許曉天,許金森

(1.福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350108;2.福建省中醫(yī)藥科學院,福建 福州 350003)

鼻鼽是指因感受外邪引起的以鼻塞鼻癢、噴嚏頻頻發(fā)作、流鼻涕為主要癥狀的疾病,少數(shù)患者可伴有眼癢、眼流淚等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學稱之為過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)。AR是指發(fā)生于鼻黏膜,由于機體接觸過敏原后引起的由免疫球蛋白E(IgE)介導的鼻黏膜非感染變態(tài)反應性疾病,部分患者具有局部鼻過敏癥狀,其發(fā)病多具有季節(jié)性、多發(fā)性,可通過變應原特異性IgE或鼻過敏原激發(fā)陽性診斷[1-2]。隨著全球氣候的變化、環(huán)境污染的加劇及人們生活方式的改變,AR的發(fā)病率逐年上升,西方國家成人發(fā)病率為20%～30%[1]。韓德民等[3]對我國11個主要城市進行AR自報患病率的調(diào)查報告顯示,我國平均自報患病率約為11.1%。AR具有發(fā)病率高、患病群體廣泛、纏綿難愈、尚無特異性治療等特點,加大了臨床治療難度,同時在一定程度上影響人們的工作和生活質(zhì)量,加重經(jīng)濟負擔。

《禮記·月令》有言:“季秋行夏令,則其大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏?！边@是關于鼻鼽最早的記載,故該病又稱為“鼽嚏”“鼽”等。《素問·脈解》曰:“所謂客孫脈,頭痛、鼻鼽、腹腫者,陽明并于上,上者則其孫絡太陰也, 故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！睂O脈受到邪氣侵襲繼而引起的頭痛、鼻鼽、腹脹與陽明經(jīng)、太陰經(jīng)失常有關。中醫(yī)治療鼻鼽由來已久,積累了豐富的經(jīng)驗,臨床通過中藥內(nèi)服、針刺、艾灸、穴位貼敷等療法的單一應用或聯(lián)合應用,療效顯著。臨床研究多將鼻鼽分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱4種證型[4],論治鼻鼽也多從肺、脾、腎入手,較少聯(lián)系心、肝二臟。筆者認為人體是形神統(tǒng)一、五臟一體的整體,鼻鼽發(fā)病,五臟皆可受累,臨床診療應立足于整體觀念進行辨證論治。本文通過閱讀古籍及相關文獻,從五臟理論探討鼻鼽病機及針灸應用,以期進一步拓寬臨床診療思路,提高臨床療效。

