厲 麗,朱麗群,張文華,周英鳳,包 磊,孫國(guó)付,米元元,楊麗萍,仲蕾媛,張 煒

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科,江蘇鎮(zhèn)江,212001;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,江蘇鎮(zhèn)江 2120013.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200433;4.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室,江蘇鎮(zhèn)江 212001;5.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,江蘇鎮(zhèn)江 212001;6.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,武漢 430022)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指胰酶異常激活引起胰腺組織自身消化,從而導(dǎo)致水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)[1]。隨著人們生活水平的提升及飲食習(xí)慣的改變,AP的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2-3]。胰腺微循環(huán)障礙和缺血是AP起病階段重要的病理生理改變,器官灌注不足是該病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[4]。早期(入院后24～48 h)液體復(fù)蘇是AP初始管理的基石[5-7],有助于逆轉(zhuǎn)胰腺微循環(huán)障礙,增加組織灌注,改善患者預(yù)后。目前,國(guó)外關(guān)于早期液體復(fù)蘇的管理策略已有較多的新證據(jù),然而,在某些方面的研究結(jié)論仍存在分歧;國(guó)內(nèi)也制定了相關(guān)的指南與共識(shí),但未形成系統(tǒng)的早期液體復(fù)蘇的管理標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)臨床實(shí)施存在一定局限性。AP患者的早期液體復(fù)蘇面臨液體不足或過負(fù)荷的現(xiàn)實(shí)困境[8],如何優(yōu)化液體復(fù)蘇策略是亟待解決的臨床難題。因此,本研究應(yīng)用循證學(xué)方法,對(duì)AP患者早期液體復(fù)蘇管理的最佳證據(jù)進(jìn)行整合,以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下檢索數(shù)據(jù)庫(kù):包括 BMJ Best Practice(BMJ)、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健中心(JBI)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、 加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)(RNAO)、國(guó)際網(wǎng)絡(luò)指南網(wǎng)(GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、國(guó)際胰腺學(xué)會(huì)(IAP)、美國(guó)胰腺學(xué)會(huì)(APA)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embass、CINAHL、The Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)中所有與AP早期液體復(fù)蘇管理相關(guān)的文獻(xiàn),包括專題證據(jù)匯總、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。英文檢索詞:“acute pancreatitis”“pancreatitis”“fluid resuscit*”“fluid therap*”“intravenous fluid*”“intravenous resuscit*”“fluid management”;中文檢索詞:“急性胰腺炎”“胰腺炎”“液體復(fù)蘇”“液體治療”“靜脈復(fù)蘇”“靜脈輸液”;英文檢索策略:(acute pancreatitis OR pancreatitis)AND(fluid resuscit* OR fluid therap* OR intravenous fluid* OR intravenous resuscit* OR fluid management);中文檢索策略:(急性胰腺炎 OR 胰腺炎)AND (液體復(fù)蘇 OR 液體治療 OR 靜脈復(fù)蘇 OR 靜脈輸液)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月20日。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心進(jìn)行注冊(cè)(ES20220732)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

采用復(fù)旦大學(xué)循證中心的PIPOST模式確定循證問題,并制訂文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為AP成人患者(≥18歲);(2)干預(yù)措施為早期(入院后24～48 h)液體復(fù)蘇管理(組織管理、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液策略、健康教育);(3)結(jié)局指標(biāo)包括患者24、48 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、早期液體復(fù)蘇管理規(guī)范執(zhí)行率等;(4)文獻(xiàn)類型為專題證據(jù)匯總、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí);(5)語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)、翻譯或無法獲取全文的文獻(xiàn);(2)經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,評(píng)價(jià)結(jié)果不通過的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[9]評(píng)價(jià);系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具2(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTER 2)[9]評(píng)價(jià);專家共識(shí)采用JBI(2016版)[9]對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià);專題證據(jù)匯總、證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn),追溯證據(jù)內(nèi)容對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具[9]。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南由4名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),采用SPSS25.0軟件對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn),計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)值,<0.40一致性較差,0.40～0.75一致性一般,>0.75一致性較高[10]。其余文獻(xiàn)由2名研究員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果,對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果不一致的條目,邀請(qǐng)循證組長(zhǎng)介入商討決定。

