丁 科 王洪運(yùn) 鄭愛琴 陳 剛

1.許昌市人民醫(yī)院放射科 (河南 許昌 461000)2.河南省傳染病醫(yī)院放射科 (河南 鄭州 450000)

肺癌居于我國(guó)癌癥發(fā)病的首位，多數(shù)早期肺癌患者無特異性表現(xiàn)，大部分患者經(jīng)體檢可發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)而就診，且隨著胸部CT技術(shù)的發(fā)展，諸多無癥狀肺部結(jié)節(jié)被臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)。當(dāng)肺結(jié)節(jié)呈磨玻璃樣改變，伴毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、血管穿行等，將其歸于高度可疑惡性結(jié)節(jié)[1]。微波消融(MWA)通過發(fā)出高溫而使組織細(xì)胞凝固性壞死，臨床一般先對(duì)可疑病例采用肺穿刺活檢，經(jīng)確診為惡性結(jié)節(jié)后再實(shí)施MWA處理，可因重復(fù)有創(chuàng)性操作，會(huì)增加患者不適感[2-3]。因此有臨床建議在穿刺活檢時(shí)同步實(shí)施MWA處理，經(jīng)同軸套管共同完成活檢及消融，進(jìn)而減輕操作創(chuàng)傷?，F(xiàn)本研究分析CT引導(dǎo)下經(jīng)同軸套管穿刺活檢同步MWA治療高度可疑惡性肺結(jié)節(jié)的臨床情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2020年1月至2022年2月期間在醫(yī)院診治的80例89個(gè)高度可以肺結(jié)節(jié)患者，同步組38例(43個(gè)肺結(jié)節(jié))，男23例，女15例；年齡45～82(63.10±2.18)歲；肺結(jié)節(jié)直徑0.5～3.2(2.20±0.43)cm；吸煙史20例；序貫組42例(45個(gè)肺結(jié)節(jié))，男25例，女17例；年齡45～80(62.93±2.21)歲；肺結(jié)節(jié)直徑0.5～3.0(2.18±0.45)cm；吸煙史24例；兩組患者基線資料比較(P>0.05)，可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在術(shù)前經(jīng)胸部CT等檢查，具備典型惡性特征：毛刺征、胸膜凹陷征、磨玻璃樣、空泡征、血管穿行等惡性征象；經(jīng)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑增加2 mm以上，實(shí)性成分增加；各種原因致胸膜粘連；具有完整的穿刺活檢、MWA資料；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑肺癌轉(zhuǎn)移，或提示淋巴結(jié)或胸腔轉(zhuǎn)移；肺氣腫、肺大皰、氣胸者；心肺功能差者；有凝血異常、出血傾向者；胸腔閉式引流者。

1.2 方法美國(guó)GE 64排螺旋CT，GE生產(chǎn)的11、14～19 G水冷微波消融針、蠕動(dòng)泵；GALLINI S.R.L公司產(chǎn)的一次性半自動(dòng)活檢針、同軸定位針。

術(shù)前完善輔助檢查，禁食水，開放靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)體征，術(shù)前經(jīng)胸部CT顯示結(jié)節(jié)位置，確定最佳入路位置，患者取仰臥、俯臥或側(cè)臥位，CT掃描下確定穿刺的路徑及進(jìn)針位置后并標(biāo)記，以1%利多卡因局麻，先將微波消融針置入同軸套管并確認(rèn)匹配后，調(diào)整橡膠圈使消融針前端位置留出3～4 cm，沿穿刺路徑穿刺同軸套管，使其置入壁層胸膜，進(jìn)針后并經(jīng)CT確認(rèn)已至結(jié)節(jié)位置，使用全自動(dòng)活檢槍取得病理組織2～3條，同步組：然后將水冷消融針經(jīng)同軸套管置入病變處，連接管線，啟動(dòng)消融設(shè)備，功率在30～60 W，消融范圍在3.5×4.0 cm，時(shí)間為5～10 min。在消融結(jié)束后復(fù)查胸部CT，確定其范圍及并發(fā)癥情況，在最大程度確保病變完全消融。序貫組：CT經(jīng)皮穿刺活檢，并經(jīng)病理診斷，待其確診為惡性，或出現(xiàn)的并發(fā)癥消失后再實(shí)施MWA治療?；颊呤中g(shù)結(jié)束經(jīng)胸部CT平掃當(dāng)病變外緣覆蓋0.5～1.0 cm磨玻璃影后則為完全消融。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)實(shí)施成功：完全消融，消融成功：一次性順利完成操作；(2)并發(fā)癥：術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)有氣胸、胸腔積液、咯血；(3)療效：術(shù)后6個(gè)月測(cè)定，完全緩解(CR)：病灶CT檢查無強(qiáng)化征象；部分緩解(PR)：動(dòng)脈強(qiáng)化直徑縮小幅度超過30%；穩(wěn)定(SD)：動(dòng)脈期強(qiáng)化直徑縮小度不足30%，或增加幅度不足20%；進(jìn)展(PD)：強(qiáng)化區(qū)直徑增加超過20%，或有新的病灶出現(xiàn)；有效率=CR率+PR率；(4)肺功能：術(shù)前、術(shù)后3 d復(fù)查肺功能，測(cè)定用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速峰值(PEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布經(jīng)(±s)表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)實(shí)施成功兩組患者手術(shù)操作成功、完全消融率均為100%。

