沈啟明 李飛澤（指導(dǎo)）

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

2 舟山市中醫(yī)院 浙江舟山 316000

李飛澤教授為第六、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事心腦血管疾病臨床工作40余年，其對于失眠的治療經(jīng)驗豐富[1]。尤其在治療長期失眠的患者時，李師在辨證論治的前提下，常從瘀入手，加用活血藥物，效果可觀[2]。本文分析李教授治療血瘀型失眠的用藥規(guī)律，希望為失眠的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源：選取2021 年12 月至2022 年12 月李飛澤教授在舟山市中醫(yī)院門診的處方作為資料來源。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠，持續(xù)3周以上。②常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：使用方藥、藥物劑量的病歷資料完整；符合不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床符合血瘀證表現(xiàn)[3]；血瘀癥狀不典型，但服用活血化瘀為主的藥后癥狀緩解；復(fù)診睡眠改善，治療效果確切；只納入初診處方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)器質(zhì)性病變或嚴(yán)重的精神疾??；不遵醫(yī)囑服藥者，或服藥無效者；復(fù)診鎮(zhèn)靜催眠藥服用種類或劑量超過初診者；中藥非內(nèi)服者。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范：將最終篩選出的處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺v2.5軟件，并導(dǎo)入Excel，依據(jù)《中華人民共和國藥典》2020版[4]規(guī)范中藥名稱，對于《中華人民共和國藥典》未收錄的藥物，則參照《中華本草》[5]相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)一修改。例如，“生地黃”統(tǒng)一為“地黃”，“旱蓮草”統(tǒng)一為“墨旱蓮”等。之后由另一名人員進(jìn)行核對以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6 數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺v2.5 對藥物進(jìn)行用藥頻次、四氣五味、歸經(jīng)分析。運(yùn)用SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法對進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運(yùn)用SPSS Statistics 27使用頻次前20的藥物進(jìn)行聚類分析。運(yùn)用Cytoscape 3.8.2繪制核心處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 病例納入：初步篩選得到192份失眠病歷，經(jīng)過納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終共獲得110張初診處方。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計：110 張首診處方共含有藥物151味。對其中使用頻次前16的中藥進(jìn)行歸類，將其歸納為8 類。以頻次高低進(jìn)行降序排列，結(jié)果顯示依次為補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、理氣藥、化痰藥、安神藥、開竅藥。見表1。

表1 使用頻次前16位處方藥物歸類表

2.3 性味歸經(jīng)統(tǒng)計：110 張?zhí)幏街校幬锏乃幮砸詼兀?3%）、平（25%）、寒（22%）為主，稍用涼（3%）、熱（1%），見圖1。藥物五味以苦（42%）、甘（42%）、辛（36%）為主，輔以酸（11%）、澀（1%）、咸（1%），見圖2。藥物歸經(jīng)主要以肝（56%）、心（42%）、脾（25%）、膽（21%）經(jīng)為主，見圖3。

圖1 110 張血瘀型失眠處方藥物四氣圖

圖2 110 張血瘀型失眠處方藥物五味圖

圖3 110張血瘀型失眠處方藥物歸經(jīng)圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：110 張失眠處方以置信度≥70（表示前項藥物出現(xiàn)時后項藥物出現(xiàn)的概率在70%以上）、支持度≥70（表示相關(guān)聯(lián)藥物出現(xiàn)頻次占總處方的70%以上）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果藥物兩項關(guān)聯(lián)組合以黃連→熟地黃、當(dāng)歸→熟地黃、熟地黃→黃連等常見，見表2。藥物三項關(guān)聯(lián)組合常見的有當(dāng)歸+熟地黃→川芎、當(dāng)歸+熟地黃→黃連、黃連+熟地黃→當(dāng)歸等，見表3。

表2 110張血瘀型失眠處方中藥兩項關(guān)聯(lián)分析

表3 110張血瘀型失眠處方中藥三項關(guān)聯(lián)分析

2.5 聚類分析：對使用頻次前20 的藥物進(jìn)行聚類分析，可聚成兩類，生成樹狀圖，見圖4。結(jié)合中藥學(xué)、方劑學(xué)知識將兩類藥物分為4 組，第1 組：熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、黃連、干姜、炙甘草。第2 組：茯神、酸棗仁。第3 組：石菖蒲、遠(yuǎn)志。第4組：白術(shù)、茯苓、合歡花。

圖4 20味高頻中藥的聚類分析樹狀圖

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析：基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析法生成圖5。圓點大小及顏色深淺與藥物重要程度呈正相關(guān)；圓點間連線粗細(xì)程度代表藥物配伍頻繁程度，線條越粗，表示配伍越頻繁。

