāi)始治療前、結(jié)束6個(gè)月后抽取空腹靜脈血，離心后獲得血清，選擇日立7600全自動(dòng)式生化分析儀和免疫透射比濁法對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)葡萄糖氧化酶方法對(duì)空腹血糖、餐后2h血糖開(kāi)展檢測(cè)，試劑盒均為四川新健康生物科技股份有限公司提供；(3)肺結(jié)核指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率，其中痰菌轉(zhuǎn)陰率為患者連續(xù)2次痰培養(yǎng)結(jié)果是陰性，同時(shí)間隔時(shí)間超過(guò)28d[10]；空洞閉合率指的是胸部CT顯示肺部無(wú)空洞[11]；(4)免疫指標(biāo)：分別在治療前后抽取兩組空腹靜脈血3mL，經(jīng)貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀對(duì)外周血內(nèi)T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD3+細(xì)胞總數(shù)和CD4+/ CD8+展開(kāi)檢測(cè)；(5)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)用藥期間肝功能受損、過(guò)敏性皮炎、視神經(jīng)炎和胃腸道反應(yīng)占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)展開(kāi)分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)%代表和χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料通過(guò)(±s)代表和t檢驗(yàn)，P<0.05即存在差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料相比兩組性別、年齡、體重指數(shù)和糖尿病病程等各項(xiàng)基線資料相比無(wú)差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料相比

2.2 兩組治療前后的血糖指標(biāo)相比治療開(kāi)始前，兩組空腹及餐后2h血糖值、糖化血紅蛋白相比無(wú)差異(P>0.05)；結(jié)束治療后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)比對(duì)照組低(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的血糖指標(biāo)相比

2.3 兩組治療后的肺結(jié)核指標(biāo)相比觀察組治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率及空洞閉合率高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后的肺結(jié)核指標(biāo)相比(例%)

2.4 兩組治療前后的免疫指標(biāo)相比治療開(kāi)始前，兩組的CD4+、CD8+、CD3+及CD4+/ CD8+相比無(wú)差異(P>0.05)；結(jié)束6個(gè)月治療之后，觀察組在CD4+、CD3+及CD4+/ CD8+幾項(xiàng)指標(biāo)方面超過(guò)對(duì)照組(P<0.05)，在CD8+方面低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后的免疫指標(biāo)相比

2.5 兩組不良反應(yīng)出現(xiàn)情況相比兩組用藥期間肝功能受損、過(guò)敏性皮炎、視神經(jīng)炎以及胃腸道反應(yīng)等出現(xiàn)相比無(wú)顯著差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)出現(xiàn)情況相比(例%)

3 討 論

2型糖尿病患者屬于結(jié)核病易感人群，活動(dòng)性結(jié)核病作為一類(lèi)感染性疾病，加重糖尿病引發(fā)酮癥酸中毒等一系列并發(fā)癥，有關(guān)肺結(jié)核伴2型糖尿病患者的治療逐漸受到臨床高度重視。二甲雙胍作為降糖常用藥物，促使周?chē)镔|(zhì)無(wú)氧酵解并提高胰島素敏感度，外周葡萄糖代謝基質(zhì)隨之激活，減輕肝腎糖原的過(guò)度異生，用藥后可在短期內(nèi)穩(wěn)定患者的血糖水平[12]。異煙肼、利福平、乙胺丁醇等均是常用的抗結(jié)核藥物，其中異煙肼生物膜穿透性佳，具有較強(qiáng)殺菌作用，但藥物主要通過(guò)肝臟代謝，肝毒性強(qiáng)、耐藥性高；利福平為一類(lèi)半合成廣譜殺菌劑，通過(guò)口服給藥后，吸收效率快，用藥后1.5h能到達(dá)血藥濃度峰值；吡嗪酰胺作用于結(jié)核桿菌中，具有獨(dú)特選擇性，口服后經(jīng)胃腸道迅速吸收發(fā)揮抑菌作用；乙胺丁醇為合成類(lèi)抗結(jié)核藥，效果位居吡嗪酰胺之后[13]。經(jīng)常規(guī)化療后雖一定程度改善了患者的肺結(jié)核病情，但痰菌轉(zhuǎn)陰率依舊不高，同時(shí)個(gè)體化用藥較為困難[14]。因此，對(duì)肺結(jié)核伴2型糖尿病患者采取常規(guī)西醫(yī)治療不利于提升其療效，存在一定局限性。

