何 俊 宋雨煒 鐘光輝 魏 升 鄧穎萍 周舒燕 李斌斌

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江寧波 315010

IgA 腎病是亞洲地區(qū)最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，以系膜細(xì)胞增殖、免疫球蛋白IgA 沉積于腎小球系膜區(qū)為主要病理變化，臨床表現(xiàn)以血尿為主，并可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓，若不及時干預(yù)治療，30%～40%患者可逐漸進(jìn)展成為終末期腎臟病[2]。西醫(yī)治療本病現(xiàn)多采用血管緊張素受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑以及靶向治療等，存在一定的不良反應(yīng)及副作用，中醫(yī)藥在治療本病上具有一定優(yōu)勢，在臨床中可推廣應(yīng)用。

鐘光輝師承國醫(yī)大師王琦，系浙江省中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病分會副主委，浙江省“十三五”中醫(yī)藥重點(diǎn)?？浦形麽t(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)學(xué)科帶頭人，從事腎臟病專業(yè)工作30余年，指出IgA 腎病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虧虛為本，血瘀、風(fēng)濕、痰濁等病邪為標(biāo)，確立了補(bǔ)脾益腎、祛風(fēng)除濕及活血消癥為該病的根本治法，臨床療效滿意，受到廣大患者青睞。

筆者有幸侍診鐘師，現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)傳承計算平臺軟件（V3.0）對鐘師辨治IgA 腎病的臨床經(jīng)驗進(jìn)行挖掘和全面、多元分析，探討鐘師診治IgA腎病的用藥特色，并為其臨床應(yīng)用的推廣提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源：本研究選取2021 年9 月～2023 年1 月經(jīng)鐘師在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院門診治療的IgA腎病患者，篩選有效處方300首。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以腎活檢結(jié)果為唯一標(biāo)準(zhǔn)，參照第3版《腎臟病學(xué)》原發(fā)性IgA 腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)腎活檢標(biāo)本診斷為IgA 腎病，即免疫熒光下可見IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白伴補(bǔ)體C3呈顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)或系膜及毛細(xì)血管璧，并且排除繼發(fā)性IgA沉積相關(guān)疾病如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎穿刺活檢確診為原發(fā)性IgA腎病；②經(jīng)鐘師中醫(yī)辨證治療的患者；③年齡≥18 歲；④腎小球濾過率≥30mL·min－1·1.73m－2者；⑤臨床、病理資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、過敏性紫癜、強(qiáng)直性脊柱炎及肝硬化等病因?qū)е碌睦^發(fā)性腎臟損傷者；②合并多囊腎、急慢性腎盂腎炎、藥物性腎損傷等其他類型腎臟疾病者；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管、肝臟及造血系統(tǒng)等疾病者；④處于妊娠或哺乳期及有懷孕需求者。

1.5 數(shù)據(jù)分析：將規(guī)范后的處方數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0）軟件，使用數(shù)據(jù)分析中統(tǒng)計分析和方劑分析模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對鐘師辨治IgA腎病所用核心藥物、四氣、五味、歸經(jīng)及功效進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，通過聚類分析結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析進(jìn)行處方規(guī)律的挖掘。錄入結(jié)束后，由雙人核對以確保數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計：收錄300首處方，包含127味中藥，出現(xiàn)頻次≥30的中藥32味。見表1。

表1 藥物頻次統(tǒng)計

2.2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計：見表2。

表2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計

2.3 藥物功效統(tǒng)計：藥物功效分類總頻次為3386，前三為補(bǔ)虛類、活血化瘀類和祛風(fēng)濕類，見表3。

表3 治療IgA腎病藥物功效分類統(tǒng)計

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組合藥物配伍與關(guān)聯(lián)性分析：設(shè)置支持度個數(shù)為200，置信度為0.9，共得到26個藥物組合和41條關(guān)聯(lián)規(guī)則，核心藥物為生黃芪、川芎、陳皮、桃仁、威靈仙、獨(dú)活和芡實(shí)。前10 名藥物組合見表4，置信度≥0.99的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表5，核心藥物網(wǎng)絡(luò)見圖1。

圖1 治療IgA腎病核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（支持度個數(shù)=200）

表4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的治療IgA腎病高頻藥物組合前10名

表5 治療IgA腎病常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（置信度≥0.99）

2.5 核心組方無監(jiān)督的熵層次聚類新方分析：應(yīng)用該軟件的聚類分析功能（k－mean 算法與回歸模型相結(jié)合），結(jié)合無監(jiān)督熵層次聚類算法，得到5 首新處方，見表6。

表6 基于無監(jiān)督熵層次聚類分析的治療新方

3 討論

IgA 腎病是我國最常見的慢性腎小球腎炎疾病[4]，為慢性腎臟病和腎衰竭患者的主要病因，其確切發(fā)病機(jī)制雖尚未完全闡明，但根據(jù)患者臨床癥狀和具體表現(xiàn)可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“腰痛”“尿濁”等范疇。鐘師在數(shù)十年臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上指出該病多為本虛標(biāo)實(shí)，其中素體脾腎虧虛為本，風(fēng)、濕、痰、瘀、熱等為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，終致臟腑功能失司，若遷延日久或失治誤治，更有腎絡(luò)瘀阻之弊，即久病入絡(luò)為瘀，正如《素問·痹論》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！?/p>

