陽(yáng)亞麗，劉華平，葉 軍

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛州市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科；3. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

膽道閉鎖（Biliary atresia，BA）是指當(dāng)膽道部分或完全閉塞，膽汁淤積，膽管持續(xù)進(jìn)行性增厚，迅速發(fā)展為不可逆性膽汁性肝硬化而死亡，在小兒肝膽疾病中較為罕見(jiàn)[1］。其發(fā)病機(jī)制及致病原因復(fù)雜多樣，包括環(huán)境因素與自身因素[2-4］。若錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，多數(shù)患兒極可能于出生后1年內(nèi)因出現(xiàn)不可逆性肝衰竭而死亡，目前首選治療措施是早期診斷并施行肝門(mén)腸吻合術(shù)（Kasai手術(shù)，即葛西手術(shù)）[5-6］。研究報(bào)道，對(duì)于新生兒黃疸性疾病的診斷，肝臟活檢和術(shù)中腹腔鏡下膽道造影依然是金標(biāo)準(zhǔn)[7-8］，但均屬于有創(chuàng)檢查，而超聲在實(shí)質(zhì)器官、空腔臟器與血管結(jié)構(gòu)等方面檢查具有較高的敏感性與特異性，能實(shí)時(shí)成像與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，相較于其他影像學(xué)診斷方法具有一定優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步了解BA 在超聲上的表現(xiàn)及診斷價(jià)值，現(xiàn)綜述如下。

1 第一肝門(mén)征象

1.1 肝門(mén)部三角形條索征（Triangle sign cord，TC征）TC征被認(rèn)為是超聲診斷BA的直接征象，根據(jù)Kasai 分型，膽道梗阻分為3 型，以第Ⅲ型最為常見(jiàn)，TC 征是該型最常見(jiàn)表現(xiàn)[9］。超聲顯示門(mén)靜脈周?chē)鷧^(qū)域的膽管因纖維化增厚，表現(xiàn)為異常的三角形或錐形回聲[10］。如果精確分析典型的TC征，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%[11］。報(bào)告的敏感性因不同研究中TC厚度的位置、截?cái)嘀?、醫(yī)師操作水平不同而差異較大（20%～100%），但仍具有較高的特異性（89%～100%）[12］。TC 征通常作為肝門(mén)靜脈匯合處或門(mén)靜脈右支前壁的團(tuán)塊或弦狀高回聲表現(xiàn)，回聲厚度＞4 mm[13］。在BA 早期發(fā)現(xiàn)TC 征很困難，因短時(shí)間內(nèi)門(mén)靜脈周?chē)w維化程度不高。HWANG S M 等[14］觀察到3個(gè)小于30天嬰兒TC征最初為陰性，隨后呈陽(yáng)性，對(duì)于年齡較小的疑似BA 患兒應(yīng)進(jìn)行隨訪檢查。劉紹玲等[15］研究認(rèn)為，使用高頻線陣探頭掃查門(mén)靜脈左支橫部更容易顯示TC 征。此外，OHYAMA K等[16］通過(guò)測(cè)量BA 組與非BA 組中門(mén)靜脈右支前方組織回聲與其后方組織回聲的厚度比（TC 比），TC內(nèi)有無(wú)呈梭形回聲區(qū)域的囊性病變及在門(mén)靜脈前高回聲區(qū)域內(nèi)無(wú)血流信號(hào)等研究，認(rèn)為T(mén)C 比及TC內(nèi)囊性回聲可能與BA 有關(guān)，但該研究樣本數(shù)量受限，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證此結(jié)論。當(dāng)探及肝門(mén)部異常增高增寬回聲時(shí)，要進(jìn)行鑒別診斷，有些疾病在發(fā)病早期因纖維化可引起門(mén)靜脈周?chē)[或增厚而出現(xiàn)假陽(yáng)性TC征，被誤認(rèn)為是BA。在小兒早期，尤其在新生兒期，超聲醫(yī)師能否正確識(shí)別TC征的存在對(duì)診斷小兒BA至關(guān)重要。