中醫(yī)學(xué)將肺結(jié)核歸為“肺癆”范疇，對(duì)其病因分析中，外陰因感染癆蟲(chóng)，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，缺乏正氣，抵抗疾病能力較低，主要病位在于肺，主要病機(jī)是陰虛肺燥，肺部失于滋潤(rùn)，導(dǎo)致肺傷絡(luò)損，從而產(chǎn)生干咳和氣促，或者咳少量黏痰，或者痰內(nèi)帶血絲等癥狀[15]。糖尿病在中醫(yī)學(xué)上被歸納到消渴的范圍內(nèi)，發(fā)病根本是陰虛，平素機(jī)體陰虛，陰津損傷以及五臟虛弱是消渴病出現(xiàn)的基本病理[16]。因此，肺結(jié)核伴2型糖尿病患者的主要治療原則為養(yǎng)陰益肺。施利[17]等對(duì)肺結(jié)核伴2型糖尿病總共43例進(jìn)行研究，分別予以常規(guī)西醫(yī)治療、聯(lián)合益肺養(yǎng)陰方設(shè)為對(duì)照組和試驗(yàn)組，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率及空洞閉合率高于對(duì)照組(P<0.05)。本文發(fā)生：觀察組在結(jié)束6個(gè)月治療后痰菌轉(zhuǎn)陰和空洞閉合率均超出對(duì)照組(P<0.05)，這和上述研究結(jié)果相一致。考慮原因中藥在強(qiáng)化西藥對(duì)于結(jié)核桿菌殺菌及抑菌效果之外，能增強(qiáng)免疫功能，進(jìn)而利于病灶吸收，閉合空洞。觀察組在結(jié)束6個(gè)月治療后的血糖指標(biāo)方面低于對(duì)照組(P<0.05)。益肺養(yǎng)陰方作為一類(lèi)中藥方劑，源自于《湖北中醫(yī)雜志》中，有著益肺、滋陰以及清熱的作用。本次研究中在此基礎(chǔ)上辨證加減而成的中藥方劑，主要是黃芪、白術(shù)、黃精、丹參等組成，黃芪作為補(bǔ)益肺氣、益氣固表的代表中藥，而黃芪益腎潤(rùn)肺、養(yǎng)陰補(bǔ)氣，聯(lián)合白術(shù)應(yīng)用后，起到益氣健脾、止汗功效，三種藥物配伍共為方中君藥，能起到益肺補(bǔ)氣和化腐生新的功效；百部能溫潤(rùn)廢棄和殺蟲(chóng)療瘡，丹參能活血化瘀和涼血消癰，白及能收斂止血和消腫生肌，三藥聯(lián)用能起到殺蟲(chóng)祛瘀和止血效果；沙參、玉竹以及麥冬能養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥、潤(rùn)肺清熱化痰，三種藥物聯(lián)合能起到養(yǎng)陰清肺生津作用。以上諸藥聯(lián)用，可發(fā)揮養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)肺殺蟲(chóng)的功效，使得氣陰兩復(fù)，生津潤(rùn)肺，癆蟲(chóng)誅滅，從而諸證可平，改善患者的病情。

CD4+、CD8+、CD3+以及CD4+/CD8+是評(píng)定機(jī)體免疫功能使用較多的幾項(xiàng)指標(biāo)，在細(xì)胞免疫之中CD3+為主要活性細(xì)胞，能夠?qū)ν庵苎獌?nèi)T細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行反饋，一旦水平降低則提示免疫功能降低；T淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答執(zhí)行過(guò)程中，其核心成分為CD4+、CD8+，當(dāng)CD4+降低而CD8+升高時(shí)，提示免疫系統(tǒng)伴有損傷；當(dāng)前判斷機(jī)體內(nèi)部免疫平衡之中最為重要指標(biāo)為CD4+/CD8+，水平降低表明免疫能力偏低[18]。本項(xiàng)研究之中，經(jīng)治療后患者免疫功能得到明顯改善，CD4+、CD3+及CD4+/ CD8+升高，CD8+降低，P<0.05，說(shuō)明益肺養(yǎng)陰方加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能改善肺結(jié)核伴2型糖尿病患者的免疫功能。中藥材中，黃芪作為補(bǔ)氣、調(diào)節(jié)免疫常見(jiàn)的重要，進(jìn)而能調(diào)節(jié)活性氧磷代謝作用，進(jìn)而促進(jìn)免疫細(xì)胞生長(zhǎng)、分化，發(fā)揮抗氧化作用，同時(shí)，可有效調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子、信號(hào)分子、受體及酶等多類(lèi)化合物，共同發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[19]；黃精同樣為一類(lèi)調(diào)節(jié)免疫常用藥物，具備保護(hù)腎臟、抗氧化及降低血糖和血脂等藥理作用[20]；白術(shù)中含有白術(shù)多糖，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫實(shí)現(xiàn)胃腸黏膜保護(hù)，實(shí)現(xiàn)肝功能維護(hù)，具有抗氧化、抑菌、降血糖作用[21]；百部影響到結(jié)核病信號(hào)通路，激活細(xì)胞凋亡進(jìn)程，同時(shí)可有效干預(yù)細(xì)胞凋亡通路中各類(lèi)蛋白表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)含有結(jié)核分枝桿菌樹(shù)突樣細(xì)胞、巨噬細(xì)胞自主凋亡，使結(jié)核分枝桿菌的活性下降，清除機(jī)體中的損傷組織[22]。因此，用藥后能調(diào)節(jié)肺結(jié)核伴2型糖尿病患者的免疫功能，促進(jìn)其病情恢復(fù)。此外，兩組用藥期間肝功能受損、過(guò)敏性皮炎、視神經(jīng)炎以及胃腸道反應(yīng)等出現(xiàn)相比無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明聯(lián)合治療安全性依舊較高。

綜上所述，益肺養(yǎng)陰方加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)肺結(jié)核伴2型糖尿病患者療效理想，能控制其血糖水平，降低其痰菌轉(zhuǎn)陰率及空洞閉合率，改善其免疫功能，且安全性較高，值得采用。