1.5 證據(jù)提取和整合

1.5.1證據(jù)提取

方法:根據(jù)研究主題對(duì)納入的文獻(xiàn)逐條提取證據(jù),以及證據(jù)對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)主題、來源、類型、發(fā)表時(shí)間,并對(duì)證據(jù)分類匯總。過程:由2名研究員獨(dú)立提取后比對(duì)結(jié)果,對(duì)存在分歧的部分邀請(qǐng)第3名研究員共同討論商定。

1.5.2證據(jù)整合

結(jié)合臨床實(shí)踐及研究主題對(duì)證據(jù)進(jìn)行整合,整合過程遵循以下原則:針對(duì)內(nèi)容一致或互補(bǔ)的證據(jù)進(jìn)行合并表述;針對(duì)內(nèi)容獨(dú)立的證據(jù)使用原始表述;針對(duì)內(nèi)容沖突的證據(jù)以高級(jí)別、高質(zhì)量和最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先[11]。

1.6 證據(jù)等級(jí)和推薦

本研究對(duì)來源于JBI的證據(jù)總結(jié)使用其原有的證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別,對(duì)非JBI的文獻(xiàn)使用“JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[9]”,按照證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)類型將證據(jù)分為1～5級(jí)。于2022年6月召開專家論證會(huì),循證方法學(xué)專家1名、靜脈輸液治療?？谱o(hù)士1名、消化科和急診醫(yī)療專家2名、護(hù)理管理者1名、消化科和急診工作5年以上護(hù)理骨干19名根據(jù)JBI證據(jù)的FAME屬性充分考慮每條證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性,將推薦劃分為A級(jí)(即強(qiáng)推薦)和B級(jí)(即弱推薦)。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共納入13篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)篩選流程見圖1。其中專題證據(jù)匯總3篇[7,12-13]、指南4篇[14-17]、證據(jù)總結(jié)2篇[18-19]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[20-21]、專家共識(shí)2篇[1,6],納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入4篇[14-17]指南,評(píng)價(jià)結(jié)果ICC值>0.75,一致性較高,具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)及一致性檢驗(yàn)情況

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入2篇[20-21]系統(tǒng)評(píng)價(jià),具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表3;納入2篇[1,6]專家共識(shí),均來源于CNKI,所有條目評(píng)定結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3專題證據(jù)匯總、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入3篇[7,12-13]專題證據(jù)匯總和2篇[18-19]證據(jù)總結(jié),追溯其參考文獻(xiàn),分別為2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22-23]、1篇隊(duì)列研究[24]及1篇指南[25]。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示:LI等[24]的隊(duì)列研究在條目6“是否描述在暴露或研究開始時(shí)研究對(duì)象未出現(xiàn)觀察結(jié)局”評(píng)價(jià)為“不清楚”,條目9 “隨訪是否完整,是否描述并分析失訪的原因”與條目10“是否采取措施處理失訪問題”評(píng)價(jià)為“否”,其余均為“是”;指南[25]的評(píng)價(jià)結(jié)果見表2;系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22-23]的評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

2.3 證據(jù)總結(jié)

通過對(duì)AP早期液體復(fù)蘇管理的最佳證據(jù)進(jìn)行匯總,最終從組織管理、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液策略、健康教育等4個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié),形成了16條最佳證據(jù),見表4。

表4 證據(jù)匯總

3 討 論

3.1 加強(qiáng)組織管理是科學(xué)實(shí)施早期液體復(fù)蘇的保障

AGA指南[26]2013年便明確指出液體復(fù)蘇是AP早期治療的重中之重,可直接影響疾病的發(fā)展趨勢(shì)。近年來,隨著該領(lǐng)域的深入研究,國(guó)內(nèi)外指南也更新了相關(guān)推薦意見,但在臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)AP患者早期液體復(fù)蘇的管理并非基于最佳證據(jù)[27-28]。AP的病情發(fā)展易涉及多器官,救治過程需要急診科、消化內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)助,然而各學(xué)科對(duì)早期復(fù)蘇救治理念存在分歧,導(dǎo)致合作救治過程并不順暢[1]。多學(xué)科合作能最大限度地提高AP的救治成功率[1,6],醫(yī)院應(yīng)建立AP早期液體復(fù)蘇管理制度,暢通多學(xué)科、多部門合作渠道,組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核。護(hù)士作為早期液體復(fù)蘇的具體執(zhí)行者,應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn),有助于提高AP救治過程中的醫(yī)護(hù)配合度和執(zhí)行力。