1 心臟

心為君主之官,主神明,為五臟六腑之大主,主宰人體生命活動。心神失養(yǎng),心不藏神,則“宗氣-心肺-鼻”的整體功能受到影響。中醫(yī)認為人體是一個與寰宇自然相互感應的小宇宙,同時自身臟腑器官也相互緊密聯(lián)系,如《養(yǎng)生經(jīng)》所言:“鼻者,心之門?！北遣颗c心臟之間存在一定的聯(lián)系,鼻部癥狀的異常與心臟功能的變化有關?！痘茨献印ぬ煳摹费?“蚑行喙息,莫貴于人,孔竅肢體,皆通于天?！闭w觀念不僅局限于人體五臟六腑“小環(huán)境”的聯(lián)系,更需要放大到人與外界自然“大環(huán)境”中去理解、應用,探討致病因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、變化中的作用。心主血脈,心為陽臟而主通明,心氣推動和調(diào)控血液運行,維持脈道通利,為全身臟腑、形體、官竅輸送營養(yǎng)物質(zhì),濡養(yǎng)臟腑形體,維持臟腑、形體、官竅的基本功能。心屬營,肺屬衛(wèi),有學者研究認為營衛(wèi)的協(xié)調(diào)運行實質(zhì)上是心肺功能的具體表現(xiàn)之一[5]。心氣、心陽虧虛,溫通血脈功能下降,則水濕、寒、瘀積聚于鼻,故而發(fā)為鼻鼽;心為陽臟,以降為順,心火過亢,邪熱熾盛,上犯鼻竅,故見鼻癢、噴嚏,正如《素問玄機原病式》所言:“鼻為肺竅,癢為火化,心火邪熱于陽明,發(fā)于鼻而癢則嚏也?！苯陙?諸多學者探討宿根與AR的關系,認為宿根是AR遷延不愈的主要原因,其中伏熱是宿根之一,更與AR病情的發(fā)展變化具有密切關系,六淫外侵,心火過亢,引動伏熱,上犯鼻竅,可加重病情[6]。更有學者通過臨床觀察認為,心肺受損引起的鼻鼽多以鼻塞不通,下鼻甲腫脹、多呈藍紫色為主要特征[7]。臨床上多心肺同調(diào),益氣活血通竅兼施,多獲良效。針灸在中醫(yī)五臟理論的指導下,辨證施治,標本兼施,重視對發(fā)病本體的整體調(diào)理,同時通過局部選穴(迎香、印堂)改善患者局部癥狀,再結合五臟功能盛衰及感邪性質(zhì)的不同取穴治療。《素問·寶命全形論》言:“凡刺之要,必先治神。”強調(diào)治神在疾病治療過程中的重要作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》又言:“頭者,心神所居。”可見治神的關鍵在于調(diào)心。臨床上反復發(fā)作、纏綿不愈的AR患者常伴有心煩、焦慮、失眠等不適,若見鼻塞、鼻癢難忍,伴有心悸胸悶、煩躁不安、潮熱盜汗、五心煩熱、脈弦細等癥狀,屬外邪或久病損傷心氣、心陽,久損及陰,治療以宣通鼻竅、養(yǎng)心安神為主,取心俞、百會、肺俞、內(nèi)關、神門、耳穴之心、合谷、太沖及局部穴[8]。針對鼻鼽纏綿不愈導致的心神失養(yǎng)、陰陽不合,林咸明教授倡導“調(diào)神針法”,強調(diào)調(diào)腦神為先,通過運用林氏“安神六穴”,即耳穴心、肺、神門,體穴迎香、安眠、足三里,共6個穴位,結合臨床個體差異辨證加減取穴治療,對改善心煩失眠、焦慮煩躁、鼻癢難耐等癥狀具有明顯效果[9]。氣血調(diào)和,心神得養(yǎng),神明自安,病當自愈。

2 肝臟

肝為剛臟,為將軍之官,肝氣主升發(fā)和疏泄,具有調(diào)暢氣機升降運行之力,統(tǒng)一身臟腑氣機運行之能。肝屬木,五行中與肺金相對應,肝升肺降,皆具有調(diào)理周身氣機之功,形成龍虎之勢,又因五行生克、相乘之變,若肝木乘于肺金,肺開竅于鼻,則引起肺臟及鼻部的相應癥狀?！睹}經(jīng)·肺手太陰經(jīng)病證第七》言:“肝乘肺,必作虛。脈軟而弱。”情志失調(diào),致肝氣郁結,疏泄失常,升發(fā)不及,氣機不暢,導致肺氣失宣,則氣血津液代謝阻滯,積聚于鼻,可見鼻黏膜水腫、鼻塞、流涕等癥狀。肝藏血,調(diào)節(jié)血量分配,濡養(yǎng)肝臟及形體官竅,維持臟腑形體功能。若肝藏血失常,肝血虧虛,則鼻竅失養(yǎng),六邪侵襲,脈道阻滯,可見鼻癢鼻塞、噴嚏頻發(fā)、流清涕、鼻黏膜蒼白等癥。

