巫廷春,許 滔,田 水,鄭玉華,黎海文,呂大溈,黃倩倩

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550003;2.貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550000)

心房顫動(atrial fibrillation,AF)指因心房電活動紊亂,心肌喪失正常的收縮、舒張節(jié)律,代之以快速無序、無效的心房收縮,可分為室上性、快速性心律失常,臨床主要表現(xiàn)為心悸等不適,查體以心律絕對不齊、脈搏短絀、第一心音強(qiáng)弱不等為特點(diǎn)。心電圖檢查記錄持續(xù)大于30 s的AF即可診斷該病。截至2019年,全球AF[包括心房撲動(房撲)]患者約5 970萬例[1]。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示,2012—2015年我國35歲及以上人群的AF患病率為0.71%,而且AF患病率隨著年齡增長而升高[2];2014—2016年我國7個地區(qū)的45歲及以上人群的AF患病率為1.8%,且男性患病率高于女性[3]。AF與多種共病和各種不良結(jié)局事件相關(guān),其中AF患者因心血管和非心血管原因入院的風(fēng)險較高[4]?！缎姆款潉?目前的認(rèn)識和治療建議(2021)》明確指出,AF可增加腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降、癡呆、腎功能損傷的發(fā)生風(fēng)險[5]。AF引起的致殘率、致死率均較高,是心血管病患者常見的住院及死亡原因。根據(jù)AF發(fā)作頻率、持續(xù)時間及醫(yī)生和患者共同的處置意見,AF可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性、永久性4類。目前,針對該病的治療方法主要包括藥物治療,如控制心室率、抗凝、糾正心力衰竭等,以及非藥物治療,如AF射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)。根據(jù)AF的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。研究表明,溫潛法治療AF具有較好的臨床療效[6]。本文闡述溫潛法治療AF的相關(guān)經(jīng)驗,并附案例1則。

1 心房顫動的病因病機(jī)

AF以心中悸動不安,甚則不能自主為主要臨床癥狀,可歸屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。關(guān)于心悸的相關(guān)描述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“心掣”“心澹澹大動”“心痹”等,《傷寒雜病論》記載有“心中悸”“心動悸”“驚悸”等。對心悸病機(jī)的認(rèn)識,歷代醫(yī)家有各自的見解。嚴(yán)用和認(rèn)為,心血虛及外邪可致心悸,在《濟(jì)生方》中言:“夫怔忡者,此心血不足……又有冒風(fēng)寒暑濕,閉塞諸經(jīng),令人怔忡?！敝斓はJ(rèn)為,“痰”可致心悸,在《丹溪手鏡·悸》中言:“有痰飲者,飲水多必心下悸,心火惡水,心不安也?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中記載采用血府逐瘀湯治療“心跳心忙”,補(bǔ)充瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸、怔忡理論。唐容川在《血證論》中指出“血虛則神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”,提出“血虛”致心悸理論。后世醫(yī)家認(rèn)為,心悸的發(fā)生還與腎相關(guān)。少陰腎水不足,少陰心火有余,水不升,火不降,心腎不交,陰陽相滋失衡發(fā)為心悸[7]。劉建設(shè)教授認(rèn)為,心悸病機(jī)總屬本虛標(biāo)實,本為心之陰陽氣血虧虛,標(biāo)為血瘀、痰濕[8]。孫天福教授認(rèn)為心律失常的根本病機(jī)在于氣血陰陽虧虛,內(nèi)外相因,遇感而發(fā)[9]。王瑩等[10]通過文獻(xiàn)檢索分析得出,AF的病位在心,涉及肝、脾、肺、腎等臟;病因有內(nèi)、外因兩種,內(nèi)因主要在于先天稟賦不足,外因與情志失調(diào)、外邪侵襲、心脈痹阻不通、勞倦內(nèi)傷等有關(guān);病機(jī)為本虛標(biāo)實,本虛以心之氣血陰陽虛衰為主,標(biāo)實主要為氣滯、血瘀、痰濁。筆者在長期治療AF的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),AF患者以中老年人群為主,多患有較長病史的基礎(chǔ)疾病,往往服用多種藥物,部分患者曾行AF相關(guān)手術(shù)治療如AF射頻消融術(shù)。年老或久病體虛、長期服藥及手術(shù)等因素均會損傷人體陽氣,導(dǎo)致心、腎陽氣受損。心之陽氣不足,溫煦力弱,心失溫養(yǎng),故而發(fā)為心悸;腎之真陽虛衰,腎陰內(nèi)盛,格陽于外,導(dǎo)致虛陽浮越于外,上擾心神,心不主令,而致心悸不寧。筆者認(rèn)為AF的常見病機(jī)為心陽虧虛、腎陽虛衰、虛陽浮越,在治療上,主張采用溫潛法以定心悸,溫以補(bǔ)陽,潛以歸原。