圖5 李飛澤治療血瘀型失眠的核心用藥

3 討論

用藥頻次結(jié)果顯示，李師治療血瘀型失眠時，常用補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥等。本次研究的患者年齡多在40 歲以上，故李師用熟地、當(dāng)歸、炙甘草補(bǔ)陰血精氣之虛；再者，活血化瘀藥物的使用亦需要充足的氣血來保證其發(fā)揮確切的療效。用藥頻次中，熟地排第一，取其滋陰養(yǎng)血、益精填髓之功效。李師認(rèn)為大劑熟地可將其滋陰之功效轉(zhuǎn)化為助陰斂陽之力，故治失眠常輔以30g 以上熟地，以大劑滋陰之品斂陽入陰，使人安寐。

性味歸經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，李師處方遣藥具有寒溫兼顧，苦、辛、甘同用的特點。因臨床所治失眠患者除血瘀之外，還有風(fēng)、濕、寒、熱、虛等多種致病因素夾雜，如心肝有熱而腸胃虛寒等。有是證，則用是藥，故雖然單從藥物寒熱屬性來看，用藥似乎矛盾，但將藥物落實到具體病位、病性等方面時，則有相反相成之功。

關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，李師針對血瘀失眠除常見的補(bǔ)虛、活血及安神藥之外，還稍佐解表祛風(fēng)宣肺之品，且喜用黃連。因失眠之人易暗耗精血而致體虛，常會導(dǎo)致風(fēng)邪夾雜它邪侵襲，但有時表證癥狀不明顯，或略怕風(fēng)、或無汗、或鼻塞、或項背拘緊感等，最易被人忽視。邪客于表，則衛(wèi)氣必聚于體表而與邪抗?fàn)?，入夜衛(wèi)氣亦不能入陰，此時若只用理氣活血及補(bǔ)養(yǎng)安神藥，則效果并不理想，必解其外，方能安內(nèi)。對此，李師先注重從針對病機(jī)的行氣活血安神藥中選用兼顧解表祛風(fēng)藥以發(fā)揮藥物一物多能的功效，如柴胡、川芎、首烏藤等，可酌加其他解表之品以輔助。在表之邪氣既除，則營衛(wèi)之氣的分配與運(yùn)行可趨于正常，從而恢復(fù)正常睡眠。喜用黃連者，因大凡苦寒清熱藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中多居中下品，唯黃連居上品。黃連入心與包絡(luò)，寒能瀉火，苦能堅陰，瘀血日久、瘀阻氣滯日久、失眠日久以致陰血不足等因素都易化火，火熱上擾心神，使人煩燥難入睡。且與許多清熱藥相比，黃連小劑量使用固護(hù)腸胃而不使人腹瀉。但其苦寒之性也會阻滯氣血津液運(yùn)行，故需與辛溫藥相配。關(guān)聯(lián)規(guī)則提示，李師治不寐常用黃連、熟地藥對，仿黃連阿膠湯意，使內(nèi)熱既清，陰血得復(fù)，平人身水火之勢，使陰陽相交而安寐。

高頻藥物聚類及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，李師治療血瘀型失眠以行氣活血、養(yǎng)血安神為主，常用四逆散疏肝解表，桃紅四物湯補(bǔ)虛活血，牛膝、桔梗、枳殼等協(xié)調(diào)氣機(jī)升降，茯神、酸棗仁養(yǎng)血安神。另外，李師認(rèn)為此病常與心理情志障礙有關(guān)，故常輔以調(diào)暢情志之品。而人身氣機(jī)之郁結(jié)，除常見的肝郁氣滯之外，寒、熱、瘀、痰、濕、食積等因素，皆可以影響氣機(jī)的流通。故調(diào)暢氣機(jī)之法，除用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、一貫煎等肝病方劑，也需參考丹溪越鞠丸之思想，或從《素問·咳論》之“五臟六腑皆令人咳”，推廣到“五臟六腑皆令人郁”，而針對具體病位選藥。聚類第三組菖蒲、遠(yuǎn)志相配，可除經(jīng)絡(luò)臟腑之痰濕濁氣，令氣血通暢，使滋養(yǎng)藥補(bǔ)而不滯，并能交通心火腎水而助眠。古人每用此藥對治讀書勞神或勤政勞心過度之人心氣不足、恍惚多忘，如《圣濟(jì)總錄》遠(yuǎn)志湯、《千金要方》孔圣枕中丹、開心散等，故李師用聚類第四組茯苓、白術(shù)、合歡花與菖蒲、遠(yuǎn)志相配，除考慮胃不和則臥不安以疏肝安胃、寧心安神外、亦能兼顧長期失眠導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害問題。