3.2 綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是精準(zhǔn)實(shí)施液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)

AP病因眾多,毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的容量損耗,以及患者對(duì)容量反應(yīng)和耐受情況因人而異,因此液體復(fù)蘇不能一概而論。早期識(shí)別可能進(jìn)展為重癥的患者,并采取更積極的治療與監(jiān)護(hù),有助于改善患者預(yù)后[1]。IAP/APA的循證指南[29]認(rèn)為:高齡、BMI>30 kg/m2、胸腔積液或肺浸潤(rùn)物、血細(xì)胞比容>44%、血尿素氮>20 mg/dL、肌酐>1.8 mg/dL、初始SIRS評(píng)分≥2分、持續(xù)性SIRS和器官衰竭可作為嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo),以指導(dǎo)液體復(fù)蘇管理。研究表明延遲或液體補(bǔ)充不足會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭時(shí)間過長(zhǎng),加重臟器損傷;而補(bǔ)液過量則易導(dǎo)致急性肺水腫、腹腔高壓和新的臟器功能衰竭[24,30]。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇反應(yīng)是保護(hù)胰腺組織,防止醫(yī)源性重癥AP的關(guān)鍵,尤其是在入院后24～48 h密切監(jiān)測(cè)更為重要[7-8]。早期液體復(fù)蘇過程中,還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì),如有低鈣、低鎂血癥,應(yīng)予以糾正。實(shí)施液體復(fù)蘇時(shí),ICU應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓力,以防液體負(fù)荷過重,而在普通病房則需觀察患者是否存在持續(xù)性嚴(yán)重腹脹伴低血壓的情況,若異常,應(yīng)及時(shí)診治,以預(yù)防腹腔室綜合征的發(fā)生。因此,液體復(fù)蘇實(shí)施需要在充分考慮患者個(gè)體差異的基礎(chǔ)上,根據(jù)病因、年齡、合并疾病、血內(nèi)容量不足的程度、病情轉(zhuǎn)歸與發(fā)展情況等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

