馬青靜,饒 焱,朱稀雯,陳 海,曾國(guó)慶,段光友,陳 杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 400010)

神經(jīng)重癥患者指因重型顱腦創(chuàng)傷、急性腦血管病變、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要生命支持、醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療的患者[1],可能會(huì)遭受來(lái)自手術(shù)創(chuàng)傷、疾病本身、動(dòng)靜脈穿刺、胃管尿管放置及機(jī)械通氣或氣管插管等因素帶來(lái)的刺激,使患者出現(xiàn)急性疼痛[2]。中、重度的疼痛會(huì)引起躁動(dòng)和交感神經(jīng)刺激,隨后的血壓升高可能會(huì)誘發(fā)自我調(diào)節(jié)紊亂區(qū)域腦水腫。開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)出血、住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加也歸因于圍手術(shù)期高血壓[3]。對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)后的重癥患者而言,神經(jīng)功能的損傷、語(yǔ)言溝通能力的喪失、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用及認(rèn)知障礙使疼痛自主評(píng)估難以完成。但對(duì)其進(jìn)行精確的疼痛評(píng)估非常重要,是決定鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成部分,影響患者的預(yù)后。

1 神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

2020年7月國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)將疼痛定義為是一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān),或類(lèi)似令人不快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)[4]。疼痛的機(jī)制可概括為外周機(jī)制和中樞機(jī)制,而外周敏化和中樞敏化是引起損傷后超敏感性疼痛的主要原因。

針對(duì)患者疼痛,部分臨床醫(yī)生選擇限制阿片類(lèi)藥物或完全避免使用阿片類(lèi)藥物,以避免大劑量藥物引起的不良反應(yīng)(深度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、高碳酸血癥等)及顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)系統(tǒng)檢查受損等[5]。然而,鎮(zhèn)痛不足可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮所引起的高血壓,增加術(shù)后并發(fā)癥(如繼發(fā)性顱內(nèi)出血、水腫、延長(zhǎng)住院時(shí)間和死亡)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。大多數(shù)接受選擇性顱內(nèi)大手術(shù)的患者在手術(shù)后的前2 d會(huì)經(jīng)歷中到重度疼痛(0～10分的疼痛量表評(píng)分,≥4分),并且這種疼痛得不到充分治療[7]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),有接近70%的患者在顱內(nèi)手術(shù)后第1天出現(xiàn)中到重度的疼痛[3]。在另一項(xiàng)前瞻性研究中,50 523例患者(179種外科手術(shù)),按照平均術(shù)后疼痛程度進(jìn)行排名,神經(jīng)外科手術(shù)排名第4[8],可見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者鎮(zhèn)痛管理的迫切性。

2 疼痛的評(píng)估

疼痛已被國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓之后的第5大生命體征,會(huì)影響其他生命體征的改變,但其他指征的變化并不能直接用于準(zhǔn)確的評(píng)估疼痛[9],因此,連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估顯得尤其重要。臨床常見(jiàn)的疼痛評(píng)估方法主要有:面部量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)、視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表(verbal rating scale,VRS)等。

為了規(guī)范對(duì)溝通障礙患者的疼痛評(píng)估,臨床已經(jīng)開(kāi)發(fā)了多種疼痛量表:行為疼痛量表(behavioural pain scale,BPS)針對(duì)氣管插管/非氣管插管的患者(評(píng)分≥6分需要處理),重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool,CPOT)針對(duì)危重患者(≥4分需要干預(yù)),傷害感受昏迷量表-修訂版(nociception coma scale-revised,NCS-R)評(píng)估嚴(yán)重腦損傷患者疼痛(≥4分需要干預(yù))[10]。多數(shù)神經(jīng)疾病重癥患者由于意識(shí)障礙、機(jī)械通氣治療及鎮(zhèn)靜或肌松藥物的使用,患者的疼痛表達(dá)能力受限,應(yīng)根據(jù)患者能否進(jìn)行自主表達(dá)來(lái)選用合適的疼痛評(píng)估工具。對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者,使用NRS進(jìn)行疼痛評(píng)估;對(duì)于不能表達(dá)、具有軀體運(yùn)動(dòng)功能的患者,BPS和CPOT兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性;對(duì)于神經(jīng)外科、未昏迷譫妄患者,CPOT評(píng)分是一種有效的疼痛評(píng)估工具[11],NCS-R是唯一專(zhuān)門(mén)針對(duì)有意識(shí)障礙的患者疼痛測(cè)量工具[10]。但以上量表均可能受到鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等藥物的影響,導(dǎo)致評(píng)分不準(zhǔn)確,同時(shí),需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行觀察和評(píng)分,可能存在主觀偏差和不一致性。