2 溫潛法與心房顫動的關(guān)系

溫潛法,是指同時使用溫陽及潛鎮(zhèn)藥物如附子、肉桂、干姜等溫陽藥物配伍磁石、鱉甲、龍骨、牡蠣等潛鎮(zhèn)藥物治療疾病的方法,具有引火歸原、導(dǎo)龍入海之效,可治療腎陽虧損、虛陽浮越之證[11]。溫潛法由來已久,《傷寒雜病論》就已提出將桂枝甘草龍骨牡蠣湯用于“火逆下之,因燒針煩躁”患者的治療中,開啟溫潛法之先河。至清代,鄭欽安作為溫潛法的代表,創(chuàng)制潛陽丹與封髓丹,這兩藥配伍充分體現(xiàn)“引火歸原,導(dǎo)龍入?！?成為溫潛法的代表性方劑。近代名醫(yī)祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中云:“虛人而躁甚者,氣怯于內(nèi),陽浮于上也。其為興奮,乃虛性之興奮也。宜與溫潛法,溫以壯其怯,潛以平其逆,引火歸原,導(dǎo)龍入海,不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也?！盵12]祝氏提出“溫潛”之名,李國政、宋亞偉等繼承發(fā)展了其學(xué)術(shù)觀點(diǎn),將溫潛法運(yùn)用于臨床,收效佳[13-14]。溫潛法的應(yīng)用從張仲景開始,延續(xù)至近代祝味菊,淵源已久。

筆者認(rèn)為,AF發(fā)生的病因病機(jī)關(guān)鍵在于心之陽氣虧虛,腎之真陽虛衰,虛陽浮越于外,陽虛而動風(fēng),心不主令,心臟的正常節(jié)律和傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心悸不寧。AF的臨床常見證型為心陽虧虛、腎陽虛衰、虛陽浮越。筆者通過長期、大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn),AF患者大多病程較長、病情反復(fù),常常合并基礎(chǔ)疾病,久病導(dǎo)致心氣血陰陽虧虛,心神失去滋養(yǎng),故而發(fā)病。其中,對于部分行手術(shù)治療的AF患者,由于手術(shù)耗時較長,術(shù)中反復(fù)對心肌進(jìn)行消融,損傷心肌,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)及精氣耗傷。AF常見心悸、乏力、胸悶、五心煩熱、畏寒肢冷等癥狀,臨床應(yīng)針對其病因?qū)⒏≡缴蠑_心神之虛陽引導(dǎo)下行,回歸原位,同時溫補(bǔ)心陽,使心有所主,心悸自平。筆者團(tuán)隊通過臨床實踐證明,運(yùn)用溫潛復(fù)律方、溫潛復(fù)律超微粉水丸治療陣發(fā)性AF患者,具有很好臨床療效[6,15]。筆者在臨床治療中使用溫潛復(fù)律方治療心陽虧虛、腎陽虛衰、虛陽浮越之心悸時,以溫潛法為核心,靈活配伍,隨證加減。陽虛甚者,予淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫陽;胸悶明顯者,予香附、瓜蔞皮等行氣寬胸;脾虛者,加白術(shù)、山藥、谷芽、麥芽健脾和中;血虛者,加阿膠、當(dāng)歸、芍藥等養(yǎng)血補(bǔ)血;不寐者,予遠(yuǎn)志、首烏藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。

3 溫潛復(fù)律方的方藥分析及現(xiàn)代研究

溫潛復(fù)律方由附子、桂枝、磁石、龍骨、牡蠣、鱉甲、麥冬、酸棗仁、地骨皮、炙甘草等藥物組成。虞摶曰:“附子稟雄壯之質(zhì),有斬關(guān)奪將之氣,能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)以追復(fù)散失之元陽。”附子辛香走竄,作用迅猛而不滯留,具有補(bǔ)火助陽、回陽救逆的功效,故溫潛復(fù)律方以其為君藥溫命門之火,補(bǔ)命門陽氣,溫陽復(fù)脈;臣藥由重鎮(zhèn)潛陽之品磁石、龍骨、牡蠣、鱉甲組成,具有導(dǎo)龍入海、引火歸原之功;佐藥以溫通之品桂枝增強(qiáng)附子溫陽之效,再佐以滋陰之品麥冬、酸棗仁、地骨皮,使陽得陰助而生化不絕;炙甘草為使藥,承接陰陽之氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏溫潛復(fù)律、滋陰復(fù)脈之功,是對溫潛法的核心體現(xiàn)。溫潛復(fù)律方以溫、潛為法,現(xiàn)代藥理學(xué)證實,龍骨、牡蠣對交感神經(jīng)興奮具有抑制作用[16-17],附子具有抗心律失常作用[18]。臨床研究表明,開啟溫潛法之先河的桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味對心律失常具有顯著療效[19]。

