孟健 張曼 張樹華 王藝樺

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 河北唐山 063000

據(jù)報(bào)道,2018年中國成人代謝相關(guān)脂肪性肝病( metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)的發(fā)病率為29.2%[1],2019年全球范圍內(nèi)其發(fā)病率為25.2%[2]。超聲作為篩查肝臟脂肪變性的首選影像學(xué)檢查,禁忌證少、價(jià)格低廉、重復(fù)性強(qiáng)。超聲衰減系數(shù)成像 (attenuation imaging, ATI ) 利用基波在不同組織中傳播的衰減不同,計(jì)算得到衰減系數(shù),從而評(píng)估臟器內(nèi)衰減介質(zhì)含量。ATI能實(shí)時(shí)成像,自動(dòng)屏蔽血管和混響偽像的干擾,更具優(yōu)勢(shì)[3]。剪切波彈性成像(shear wave elasticity, SWE)是由超聲換能器發(fā)射聲輻射力脈沖,組織受到激勵(lì)后進(jìn)行高頻運(yùn)動(dòng)從而產(chǎn)生橫向剪切波,彩色編碼技術(shù)將探測(cè)到的剪切波實(shí)時(shí)顯示出來,并測(cè)量剪切波傳播速度以及組織硬度[4]。剪切波頻散成像(shear wave dispersion, SWD)的測(cè)量基于剪切波速變化,可量化組織粘彈性的黏性分量[5]。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲ATI、SWE、SWD三種新技術(shù)及ATI+SWD聯(lián)合檢測(cè)早期評(píng)估MAFLD脂肪變性的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2021年11月～2022年6月于我院就診及住院治療的單純性MAFLD患者161例(MAFLD組)及健康體檢者(對(duì)照組)54例,其中男111例,女104例,年齡25～85歲,平均(55.32±11.20)歲。所有研究對(duì)象均行核磁共振(Magnetic Resonance Imaging,MRI) 肝臟質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(protondensityfatfraction,PDFF)成像檢查及ATI、SWE、SWD,以MRI-PDFF 診斷結(jié)果作為MAFLD脂肪變性的影像學(xué)診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:影像學(xué)或血液生物標(biāo)志物評(píng)分或肝臟組織學(xué)檢測(cè)存在肝臟脂肪變性,同時(shí)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一:BMI≥23kg/m2、2型糖尿病(T2DM)或代謝失調(diào)。

排除標(biāo)準(zhǔn) :(1)曾行或正在行全身化療者,或肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)術(shù)后患者;擬采樣的肝臟葉段存在腫瘤的患者;(2)酒精性肝病、病毒感染、藥物性肝損傷或自身免疫性肝炎等導(dǎo)致肝臟脂肪變的特定疾病患者; (3)具有MRI檢查禁忌證患者。

該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2021020317007)及患者的知情同意。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 (1)超聲儀器:Aplioi800超聲診斷儀,匹配ATI、SWE、SWD成像應(yīng)用軟件,PVI-475BX探頭,頻率1.8～6.2MHz。(2)核磁共振儀器:Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀。使用腹部32通道表面線圈,采用平掃基于mDIXON-Quant序列。

1.2.2檢查方法

1.2.2.1定量超聲參數(shù) 受試者平臥位或左側(cè)臥位(左側(cè)角度<30°),右上肢向頭側(cè)伸展,選擇肝右葉,盡量避開較大血管、膽管等結(jié)構(gòu)。平靜呼吸下屏氣測(cè)量,各參數(shù)均測(cè)量5次并取平均值。 ATI檢查:取樣框置于肝包膜下1.5cm,測(cè)量衰減系數(shù),單位為dB/cm·MHz,質(zhì)控參數(shù)(確定系數(shù))R2>0.90為有效測(cè)量值。SWE、SWD檢查:進(jìn)行ATI檢查后保持患者體位及探頭位置,檢查深度為10cm,SWE取樣框大小為3cm×3cm,置于肝包膜下1.0cm,采集SWE圖像、SWD圖像,以kPa為單位顯示彈性結(jié)果(m/s)/kHz為單位顯示頻散結(jié)果。指控參數(shù)SWE模式:IQR/median<0.30 ,SWD模式:IQR/median<0.15。見圖1。

圖1 超聲檢查圖像

1.2.2.2二維超聲 測(cè)量皮膚包膜距離(Skin Capsule Distance, SCD),即皮膚表面到肝包膜之間的距離。

1.2.2.3一般臨床資料 記錄患者體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI)、腰圍、甘油三酯(Triglyceride, TG)、總膽固醇(Total cholesterol, TC)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)。

1.2.2.4肝臟脂肪變性診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)所測(cè)得的MRI-PDFF的值:對(duì)照組 PDFF-Mean<5%,MAFLD組PDFF-Mean≥5%。

2 結(jié) 果

2.1MAFLD組和對(duì)照組臨床資料分析 MAFLD組與對(duì)照組比較性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MAFLD組BMI、腰圍、TG、TC、LDL-C、FBG、SCD均較對(duì)照組高,HDL-C較對(duì)照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表1。

表1 MAFLD組和對(duì)照組臨床資料比較

2.2MAFLD組和對(duì)照組超聲定量指標(biāo)分析 MAFLD組ATI、SWE、SWD參數(shù)均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 MAFLD組和對(duì)照組超聲定量指標(biāo)比較[M(Q25,Q75)]

