舒 紅 郭聰敏

鄭州市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (河南 鄭州 450000)

冠心病(CHD)是一種中老年人的高發(fā)疾病，基礎(chǔ)疾病、遺傳、飲食等均是導(dǎo)致CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)病后需及時(shí)治療，否則長此以往會(huì)增加CHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。CHD是近年來我國醫(yī)療研究的重點(diǎn)項(xiàng)目，正常情況下，心肌協(xié)調(diào)性的收縮、舒張功能，是促使心臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，當(dāng)心肌出現(xiàn)缺氧、缺血等癥狀，心肌組織功能障礙，心肌細(xì)胞壞死率高，心肌纖維化增生，導(dǎo)致心室房壁厚度增加，降低心肌組織的順應(yīng)性，進(jìn)而出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難等癥狀[2]。早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈狹窄，是精確診斷CHD患者的關(guān)鍵，通過重建狹窄區(qū)域的血管，是減少心肌缺血、預(yù)防心臟不良事件的重要措施[3]。血管支架是治療CHD重癥患者的常用介入療法，PCI術(shù)后患者心臟的血液循環(huán)得以重建，狹窄冠脈被擴(kuò)張，提高心肌細(xì)胞灌注能力，進(jìn)而改善患者的心肌功能。PCI術(shù)能夠幫助患者快速恢復(fù)心肌功能，但如何評(píng)估術(shù)后患者心臟功能的康復(fù)進(jìn)程，目前尚無明確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，超聲、MRI等多種技術(shù)都嘗試用于PCI術(shù)患者的預(yù)后評(píng)估，其中三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)在評(píng)估CHD患者預(yù)后中的效果良好，RT-3DE從二維轉(zhuǎn)為三維探查技術(shù)，有效提升預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。因此本研究側(cè)重分析RT-3DE的臨床實(shí)施價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取108例ICU-CHD患者為對(duì)象，選取時(shí)間：2021年2月-2022年5月。患者男性、女性各60例、48例，年齡40～86歲，平均(57.15±2.16)歲；病程1～3年，平均(1.50±0.12)年；單支冠脈病變、雙支冠脈病變、三支及以上各50例、50例、8例，心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)各40例、40例、20例、8例，患者體重44-89kg，平均(56.12±1.52)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(25.11±0.63)kg/m2?；颊哔Y料齊全，研究期間無中途退出情況，患者生存質(zhì)量良好，可進(jìn)行后續(xù)報(bào)道。研究上報(bào)倫理委員會(huì)，獲得批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意；手術(shù)病理顯示符合CHD患者的特點(diǎn)；患者精神狀態(tài)正常；認(rèn)知功能正常，可積極配合檢查和治療工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的患者；合并血液系統(tǒng)疾病的患者；既往心臟手術(shù)史的患者；合并精神分裂、焦慮癥等精神類疾病的患者。

1.2 方法治療方法：PCI介入術(shù)。2SD檢查：調(diào)節(jié)工作站參數(shù)，采用Qlab10.4軟件對(duì)心肌功能進(jìn)行分析，分析后進(jìn)入二維斑點(diǎn)追蹤數(shù)據(jù)分析界面，系統(tǒng)性分析CHD患者的左室短軸和長軸切面，手動(dòng)調(diào)節(jié)包繞左室壁框?qū)挾?，直至所有心肌均囊括在包繞框中，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算相關(guān)心肌參數(shù)。