《讀醫(yī)隨筆·卷四·論嚏》載:“《金匱》痰飲篇曰:水在肝,脅下支滿,嚏而痛……夫肝水見嚏者,肝寒感于腎也……治法宜仿肝水例,宜達肝與膀胱之陽,與肺氣相接,使水邪下伏,宿寒外攘,即止。”肝屬木,五氣屬風,風氣通于肝,臟腑虧虛,肝木失養(yǎng),形成肝風內(nèi)動,加之外邪侵襲,外風相乘,引動內(nèi)風,內(nèi)外聯(lián)動,遂致病情遷延難愈,反復發(fā)作。伏風內(nèi)蘊是AR的主要發(fā)病誘因,外風易去,內(nèi)風難除,因此需要抓住病因核心,重點從肝論治[6]。在經(jīng)絡學中,肝經(jīng)與鼻咽部密切相連,如《靈樞》有言:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙。”頏顙即現(xiàn)代解剖所指的鼻咽部,說明肝臟功能的異?？砷g接影響鼻部,引起鼻部功能異常,從而引發(fā)一系列癥狀。若見患者平日情緒失常,過激或過郁,鼻塞、鼻癢、頭暈頭脹、晨起口干口苦、眼睛干澀、胸脅滿悶不適、寐差、舌紅少苔、脈弦等癥狀,多屬肝郁氣滯,化火傷肺,宜疏肝理氣、滋陰潤肺,取太沖、肝俞、膽俞、肺俞、百會、四神聰、足臨泣等配合局部穴治療[8]。李曉婷[10]通過臨床研究證實,在常規(guī)針刺治療AR的基礎上加肝俞(雙側(cè))、期門(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))針刺,可明顯改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量,為臨床從肝論治鼻鼽提供了重要的依據(jù)。

3 肺臟

肺為華蓋,居上焦之位,吸清吐濁,肺氣宣發(fā)肅降,主導人體氣機,肺臟吸清氣,與脾胃水谷之精氣相合,為人體宗氣之本。肺氣主宣降,朝百脈,主氣,為人體生命行呼吸,調(diào)暢一身氣機;肺通調(diào)水道,主行水,主治節(jié),統(tǒng)理三焦,調(diào)理身體氣血與能量?！鹅`樞》言:“鼻者,肺之官也。”肺開竅于鼻,在液為涕。鼻為肺之竅,呼吸之通道,二者密不可分,互為影響,肺臟安,則布散水谷精微上濡鼻竅,宣發(fā)衛(wèi)氣,防御外邪,通調(diào)水道,調(diào)節(jié)津液輸布代謝,周身氣機宣暢,鼻竅暢通,呼吸平穩(wěn)有力?！峨y經(jīng)·四十九難》指出:“形寒飲冷則傷肺?！薄鹅`樞·本神論》記載:“肺氣虛則鼻塞不利。”《諸病源候論·鼻病諸候凡十一論·鼻涕候》言:“夫津液涕唾得熱即干燥,得冷則流溢,不能自收。肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津涕不能自收?！盵11]肺氣性嬌,易受邪侵,若肺虛受寒難安,則肺氣宣降失常,氣機不利,衛(wèi)氣不固,水谷津液代謝障礙,見鼻塞、鼻癢、呼吸不暢、鼻流清涕等。王琦教授首創(chuàng)體質(zhì)學說,并提出“辨體-辨病-辨證”的三維診療模式,認為體質(zhì)的辨識對AR的診斷及證型的形成具有一定的影響。有學者對AR患者進行體質(zhì)分析,發(fā)現(xiàn)該體質(zhì)多以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主,AR證型主要為肺氣虛寒證和腎陽不足證[12]。若伴有咳嗽、惡風寒、舌質(zhì)淡、苔白、脈浮緩等,多屬肺氣虛寒,治以辛散宣肺、益氣散寒,取肺俞、脾俞、腎俞和局部穴為主,若惡寒咳嗽加尺澤、太淵,受風怕冷加大椎、風池、風門。臨床常應用靳瑞教授所創(chuàng)的“鼻三針”治療AR,即上迎香、印堂、迎香,聯(lián)合扶陽罐疏通經(jīng)絡、通利鼻竅,標本兼治,效果頗佳,且遠期效果明顯[13]。在緩解局部癥狀的同時,重視增強人體正氣,調(diào)節(jié)機體免疫功能。