1.2 膽管異常BA以膽道系統(tǒng)纖維化閉鎖為主要特點(diǎn)，超聲下膽總管未顯示可作為其診斷依據(jù)。對(duì)于膽總管的測(cè)量，充滿挑戰(zhàn)性，一方面，正常3 月齡以下嬰幼兒的膽總管發(fā)育不全，非常纖細(xì)，膽總管直徑只有（0.69±0.48） mm[17］，另一方面，腸氣的干擾使目標(biāo)區(qū)域模糊等因素給超聲檢查造成很大的困擾。即使是膽總管可見(jiàn)也不能排除BA，因?yàn)槟承╊?lèi)型的BA 肝外膽道可能是部分存在的，在BA 患兒中，膽總管可能未完全閉塞，與膽囊相連的遠(yuǎn)端膽總管通暢，而近端閉塞。超聲探及膽總管時(shí)，不能排除BA，其易與肝動(dòng)脈相混淆，新生兒肝動(dòng)脈直徑比膽總管大，有時(shí)會(huì)被錯(cuò)誤地測(cè)量。使用彩色多普勒可以幫助區(qū)分膽總管和肝動(dòng)脈[18］，需要仔細(xì)進(jìn)行多次檢查。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊膽管造影已逐漸用于排除BA 的診斷[19］，然而該技術(shù)有膽漏導(dǎo)致腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步改進(jìn)，并不作為常規(guī)方法使用。

1.3 肝門(mén)部其他征象MéRIAM K 等[20］研究發(fā)現(xiàn)，肝門(mén)處孤立囊腫是診斷BA 的一項(xiàng)可靠標(biāo)志，特異性可達(dá)98%～99%。YU P等[21］通過(guò)對(duì)98例疑似膽道閉鎖患兒進(jìn)行生產(chǎn)前后超聲聲像圖回顧性分析，發(fā)現(xiàn)BA 患兒最早的囊腫檢測(cè)階段是在妊娠第13 周，膽總管囊腫在妊娠第12 周。BA 的囊腫在妊娠16～20 周增大，但此后無(wú)明顯變化。膽總管囊腫在出生前后均持續(xù)增加，可作為產(chǎn)前篩查BA 的補(bǔ)充，這與肖靜等[22］研究結(jié)論一致。張雪華等[23］研究顯示，通過(guò)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)囊腫型膽道閉鎖的囊腫體積較小、囊壁較厚，膽囊形態(tài)學(xué)異常及膽囊收縮功能不良發(fā)生率高于膽總管囊腫及聯(lián)合其他超聲聲像圖特征，進(jìn)一步提高了BA 的診斷。位于肝門(mén)和肝十二指腸韌帶周?chē)牧馨徒Y(jié)為肝門(mén)淋巴結(jié)，BA的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，病毒感染可能是其發(fā)病因素之一，可造成肝門(mén)淋巴結(jié)腫大，WENG Z J 等[24］在BA 鑒別診斷中，發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部淋巴結(jié)長(zhǎng)軸的最佳截止值為6.0 mm，其敏感性和特異性分別為91.1%和82.9%，為BA的有效診斷提供了一定的參考。多數(shù)BA 通過(guò)肝門(mén)部增大的淋巴結(jié)、膽囊異常及肝門(mén)三角形纖維塊可被識(shí)別，敏感性甚至可達(dá)100%[24］。超聲多參數(shù)的聯(lián)合提高了診斷BA的準(zhǔn)確性。

2 膽囊異常

膽囊異常征象在 BA 患兒中普遍存在，林婧等[25］對(duì)51例術(shù)后病理檢驗(yàn)確診為BA 的患兒進(jìn)行術(shù)前超聲回顧性分析，患兒膽囊均出現(xiàn)異常，患兒進(jìn)食30 min 后復(fù)查膽囊，多數(shù)患兒膽囊收縮功能欠缺，這說(shuō)明膽囊異常與BA 密切相關(guān)。HWANG S M等[14］通過(guò)對(duì)74 例BA 患兒進(jìn)行研究，證實(shí)了膽囊形態(tài)異常在BA 早期即可出現(xiàn)。膽囊形態(tài)異常目前尚無(wú)統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，通常表現(xiàn)為膽囊?。ǎ?5 mm）或缺如、膽囊壁異常、進(jìn)食后膽囊無(wú)收縮或收縮程度差[13，26］。ZHOU W Y 等[27］研究結(jié)果表明，空腹時(shí)間對(duì)膽囊診斷的影響不大。CHOOCHUEN P 等[28］回顧性分析100例高膽紅素血癥和黃疸原因未知的嬰兒超聲檢查結(jié)果，結(jié)果顯示，BA組和非BA組膽囊長(zhǎng)寬比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)膽囊長(zhǎng)寬比＞4.1 時(shí)，靈敏度為71.7%，膽囊長(zhǎng)寬比可能成為超聲診斷BA 的一個(gè)參數(shù)。TAKAMIZAWA S 等[29］提出，當(dāng)存在TC征，合并小膽囊、膽囊壁或膽囊收縮異常時(shí)，診斷BA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98%，可使用超聲單獨(dú)診斷BA。低頻超聲下，對(duì)膽囊大小顯示較好，但膽囊壁顯示不佳、膽囊壁顯示不清的情況下，需要通過(guò)增加超聲頻率及其他方面來(lái)對(duì)膽囊進(jìn)行更全面的檢查。