RT-3DE檢查：(1)設(shè)備選擇：彩超儀(美國GE公司VO型)，在彩超儀中預(yù)置3DQA和QLAB10.4軟件，彩超儀配備不同頻率的超聲探頭，配備HeartModel(HM)系統(tǒng)。(2)分析步驟：記錄患者的基本臨床參數(shù)，如身高、體表面積、性別等；實(shí)時(shí)監(jiān)測PCI術(shù)后CHD患者的心電圖變化情況，最后采集相關(guān)圖像并進(jìn)行圖像分析。(3)采集圖像：調(diào)整患者為舒適仰臥位，電極片一頭連接心電圖，另一頭連接到患者皮膚上；指導(dǎo)患者屏氣凝神，在靜息狀態(tài)下對(duì)患者心臟情況進(jìn)行探測，探頭選擇S5-1型號(hào)，分別探測室間隔厚度(IVSEDD)、左室后壁厚度(LVPWEDD)、左房前后徑(LAD)；檢測E、A峰值，檢測技術(shù)為脈沖多普勒技術(shù)，計(jì)算E/A值；換為X5-1探頭對(duì)患者心臟功能情況進(jìn)行探查，調(diào)整探頭位置對(duì)心臟左室短軸、長軸進(jìn)行詳細(xì)探查，顯示心尖四腔，調(diào)節(jié)機(jī)器使圖像達(dá)到最佳增益狀態(tài)，連續(xù)采集4個(gè)心動(dòng)周期，存儲(chǔ)4個(gè)周期的全容積動(dòng)態(tài)圖像。(4)分析圖像：超聲儀硬盤存儲(chǔ)4個(gè)周期圖像參數(shù)，脫機(jī)分析CHD患者的心臟相關(guān)參數(shù)，采用3DQA技術(shù)分析CHD患者的左心室參數(shù)情況，經(jīng)過一系列分析得到相關(guān)的左心室和左心房參數(shù)。左心室：左室16節(jié)段達(dá)最小收縮期容積時(shí)間的最大-最小值差(Tmsv-16-diff)、標(biāo)準(zhǔn)差(Tmsv-16-SD)，以及上述參數(shù)在整個(gè)心動(dòng)周期的百分比(Tmsv-16-diff%、Tmsv-16-SD%)；LVEDV、LVESV、LVEF；左心房參數(shù)：左房最大容積(LAVmax)、左房最小容積(LAVmin)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)治療前兩組的左室超聲參數(shù)。(2)記錄治療后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組患者的左房容積參數(shù)。(3)RT-3DE監(jiān)測治療前后觀察組患者等容舒張時(shí)間(IVRT)、肺靜脈血流反流速度(Ar)、舒張?jiān)缙诩巴砥诙獍暄黝l譜E峰與A峰比值(E/A)。(4)兩種預(yù)后評(píng)估方式的評(píng)價(jià)符合率比較。金標(biāo)準(zhǔn)提示PCI術(shù)后患者治療的有效率為100(92.59%)。(5)計(jì)算兩種預(yù)后評(píng)估方式的靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析SPSS 24.0計(jì)算數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(±s)-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n(%)]-χ2。P<0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 左室RT-3DE參數(shù)左室RT-3DE參數(shù)相比，LVEF術(shù)前<術(shù)后1個(gè)月<術(shù)后半年(P<0.05)；其他超聲參數(shù)相比，術(shù)前>術(shù)后1個(gè)月>術(shù)后半年(P<0.05)。見表1。

表1 左室超聲參數(shù)

2.2 左房RT-3DE參數(shù)左房RT-3DE參數(shù)相比，LAVmax、LAVmin術(shù)前>術(shù)后1個(gè)月>術(shù)后半年(P<0.05)。見表2。

表2 左房RT-3DE參數(shù)

2.3 IVRT、Ar、E/A水平IVRT、Ar水平：術(shù)后半年<術(shù)后1個(gè)月<術(shù)前；E/A水平：術(shù)后半年>術(shù)后1個(gè)月>術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 IVRT、Ar、E/A水平

2.4 預(yù)后評(píng)估符合率預(yù)后評(píng)估符合率相比，RT-3DE符合率較高(P<0.05)。見表4。

表4 預(yù)后評(píng)估符合率[n(%)]

2.5 預(yù)后評(píng)估靈敏度與特異度預(yù)后評(píng)估的靈敏度、特異度相比，RT-3DE較高(P<0.05)。見表5。

表5 預(yù)后評(píng)估靈敏度與特異度

3 討 論

CHD是臨床常見疾病，冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊聚集是CHD患者的典型特征，炎性細(xì)胞、脂質(zhì)、鈣共同組成斑塊，斑塊長期堆積在患者血管內(nèi)，導(dǎo)致血管阻塞[5]。隨著CHD患者病情的加重，冠脈狹窄會(huì)導(dǎo)致心肌血液、氧氣供應(yīng)不足，心臟功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致心絞痛。

早診斷早治療是控制ICU-CHD患者病情的關(guān)鍵，治療目的是加快重建機(jī)體的正常血液循環(huán)，緩解患者的臨床不良癥狀。PCI術(shù)是目前治療ICU-CHD的常用方法，介入術(shù)能夠促使狹窄冠脈再通，恢復(fù)心肌正常血液供應(yīng)，緩解心肌梗死、心絞痛等癥狀[6]。PCI是目前操作簡單、創(chuàng)傷小、作用迅速的物理治療方法，具有經(jīng)濟(jì)性，但PCI術(shù)后患者是否康復(fù)，還需選擇合適的術(shù)后治療效果評(píng)估方式[7]。