3.3 合理的補(bǔ)液策略是預(yù)防胰腺壞死和器官衰竭的關(guān)鍵

有證據(jù)表明,AP應(yīng)使用目標(biāo)導(dǎo)向治療來進(jìn)行液體管理,即根據(jù)特定的臨床評(píng)估和生化指標(biāo)來調(diào)整靜脈輸液治療[7]。臨床評(píng)估包括目標(biāo)心率<120次/min、平均動(dòng)脈壓65～85 mmHg、尿量>0.5 mL·kg-1·h-1,值得注意的是低尿量可能反映急性腎小管壞死的發(fā)展,而非持續(xù)容量不足,在這種情況下,積極的補(bǔ)液不僅不會(huì)增加尿量,還會(huì)導(dǎo)致組織水腫;生化指標(biāo)包括血細(xì)胞比容和血尿素氮值,通過相關(guān)指標(biāo)水平來評(píng)估是否充分補(bǔ)液,保持不變或升高的患者,應(yīng)考慮增加液體復(fù)蘇[7,12,25]。此外,中心靜脈壓不是評(píng)估AP容量反應(yīng)性的可靠參數(shù),因其受腹內(nèi)壓的影響,而AP腹內(nèi)壓通常會(huì)明顯升高[26]。目前一致認(rèn)為,早期及時(shí)、合理的液體復(fù)蘇能有效降低胰腺壞死、器官功能衰竭的發(fā)生率[1,5-6]。SANTHI[7]指出,48 h后的液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致氣管插管及腹腔間隔室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,推薦液體復(fù)蘇的最佳時(shí)機(jī)為確診后立即執(zhí)行[6-7]。為確?；颊叽_診后即進(jìn)行液體復(fù)蘇,護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者病情、血管條件、偏好、輸注藥物種類和速度,快速建立適宜的靜脈通路。對(duì)于大部分AP患者,外周靜脈通路是足夠的,而對(duì)于不能建立外周靜脈通路、需要輸注大量液體或需要長(zhǎng)期輸注血管活性藥的患者,應(yīng)建立中心靜脈通路,如嚴(yán)重容量衰竭或伴膿毒血癥患者。此外,緊急情況下骨髓腔輸液也可作為液體輸注通路[13]。早期液體復(fù)蘇還應(yīng)根據(jù)患者病因、容量不足的程度及心肺功能儲(chǔ)備情況來給予補(bǔ)液種類和速度。AZIZ等[20]共納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2項(xiàng)隊(duì)列研究,結(jié)果顯示生理鹽水與乳酸鈉林格注射液24 h時(shí)SIRS發(fā)生率(RR:0.69,95%CI:0.32～1.51)和總死亡率(RR:0.73,95%CI:0.31～1.69)無明顯差異,ZHOU等[21]系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果與其一致。因此推薦乳酸鈉林格注射液、生理鹽水均可用于液體復(fù)蘇,但乳酸鈉林格注射液中含有3 mEq/L的鈣離子,高鈣血癥性AP患者應(yīng)選生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇[7,12,14],不推薦使用HES,因其會(huì)增加患者腎功能損傷和多器官衰竭發(fā)生率[14]。ALEXANDER[12]指出,過于積極或過于保守的液體復(fù)蘇均會(huì)造成患者胰腺壞死、器官功能衰竭的發(fā)生率升高。國(guó)內(nèi)外[1,7,12,14]一致推薦以5～10 mL·kg-1·h-1開始靜脈補(bǔ)液治療(除老年人、心臟病/腎病史的患者),再根據(jù)患者容量不足的程度、心肺功能儲(chǔ)備情況及復(fù)蘇效果來決定給予的液體量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者具體情況,個(gè)體化實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇,以提高其有效性和安全性。

3.4 實(shí)施針對(duì)性的健康宣教提高患者早期液體復(fù)蘇的依從性

研究表明,21%的首發(fā)AP患者會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性AP[31-32],而臨床中患者及家屬對(duì)AP誘發(fā)因素和早期癥狀并不了解,也未給予足夠重視,導(dǎo)致反復(fù)住院,貽誤液體復(fù)蘇黃金期。因此,有必要使患者及其家人認(rèn)識(shí)胰腺炎誘因及早期癥狀,以避免復(fù)發(fā)。此外,護(hù)理人員在實(shí)施早期液體復(fù)蘇時(shí),應(yīng)向患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育,包括液體復(fù)蘇的作用,輸液時(shí)肢體的放置、輸注液體速度控制的重要性等,并給予相應(yīng)的心理支持,以取得患者配合。研究表明,采取針對(duì)性的健康教育可有效提高AP患者的干預(yù)效果及依從性,改善臨床癥狀,促進(jìn)康復(fù)[33]。

綜上所述,本研究綜合了AP患者早期液體復(fù)蘇管理的最佳證據(jù),為臨床決策提供了參考。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)基于最佳證據(jù)建立相關(guān)制度和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),以優(yōu)化和規(guī)范早期液體復(fù)蘇實(shí)施。證據(jù)表明,應(yīng)使用目標(biāo)導(dǎo)向療法進(jìn)行AP患者的早期液體復(fù)蘇管理,有效的液體復(fù)蘇應(yīng)多學(xué)科協(xié)助,在確診后即刻進(jìn)行,通過綜合評(píng)估和患者臨床評(píng)估結(jié)果精準(zhǔn)實(shí)施。由于本研究所納入文獻(xiàn)大部分來源于國(guó)外,臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合臨床情境、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況和患者意愿,將證據(jù)融入AP患者的早期液體復(fù)蘇的管理流程,改善患者預(yù)后。