本研究對鐘師治療IgA 腎病的常用藥物及其頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、功效等進(jìn)行統(tǒng)計并挖掘潛在新處方，研究結(jié)果表明鐘師常用補(bǔ)虛類、活血化瘀類及祛風(fēng)濕類藥物，如生黃芪、獨(dú)活、威靈仙、川芎、桃仁和陳皮等，藥性以溫、平為主，藥味以甘、苦、辛為要，主要?dú)w肝、脾、腎三經(jīng)，統(tǒng)計結(jié)果符合鐘師臨床用藥規(guī)律。諸藥中鐘師尤喜用生黃芪，因其為補(bǔ)氣之長，性味甘淡而溫，功可補(bǔ)脾胃、益氣血、調(diào)脈絡(luò)，現(xiàn)代藥理學(xué)亦提示其主要成分如黃芪皂苷、黃芪多糖等能夠通過多信號通路、多靶點(diǎn)保護(hù)腎功能，減少腎臟炎性反應(yīng)及改善腎臟纖維化[5]。風(fēng)屬陽邪且為百病之長，動搖萬物者莫疾乎風(fēng)，其性開泄易夾濕邪侵襲腎府，致腎府開闔失司，精微下泄則出現(xiàn)尿中泡沫增多，故本病常見蛋白尿且纏綿難愈，獨(dú)活為足少陰腎經(jīng)行經(jīng)之藥，威靈仙性猛善走，均為辛藥可治腎經(jīng)伏風(fēng)，風(fēng)濕去則腎氣復(fù)[6]。鐘師恐病久癥瘕內(nèi)阻腎絡(luò)，故用川芎、桃仁以行氣活血、化瘀通絡(luò)；另佐陳皮下氣止嘔、消谷燥濕，可助健脾調(diào)中。脾腎調(diào)、風(fēng)濕去、癥瘕消則患者臨床癥狀可被有效改善。

以上研究結(jié)果符合鐘師臨證用藥經(jīng)驗，鐘師指出，以中醫(yī)藥理論辨治臨床慢性疾病，切不可拘泥于一臟一腑，更忌妄圖諸癥并治以求取速效而忽視標(biāo)本，須知治病必求于本，外則望聞問切合參，內(nèi)則臟腑微觀辨證，以求望其外而知其內(nèi)、窺一斑而知全貌。對于IgA腎病的診治，鐘師強(qiáng)調(diào)應(yīng)以顧護(hù)五臟六腑、調(diào)和氣血陰陽為主，常用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等以治其脾腎兩虧；更善用藥以祛腎風(fēng)、勝濕邪而復(fù)腎氣，若復(fù)感外邪、氣血津液虧虛或三焦氣化失司，?？譂駶峋灭?、內(nèi)風(fēng)引動，可用獨(dú)活、威靈仙、地龍等風(fēng)藥以祛風(fēng)勝濕、剔瘀通絡(luò)，風(fēng)邪消則腎精得固；若風(fēng)濕膠結(jié)不化，伏于腎絡(luò)日久漸至腎絡(luò)瘀阻，應(yīng)在補(bǔ)脾益腎、搜風(fēng)祛濕的基礎(chǔ)上，輔以桃仁、積雪草等活血消癥之品，取風(fēng)血同治之意，這也與研究所得5 首潛在新處方高度契合。此外該病非一朝一夕可瘥，甚者發(fā)展至沉疴固疾，患者常常因此焦慮急躁或躊躇不安，鐘師在診治之余常寬慰患者并根據(jù)不同體質(zhì)特點(diǎn)、生活習(xí)慣、他病兼證及時令季節(jié)靈活化裁方藥，做到天、人、病、證四者相合而達(dá)到治療目的，往往能取得令人滿意的臨床療效。

4 小結(jié)

本文應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘方法對鐘師治療IgA 腎病的處方進(jìn)行探討分析，統(tǒng)計結(jié)果表明鐘師治療本病以健脾益腎為主，輔以祛風(fēng)勝濕、活血消癥，因腎為先天之本，脾胃為后天之本，兩者有“相贊”之功，故應(yīng)脾腎同治，則氣血得以生化，諸邪自祛，臟腑得調(diào)。本研究是對鐘師治療IgA腎病臨床用藥規(guī)律的初步總結(jié)，為鐘師診治該病的學(xué)術(shù)傳承提供理論依據(jù)，為之后進(jìn)一步深入挖掘其他臨床疾病診療經(jīng)驗進(jìn)行鋪墊。中醫(yī)藥辨證施治是因人制宜的具體化治療，故本次研究所得數(shù)據(jù)及潛在新方組合均需要進(jìn)行下一步臨床深入驗證，以求客觀真實(shí)、全面準(zhǔn)確，希冀為各位醫(yī)界同仁治療IgA腎病拓寬辨證新思維、豐富診治新思路。