由于疼痛感知具有較強(qiáng)的主觀性,疼痛測(cè)量主要靠患者的語(yǔ)言、軀體行為表現(xiàn)及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),因此,疼痛量表雖有具有重要意義但仍缺乏一定客觀性。疼痛評(píng)估依賴(lài)于比患者主觀感受更多的因素,比如意識(shí)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、外在刺激、藥物作用等,這些都可能導(dǎo)致對(duì)疼痛治療的錯(cuò)誤評(píng)估[12-13]。因此,需要有效、可靠、安全、低成本的方法來(lái)更客觀地確定和量化患者的疼痛。

為了做到更加客觀的疼痛評(píng)估,可以應(yīng)用體感誘發(fā)電位刺激儀、灌注指數(shù)、疼痛定量腦狀態(tài)指數(shù)(pain index,Pi)等。體感誘發(fā)電位刺激儀,通過(guò)使用電刺激更客觀地測(cè)量患者感受到的疼痛強(qiáng)度;灌注指數(shù)是由專(zhuān)用脈搏血氧儀測(cè)量的外周組織中搏動(dòng)性血流與非搏動(dòng)性血流的比值[14],在ICU里疼痛程度跟灌注指數(shù)關(guān)聯(lián)度高,診斷效能達(dá)0.846[15];疼痛定量腦狀態(tài)指數(shù)是一種基于腦電波(electroencephalo-graph,EEG)信號(hào)的疼痛識(shí)別指標(biāo),對(duì)腦電波全頻段的疼痛相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行小波變換,客觀反映患者疼痛癥狀的存在及嚴(yán)重程度,從而指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥的使用,提高鎮(zhèn)痛療效[16]。

3 鎮(zhèn)痛方法

3.1 無(wú)創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法

3.1.1阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物

主要有純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑:嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等;κ受體激動(dòng)劑-μ受體拮抗劑:地佐辛、布托啡諾等;μ受體激動(dòng)+5-H和NE再攝取抑制劑:曲馬多等。但阿片類(lèi)藥物易發(fā)生不良反應(yīng),如呼吸抑制、尿潴留、便秘、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等[17-18]。

3.1.2輔助鎮(zhèn)痛藥物

主要有非選擇性COX抑制劑:氟比諾芬酯等;選擇性COX-2抑制劑,帕瑞昔布鈉等;抗癲癇藥物:加巴噴丁、卡馬西平等。其常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)、眩暈、嗜睡等。術(shù)后使用的額外鎮(zhèn)痛藥越少,非甾體抗炎藥引起的消化道出血或阿片類(lèi)藥物引起的通氣抑制等相關(guān)副作用越不容易發(fā)生。

3.1.3重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)

在rTMS中,通過(guò)電磁感應(yīng),利用短暫的高強(qiáng)度磁場(chǎng)在大腦皮層產(chǎn)生電流,將其應(yīng)用于局灶性皮層部位,可以通過(guò)調(diào)節(jié)各種腦區(qū)來(lái)緩解疼痛[19]。經(jīng)顱磁刺激刺激運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(primary motor cortex,M1)和前扣帶回皮質(zhì)區(qū)(anterior cingulate,ACC),可以引起相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)改變,這種神經(jīng)遞質(zhì)的改變跟疼痛緩解程度具有一致性[20]。且rTMS的鎮(zhèn)痛作用不受疼痛的側(cè)邊、起源、持續(xù)時(shí)間或疼痛區(qū)域是否存在運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙的影響[21]。rTMS安全、有效、不良反應(yīng)少,可有效緩解脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛,同時(shí)可改善慢性疼痛后繼發(fā)抑郁情緒及睡眠障礙[22]。

3.1.4經(jīng)顱超聲刺激(transcranial ultrasound stimulation,TUS)

TUS可以改變短期大腦興奮性和連通性,誘導(dǎo)長(zhǎng)期可塑性,并調(diào)節(jié)行為[23]。TUS調(diào)節(jié)初級(jí)體感皮層(primary somatosensory cortex,S1 )的活動(dòng)及內(nèi)在和誘發(fā)的腦電圖動(dòng)力學(xué)。后來(lái),TUS的直接作用被證實(shí)為S1的超聲輻照在手部產(chǎn)生幻覺(jué)并誘發(fā)超聲輻照特異性誘發(fā)電位。經(jīng)顱聚焦超聲(transcranial focused ultrasound,tFUS)在超聲消融過(guò)程中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)的抑制及其效果依賴(lài)于超聲消融參數(shù),疼痛閾值可以隨超聲刺激改變[24],因此,可以通過(guò)超聲刺激改善患者的疼痛。超聲具有非侵入性,能夠聚焦于大腦深部結(jié)構(gòu),是一種很有應(yīng)用前景的鎮(zhèn)痛新形式,需要更多的研究來(lái)探索其潛在的鎮(zhèn)痛機(jī)制,證明超聲刺激鎮(zhèn)痛的安全性和有效性,不斷探索優(yōu)化該技術(shù)的靶向性,克服其局限性。