3 肝膽系統(tǒng)血管異常

肝由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血，自TC征的報(bào)道以來(lái)，許多研究開(kāi)始使用肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈增寬、流速增快、阻力值增高等超聲特征來(lái)協(xié)助BA 的早期診斷，國(guó)內(nèi)外肝動(dòng)脈增寬已作為診斷BA 的一個(gè)間接征象。不同研究中，對(duì)于肝動(dòng)脈所取的閾值不同，ZHOU L Y 等[30］和徐魏軍等[31］分別以＞1.9 mm和＞2 mm為閾值，敏感性、特異性、曲線下面積都較高，但多數(shù)研究以肝右動(dòng)脈直徑＞1.5 mm 為閾值獲得了很好的結(jié)果。KIM W S 等[32］研究還提出，肝右動(dòng)脈直徑與門(mén)靜脈右支直徑之比＞0.45 亦提示BA可能。HWANG S M 等[14］研究顯示，肝動(dòng)脈增大在年齡大于3 個(gè)月患兒中比年齡小于3 個(gè)月患兒更常見(jiàn)，證實(shí)了隨著年齡的增長(zhǎng)，BA 患兒出現(xiàn)肝動(dòng)脈增大或門(mén)脈高壓征象會(huì)更加常見(jiàn)。在門(mén)靜脈高壓情況下，當(dāng)門(mén)靜脈流量減少，肝動(dòng)脈流量代償性增加，通過(guò)彩色多普勒可探查到肝內(nèi)的血流直接延伸至肝包膜邊緣這一現(xiàn)象成為肝包膜下血流。CHAO S等[33］通過(guò)納入9 項(xiàng)診斷性研究進(jìn)行Meta 分析，認(rèn)為肝包膜下血流對(duì)檢測(cè)BA 患者具有較高的準(zhǔn)確性。劉曉云等[34］研究發(fā)現(xiàn)，肝包膜下血流敏感性92%，而特異性只有60%。當(dāng)肝包膜下血流聯(lián)合其他超聲特征診斷BA 的特異性明顯提高，值得進(jìn)一步推廣。對(duì)于Kasai 術(shù)后患兒，肝包膜下血流仍具有重要意義[35］，需要進(jìn)一步的研究來(lái)有效地將這些發(fā)現(xiàn)用于BA的臨床檢測(cè)。