4 醫(yī)案舉例

患者,女,70歲,于2021年年初就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診。主訴:陣發(fā)性心悸5+年,再發(fā)1周?；颊哂嘘嚢l(fā)性AF病史5年余,曾于外院行AF射頻消融術(shù),近半年因家庭原因長期焦慮不安,夜眠差。1周前,患者因心悸、胸悶就診于門診。癥見:陣發(fā)性心悸,畏寒肢冷,下半身尤甚,偶胸悶不適,口干煩渴,欲飲而不欲吞之,無胸痛、黑矇、暈厥、呼吸困難等其他不適,睡眠欠佳,納食一般,小便清長,大便正常,舌淡,苔少,脈沉細(xì)、結(jié)代。心電圖檢查:AF(平均心室率70次/分)。西醫(yī)診斷:心律失常,陣發(fā)性AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)。中醫(yī)診斷:心悸。辨證:心腎陽虛,虛陽浮越。中醫(yī)治療以溫潛復(fù)律為法。擬方如下:炮附片15 g(先煎),桂枝15 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),磁石20 g(先煎),鱉甲20 g(先煎),酸棗仁20 g,炒酸棗仁30 g,麥冬15 g,琥珀粉10 g(沖服),防己15 g,澤瀉15 g,路路通15 g,蘇木15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎,每日1劑,分3次服用。

2021年3月3日二診:患者心悸發(fā)作頻率較前減少,其他伴隨癥狀明顯緩解,遂繼用前方10劑,煎服方法同前。

2021年3月17日三診:患者癥狀基本消失,無心悸發(fā)作,未訴胸悶,肢體溫暖,睡眠如常,復(fù)查心電圖恢復(fù)竇性心律。囑患者調(diào)整作息,規(guī)律生活,后隨訪半年多次復(fù)查心電圖未提示AF,癥狀基本消失。囑患者遵醫(yī)囑規(guī)律口服抗凝藥物。

按語:該案患者為老年女性,腎氣虧虛,長期焦慮不安,暗耗心神,因勞累誘發(fā)心悸,癥見心悸、胸悶;腎氣虧虛可致腎陽不足,陽虛則寒,溫煦失司,故見畏寒肢冷,下半身尤甚;口干煩渴,欲飲而不欲吞之,此為機(jī)體虛陽浮越于外,而無營陰內(nèi)耗所致;腎陽為人體陽氣之本,腎陽虛衰日久可致心陽不足,虛陽上擾,則心中悸動不安;心悸導(dǎo)致心神無所安則見睡眠欠佳;舌淡、苔少、脈沉細(xì)結(jié)代為心腎陽氣不足之象。結(jié)合該患者病機(jī)特點(diǎn),運(yùn)用引火歸原之法將浮越在外的腎火歸位,故初診予以炮附片、桂枝溫心腎之陽,以重鎮(zhèn)潛陽之品龍骨、牡蠣、磁石、鱉甲引浮越之虛陽回歸原位;虛陽上浮,腎陽虛,腎水寒,津液難以上承,故加酸棗仁、炒酸棗仁配伍麥冬益氣生津養(yǎng)陰;心悸神氣失守,佐以琥珀粉鎮(zhèn)靜安神;患者長期焦慮,故方中配伍蘇木入肝經(jīng)以行氣血;佐以防己、澤瀉、路路通以調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝,炙甘草調(diào)和諸藥。患者服用7劑后心悸、胸悶、畏寒肢冷等癥狀緩解,方藥對癥,故二診續(xù)用前方10劑。三診患者癥狀基本消失,AF未發(fā)。隨訪半年多次復(fù)查心電圖均為竇性心律,未發(fā)AF,癥狀基本消失。

5 小結(jié)

心悸是心系疾病中較常見的疾病,容易反復(fù)發(fā)作。生活作息不規(guī)律、飲食不節(jié)、過度勞累、精神壓力大、嗜酒、吸煙等均可誘發(fā)心悸,嚴(yán)重影響人們的生活。目前,西醫(yī)多采用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等抗心律失常藥物治療,臨床療效也有一定優(yōu)勢,但易出現(xiàn)不良反應(yīng)。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為治療原則,診治心悸具有獨(dú)特優(yōu)勢。筆者在長期治療AF患者的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),AF的常見病機(jī)為心陽虧虛、腎陽虛衰、虛陽浮越,治療上從溫潛法論治,選用溫補(bǔ)心腎的附子、桂枝等溫陽藥物配伍磁石、龍骨、牡蠣、鱉甲等重鎮(zhèn)潛陽之品,補(bǔ)心腎陽氣,潛浮越之虛陽,引火歸原,能夠很好地改善患者心悸癥狀,提高患者生活質(zhì)量。