超聲診斷技術(shù)在PCI患者預(yù)后評(píng)估中具有理想效果，二維超聲、三維超聲、四維超聲各有優(yōu)勢，隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，RT-3DE逐漸成為PCI術(shù)預(yù)后評(píng)估的主要方式。RT-3DE技術(shù)已經(jīng)從二維探查轉(zhuǎn)換到三維探查，CHD患者左心室、左心房參數(shù)探查精度不斷提升[8]。與傳統(tǒng)超聲技術(shù)相比，RT-3DE有效避免幾何假設(shè)，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測患者心臟參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化，心臟瓣膜切面能夠在RT-3DE中清晰顯現(xiàn)出來，多參數(shù)分析能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測CHD患者的心臟病變[9]。RT-3DE還可用于冠狀動(dòng)脈負(fù)荷的探查，通過評(píng)估完整的三維數(shù)據(jù)，可得到Tmsv-16-SD、Tmsv-16-diff、Tmsv-16-diff%等多項(xiàng)參數(shù)信息，進(jìn)而全面評(píng)估左心容積、左心室結(jié)構(gòu)等情況，幫助醫(yī)師詳細(xì)了解心臟功能狀況，提高CHD患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確率[10]。

CHD重癥患者的心肌會(huì)長期處于低灌注狀態(tài)，冠狀動(dòng)脈受損嚴(yán)重，左心室發(fā)生縱向改變，左心室局部功能障礙。2DS技術(shù)只能顯示患者心臟的二維圖像，無法動(dòng)態(tài)探查患者心肌節(jié)段的動(dòng)態(tài)變化[11]。RT-3DE技術(shù)的實(shí)施有效彌補(bǔ)2DS技術(shù)的不足，本研究結(jié)果得到，術(shù)后隨著時(shí)間的延長，LVEDV、LVESV、LVGCS、LVGLS、Tsmv-16-SD、sm-16-SD%、Tsmv-16-diff等水平均持續(xù)下降，LVEF水平持續(xù)升高(P＜0.05)，可見PCI術(shù)后CHD患者的狹窄血管會(huì)重新恢復(fù)血液供應(yīng)，恢復(fù)心肌在灌注功能，有效提升左心室舒張、收縮功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)狀態(tài)，同步改善患者的心臟功能[12]。

RT-3DE除探查患者的左心室功能，還能得到CHD患者的左心房功能參數(shù)，從血流動(dòng)力學(xué)的角度對(duì)患者心臟功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析。LAVmax、LAVmin是評(píng)估左心房功能變化的重要參數(shù)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后半年患者的LAVmax、LAVmin顯著低于術(shù)前，可見PCI治療能夠有效調(diào)節(jié)患者的左心房功能變化，左心房重新恢復(fù)血液循環(huán)，為心臟提供正常血運(yùn)動(dòng)力[13-14]。配合敏感度、特異度和符合率，有效證實(shí)RT-3DE技術(shù)在CHD患者預(yù)后評(píng)估中的積極意義，結(jié)果顯示RT-3DE技術(shù)診斷的敏感度、敏感度、特異度均高于2DS技術(shù)(P<0.05)，可見PCI術(shù)后患者的恢復(fù)情況采用RT-3DE技術(shù)，可獲得較準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，預(yù)后評(píng)估精確度高[15-16]。此外本研究還得到，CHD患者術(shù)后隨著時(shí)間推移，IVRT、Ar水平：術(shù)后半年<術(shù)后1個(gè)月<術(shù)前；E/A水平：術(shù)后半年>術(shù)后1個(gè)月>術(shù)前(P<0.05)，RT-3DE技術(shù)有效評(píng)估術(shù)后患者的心臟功能充盈情況，這一優(yōu)勢是常規(guī)二維超聲所不具備的。

綜上所述，RT-3DE能更加清晰反饋ICU-CHD患者治療后的左心室、左心房相關(guān)參數(shù)變化，靈敏度、特異度及符合度均較高，建議在臨床上推廣RT-3DE診斷方式。