2.2 消融療效兩組患者消融療效總有效率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組消融療效比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥同步組術(shù)后氣胸、胸腔積液、咯血較序貫組減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 肺功能術(shù)前兩組肺功能比較(P>0.05)，術(shù)后3 d 患者的F VC、F VE1、PEF均較術(shù)前降低，但同步組高于序貫組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肺功能比較

3 討 論

臨床對(duì)高度可疑惡性肺結(jié)節(jié)患者多建議早期診斷、及時(shí)治療，以此延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善其預(yù)后。穿刺活檢是臨床診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢快速、準(zhǔn)確，但仍屬于有創(chuàng)性操作，影響操作安全性[4]。一般在病理確診后采用后期治療，研究選用MWA治療，將微波天線置入病灶內(nèi)，在微波電磁場(chǎng)作用下，使病變組織內(nèi)水分子、蛋白質(zhì)分子等極高速振動(dòng)，并在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生60～150 ℃的高溫，從而致病變組織凝固性壞死[5]。同時(shí)MWA治療時(shí)，燒焦組織或干燥組織并不會(huì)導(dǎo)致電阻升高，以此實(shí)現(xiàn)范圍大、分布均勻的消融范圍[6]。但在穿刺活檢、MWA治療時(shí)，其有創(chuàng)性特點(diǎn)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是兩者疊加，雙次有創(chuàng)操作，更進(jìn)一步增加其并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)操作成功、完全消融率、消融有效率均為100%。同步組術(shù)后氣胸、胸腔積液、咯血較序貫組減少(P<0.05)。說明與先穿刺再M(fèi)WA治療相比，CT引導(dǎo)下經(jīng)同軸套管穿刺活檢同步MWA治療可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且具有高度效果。原因在于氣胸、咯血、胸腔積液是穿刺活檢術(shù)、MWA常見并發(fā)癥，當(dāng)病變部位距離臟層胸膜不足2 cm時(shí)，穿刺操作不容易誘發(fā)以上并發(fā)癥；但距離超過2 cm后，尤其是肺結(jié)節(jié)位置越深，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。此時(shí)當(dāng)反復(fù)有創(chuàng)操作，會(huì)增加胸膜組織創(chuàng)傷性，對(duì)肺組織損傷大，故而會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而研究選用同軸套管同步實(shí)施穿刺活檢及MWA治療，穿刺針及消融針較細(xì)，可減小對(duì)肺臟層胸膜穿刺風(fēng)險(xiǎn)，避免胸膜穿孔，減輕肺組織損傷；同時(shí)對(duì)形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)，對(duì)同軸套管進(jìn)行調(diào)整即能完成病理獲取及消融治療，從而能減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。雖然對(duì)高度可疑病變經(jīng)穿刺病理活檢無惡性病變，但因其有惡性征象，存在潛在癌變可能，消融可滅火潛在惡性細(xì)胞，此時(shí)消融治療并非為過度治療，患者也易接受[9]。

在肺功能方面，術(shù)后3 d 患者的FVC、FVE1、PEF均較術(shù)前降低，但同步組高于序貫組(P<0.05)。說明穿刺活檢及MWA治療會(huì)致患者肺功能下降，但同步治療對(duì)肺功能影響小?？赡苁谴┐袒顧z提取肺組織，或熱消融致肺組織損傷，穿刺部位疼痛、氣胸、胸腔積液等因素均會(huì)致肺功能下降，此時(shí)采用同軸套管同步完成穿刺活檢及MWA治療，可減輕多次操作對(duì)肺組織的損傷，且并發(fā)癥少，故而能減輕對(duì)肺功能的影響[10]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)同軸套管穿刺活檢同步MWA治療高度可疑惡性肺結(jié)節(jié)，手術(shù)成功率、消融治療有效率高，并能使并發(fā)癥發(fā)生率降低，安全性高，雖然在短期內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者肺功能下降，但同步治療會(huì)減輕對(duì)肺功能的損害，效果好，值得臨床應(yīng)用。另本研究屬回顧性研究，樣本量少、研究時(shí)間短，使研究結(jié)果存在偏倚，且射頻消融功率及時(shí)間依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故需要未來研究進(jìn)一步探討。