3.1.5物理刺激

物理刺激主要有電:脈沖電刺激療法;熱:紅外光導(dǎo)熱療法;光:ICU光照節(jié)律性調(diào)控;聲:音樂(lè)誘導(dǎo)療法;力,例如-局部按摩療法等。無(wú)創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法在神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的應(yīng)用主要還是藥物鎮(zhèn)痛,雖然經(jīng)顱磁刺激和超聲刺激在使用過(guò)程中無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛,可明顯減少藥物帶來(lái)的副作用,與現(xiàn)代疼痛治療理念更加相符,但考慮到其局限性,在我國(guó)使用較少。但相信科學(xué)研究的進(jìn)步可以不斷克服其局限性,未來(lái)可將其作為神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

3.2 微創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法

神經(jīng)阻滯:研究表明頭皮神經(jīng)阻滯是一種安全可靠的技術(shù),可有效減輕患者開(kāi)顱術(shù)后前12 h的疼痛,并且不增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[25]。添加佐劑硫酸鎂或右美托咪定可明顯延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量,副作用發(fā)生率較低[26-27]。而采用具有緩釋或控釋特點(diǎn)的材料(包括脂質(zhì)體、納米材料、微球、微針陣列等)裝載局部麻醉藥物,通過(guò)體內(nèi)緩慢釋放藥物可以延長(zhǎng)藥效維持時(shí)間,可長(zhǎng)達(dá)72 h[28],但仍需要更多與頭皮阻滯相關(guān)的試驗(yàn)和研究來(lái)支持以上結(jié)論。

3.3 有創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法

主要有脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)、腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)和運(yùn)動(dòng)皮層刺激(motor cortex stimulation,MCS)等。侵入性神經(jīng)調(diào)控方法的主要優(yōu)點(diǎn)是與神經(jīng)組織直接相互作用,具有更高的特異性;然而,這種直接接觸也會(huì)帶來(lái)炎癥、膠質(zhì)化和細(xì)胞死亡的風(fēng)險(xiǎn)[29],考慮到風(fēng)險(xiǎn)水平和高初始成本,有創(chuàng)性鎮(zhèn)痛通常未考慮使用。

4 神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛的問(wèn)題及思考

傷害性刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)會(huì)造成顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變,尤其是當(dāng)患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損時(shí),為了發(fā)揮腦保護(hù)的作用及提高患者舒適度,鎮(zhèn)痛治療對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的需要性和必要性毋庸置疑。目前,神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的疼痛程度嚴(yán)重且其發(fā)生率仍然居高不下,且仍缺乏客觀而準(zhǔn)確的疼痛程度評(píng)估方法及適用于神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的高證據(jù)級(jí)別的干預(yù)措施。同時(shí),仍不清楚不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者短期和長(zhǎng)期結(jié)局的具體影響。因此,神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者怎樣鎮(zhèn)痛顯得至關(guān)重要。

基于神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者的鎮(zhèn)痛管理,可以采用“5P醫(yī)學(xué)”進(jìn)行綜合鎮(zhèn)痛管理,即預(yù)見(jiàn)性(predictive):綜合評(píng)價(jià),預(yù)估結(jié)局;預(yù)防性(preventive):主動(dòng)預(yù)防,提前干預(yù);個(gè)體化(personalized):強(qiáng)調(diào)針對(duì)性治療;參與性(participatory):患者教育,積極參與;精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine):精準(zhǔn)調(diào)控以上各個(gè)環(huán)節(jié)。探索神經(jīng)外科手術(shù)后重癥患者疼痛的影響因素,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)嚴(yán)重疼痛,是改善其治療現(xiàn)狀的有效途徑。對(duì)于疼痛的預(yù)測(cè),由于意識(shí)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、外在刺激、藥物作用等因素影響,無(wú)法做到真正意義上的精準(zhǔn)。但可以通過(guò)不同類(lèi)型的客觀實(shí)驗(yàn)性疼痛測(cè)量定量地評(píng)價(jià)患者疼痛敏感性,從而預(yù)測(cè)患者可能的疼痛程度,比如機(jī)械性壓力疼痛測(cè)量、冷痛刺激閾值測(cè)量、臨床標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷刺激疼痛評(píng)分等。為了給神經(jīng)疾病重癥患者提供更好的鎮(zhèn)痛管理,需要開(kāi)展多因素結(jié)合的神經(jīng)外科手術(shù)后重癥鎮(zhèn)痛真實(shí)世界臨床研究,建立可用于臨床實(shí)際的疼痛預(yù)測(cè)模型以提升疼痛預(yù)測(cè)能力;更需要改進(jìn)臨床診療方法,采用基于“5P醫(yī)學(xué)”理念完善神經(jīng)外科手術(shù)后重癥鎮(zhèn)痛模式,完善輔助鎮(zhèn)痛方法和新型鎮(zhèn)痛藥物的開(kāi)發(fā)。