4 肝臟異常

BA 患兒的肝纖維化比其他膽汁淤積患者進(jìn)展快，測(cè)量肝臟硬度可能有助于識(shí)別結(jié)合膽紅素高血癥BA 患兒。彈性成像可用于量化膽汁淤積性患兒的肝硬化和纖維化，并促進(jìn)BA 的鑒別診斷[36-39］。WU J F等[40］通過(guò)瞬時(shí)彈性成像（Transient elastography，TE）技術(shù)測(cè)得，對(duì)于小于90天膽汁淤積患兒，肝臟硬度值（Liver stiffness measurement，LSM）＞7.7 kPa 可作為鑒別小兒是否存在BA 的最佳橫斷值。也有研究表明，較高的截止值（8.8 kPa）對(duì)于91～180 天的嬰兒可產(chǎn)生更高的診斷敏感性和特異性[41］。張國(guó)英等[42］通過(guò)對(duì)比分析實(shí)時(shí)組織彈性成像（Real-time tissue elastography，RTE）與聲輻射力脈沖成像（Acoustic radiation force impluse，ARFI）對(duì)45 例BA患兒的診斷價(jià)值，認(rèn)為ARFI 與RTE 評(píng)價(jià)BA 患兒LSM 的曲線下面積、靈敏度、特異度都較高。雖然有大量研究表明這兩個(gè)技術(shù)與肝纖維化有關(guān)[43-45］，然而RTE 技術(shù)與ARFI 技術(shù)容易受到呼吸運(yùn)動(dòng)、腹水及肥胖等因素影響。段星星等[46］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LSM 為12.35 kPa，AUC 為0.936 時(shí)，敏感性與特異性分別為84.3%、89.7%。DUAN X X等[47］也證實(shí)了SWE 具有較高的敏感性和特異性。肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、肝臟增大、肝緣變鈍、肝包膜波浪樣改變、脾臟增大進(jìn)而引起腹水、臍靜脈改變等亦可提示BA 肝硬化。超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)超聲成像診斷BA 的不足，因彈性成像技術(shù)受到多方面的制約與干擾，進(jìn)一步制定大樣本、多中心的研究以提高BA的診斷是必要的。

5 超聲聯(lián)合其他技術(shù)

目前，沒(méi)有單一的無(wú)創(chuàng)診斷方法可以明確區(qū)分BA與其他膽汁淤積疾病，幾種無(wú)創(chuàng)臨床參數(shù)結(jié)合的模型提供較佳的BA 診斷效能[48-51］。DAI S Y 等[52］采用多變量篩選模型將實(shí)驗(yàn)室肝功能標(biāo)志物和超聲特征結(jié)合起來(lái)，預(yù)測(cè)BA的列線圖的AUC為0.87，其預(yù)測(cè)BA 概率與實(shí)際BA 概率基本一致，這與衛(wèi)園園等[53］結(jié)論相似。DILLMAN J R 等[54］對(duì)41 例3 個(gè)月左右疑似膽道閉鎖伴有膽汁淤積（直接膽紅素＞2 mg·dL-1）患兒進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)二維超聲SWE 聯(lián)合GGT 可導(dǎo)致AUC 增加，觀察到的AUC 為0.93，接近一種新的血清來(lái)源標(biāo)志物基質(zhì)金屬蛋白酶7（MMP-7）的AUC。近年來(lái)，有研究[55-57］發(fā)現(xiàn)，MMP-7 單獨(dú)或聯(lián)合使用時(shí)，其靈敏性、特異性都達(dá)90%，準(zhǔn)確性可達(dá)95%，MMP-7 和二維超聲SWE 的結(jié)合是否提供最佳的診斷效能，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這種可能性。吳晶晶等[58］通過(guò)對(duì)108例疑似BA 的膽汁淤積患者進(jìn)行超聲聯(lián)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A 的檢查，發(fā)現(xiàn)敏感性相較于單一超聲參數(shù)明顯提高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。CHEN Y 等[59］通過(guò)應(yīng)用三色風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)187 例患兒進(jìn)行前瞻性研究，表明這種簡(jiǎn)單的方法可以排除BA，為醫(yī)師提供有關(guān)BA 患兒可能風(fēng)險(xiǎn)的信息，并防止不必要的侵入性手術(shù)。

6 總結(jié)與展望

膽道閉鎖的早期診斷是決定患兒預(yù)后的重要因素，而超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性高的檢查方式，為BA 的診斷和研究提供了重要線索，在超聲聲像圖上，當(dāng)發(fā)現(xiàn)TC征、膽囊膽管異常、肝門(mén)孤立囊腫、肝門(mén)淋巴結(jié)腫大、肝膽系統(tǒng)血管異常、肝臟異常改變單個(gè)或多個(gè)聯(lián)合聲像圖表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑BA。新技術(shù)和新指標(biāo)的出現(xiàn)為臨床醫(yī)師對(duì)BA 的早期診治提供了參考，BA的早期診斷趨于多技術(shù)多方法聯(lián)合應(yīng)用。超聲醫(yī)師掌握豐富的理論知識(shí)，提高超聲操作手法與技巧，正確認(rèn)識(shí)BA 在超聲上的聲像圖變化，聯(lián)合其他多種診斷BA 技術(shù)的結(jié)果，有助于提高診斷BA的準(zhǔn)確性。