2.3多模態(tài)超聲診斷MAFLD診斷效能分析 以MRI-PDFF為標(biāo)準(zhǔn),各超聲定量指標(biāo)診斷MAFLD脂肪變性的截?cái)嘀?ATI為 0.635dB/(cm·MHz),SWE為6.15kPa,SWD為12.91(m/s)/kHz,對(duì)應(yīng)的AUC分別為0.950、0.644和0.631(P<0.05)。ATI+SWE+SWD聯(lián)合診斷MAFLD脂肪變性診斷模型中只包含ATI(P<0.001)和SWD(P=0.012),SWE不納入方程(P=0.797)。構(gòu)建ATI+SWD聯(lián)合診斷MAFLD脂肪變性回歸方程:logistic(P) =-23.331+31.127*ATI+0.383*SWD,聯(lián)合診斷模型的截?cái)嘀禐?.673,AUC為0.950(P<0.05)。三種超聲診斷方法比較,其中僅ATI和聯(lián)合診斷模型的AUC>0.7,且ATI與SWE、SWD的AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.998,P<0.001;Z=7.578,P<0.001),ATI+SWD聯(lián)合診斷模型與SWE、SWD的AUC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.956,P<0.001;Z=8.253,P<0.001),ATI與ATI+SWD聯(lián)合診斷模型的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.053,P=0.958)。見表3、圖2。

表3 多模態(tài)超聲診斷MAFLD脂肪變性效能分析

圖2 多模態(tài)超聲診斷MAFLD肝臟脂肪變的診斷效能

3 討論

MAFLD為多系統(tǒng)代謝功能紊亂累及肝臟的表現(xiàn),最終發(fā)展為肝硬化[8]。因此,早期定量評(píng)估肝臟脂肪含量尤為重要。

肝穿刺活檢是診斷肝臟脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn),但可重復(fù)性低、費(fèi)用高且易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥,不能廣泛使用。MRI-PDFF能精確測(cè)量肝臟內(nèi)TG含量,且與組織學(xué)檢查結(jié)果相關(guān)性高,其準(zhǔn)確性不受肝纖維化和鐵負(fù)荷的影響,成為公認(rèn)的肝臟脂肪變性組織學(xué)評(píng)估的替代方法[9-10]。但價(jià)格昂貴、禁忌證多,不能作為普及性篩查檢測(cè)手段,尤其在基層醫(yī)院,不具有可行性。超聲檢查能在各級(jí)醫(yī)院普及,并且無創(chuàng)、價(jià)廉,本研究以MRI-PDFF結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn),探討ATI、SWE、SWD診斷MAFLD脂肪變性的檢驗(yàn)效能。

本研究結(jié)果顯示MAFLD組ATI、SWE、SWD值均高于對(duì)照組(P<0.05),表明ATI、SWE、SWD可以反應(yīng)肝臟是否存在脂肪變性,與朱桂新等[11]、郭云蕾等[12]、石瑩等[13]、李亞雪等[14]的研究一致。

汪許紅等[15]以CT肝脾衰減率為標(biāo)準(zhǔn)將脂肪肝進(jìn)行分級(jí),并分析SWE、SWD和ATI檢查診斷S0、S1、S2、S3級(jí)脂肪肝的診斷效能,發(fā)現(xiàn)SWE對(duì)S1級(jí)脂肪變性無診斷意義,對(duì)S2～S3級(jí)脂肪變性有診斷價(jià)值但價(jià)值有限;SWD對(duì)檢測(cè)S1～S2脂肪變性的診斷能力差,對(duì)≥S3級(jí)脂肪變性診斷價(jià)值不高。本研究結(jié)果顯示SWE、SWD診斷MAFLD脂肪變性的AUC均小于0.7,提示診斷效能不高,與上述研究相近。

Bae JS等[16]以病理結(jié)果為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)108例肝移植前患者進(jìn)行ATI檢查,研究得出ATI診斷MAFLD脂肪變性的截?cái)嘀禐?.635 dB/cm·MHz(PDFF-Mean≥5%)。Dioguardi Burgio M等[17]以病理結(jié)果為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)101例肝組織活檢患者進(jìn)行肝臟ATI檢查,研究結(jié)果表明其診斷任何級(jí)別的脂肪變性的截?cái)嘀禐?. 69 dB/cm·MHz。Ferraioli G等[18]以MRI-PDFF為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)15例健康對(duì)照者及114 例有肝臟脂肪變性風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示ATI診斷S0級(jí)以上(PDFF-Mean>5%)脂肪變性的截?cái)嘀禐?.63 dB/cm·MHz。本研究以MRI-PDFF為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示ATI診斷肝臟脂肪變性的截?cái)嘀禐?.635 dB/cm·MHz,與Bae JS等[16]和Ferraioli G等[18]的研究結(jié)果相近。本研究與Dioguardi Burgio M等的研究相比研究的群體和所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,得出的最佳閾值有所不同,但較為接近。未來將擴(kuò)大研究樣本量,豐富病理結(jié)果作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究。本研究中獲得的多模態(tài)超聲聯(lián)合診斷模型的AUC與ATI相近,因此認(rèn)為ATI診斷MAFLD肝臟脂肪變性效果較好,是較為準(zhǔn)確、簡單、便捷的檢查方法。