4 脾臟

脾位居中央,五行屬土,為肺之母臟,性主升,主司人體運化水谷精微,為宗氣之源,盈心脈而行氣血,為五臟后天之本、氣機之樞、氣血之源?！端貑枴び駲C真臟論》曰:“中央土以灌四傍……其不及,則令人九竅不通。”若脾氣虧虛,脾臟功能下降,升清降濁無力,運化水谷精微無能,氣血生化無源,母虛必然影響其子,則衛(wèi)氣不固,土不生金,肺臟失養(yǎng),真元不資,素體漸虛,正退邪進,六淫侵襲,故鼻癢、鼻塞、噴嚏頻發(fā)。《內(nèi)科摘要》言:“一儒者素勤苦,惡風寒,鼻流清涕,寒禁嚏噴。余曰:此脾肺虛不能實腠理……遂以補中益氣加麥門、五味治之而愈?！庇忠颉捌樯抵?肺為貯痰之器”,可見脾運化水液失司,津液輸布失常,濕邪為患,停聚于肺,上排鼻竅,故見鼻塞、流涕。機體濕邪為患,成因有二,一是外濕淫重,侵襲人體;二是臟腑失常,內(nèi)濕為困。內(nèi)外濕氣相感,加之濕為陰邪,易傷陽氣,陽虛感邪,正虛邪戀,如此反復,持續(xù)耗損臟腑陽氣,因而濕邪潛伏于內(nèi),形成伏濕。肺主一身之氣,通調(diào)水道,行氣通水,濕邪重濁、黏膩,易阻氣機,氣滯則水不行,濕邪襲肺,水濕不化,滯留于鼻道,故見鼻塞鼻癢、流鼻涕。對于纏綿不愈的AR患者,固護脾胃正氣尤為重要[14]。若兼見少氣懶言、四肢乏力、納差便溏、舌淡、苔白(膩)、脈緩或弱,多為脾氣虧虛、肺失濡養(yǎng),治以益氣健脾、培土生金,取脾俞、足三里、肺俞、氣海、關元及局部穴為主,咳痰多者加列缺、豐隆、陰陵泉,納差便溏者加中脘、天樞、胃俞[8]。但曉燕[15]采用溫針灸結合“開四關”法治療肺脾氣虛型鼻鼽患者,以達到益氣健脾、溫經(jīng)通絡、扶正抗邪的作用,對改善患者臨床癥狀具有顯著效果。王璇[16]采用天柱穴溫針灸聯(lián)合常規(guī)針刺治療鼻鼽,證實其近期及遠期療效均優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

5 腎臟

腎為先天之本,主藏精,所藏之精化成的腎陰、腎陽為五臟陰陽之本,具有推動臟腑氣化的作用。腎主水,對臟腑津液代謝具有促進作用。腎主納氣,為氣之根,肺呼吸之清氣、肺脾所化之宗氣,皆為滋養(yǎng)腎之先天,充養(yǎng)腎精。若腎精虧虛,臟腑氣化不足,則形體虛衰,臟腑功能失常,肺衛(wèi)不固,肺氣失養(yǎng),易感邪誘發(fā)鼻鼽。《素問·宣明五氣論》言:“五氣所病,腎為欠為嚏。”《醫(yī)法圓通》書中認為鼻流清涕一證,無外乎外感、內(nèi)傷二因,內(nèi)傷而得者,多因心肺之陽虧虛,腎陽衰而陰寒生,津液收束失常而清涕出[17]。現(xiàn)代醫(yī)學認為,AR發(fā)病普遍與自身免疫系統(tǒng)相關,中醫(yī)論治免疫系統(tǒng)疾病多以腎臟為主[18]。腎陽不足,五臟陽氣溫煦、推動作用下降,溫煦不及,運化水液失常,升降失司,統(tǒng)化無序,上犯鼻竅,故鼻塞、鼻流清涕,且感寒頻發(fā)。腎陽為人體臟腑陽氣生成之根本,研究表明,陽虛質(zhì)AR患者,腎陽不足者十之八九,在一定程度上表明正氣的盛衰是人體防御病邪的關鍵因素[12]。若兼見常年四肢不溫、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多、小便清長、舌淡、苔白、脈沉細等癥狀,多屬腎陽虧虛,宜溫補腎陽、金水相生,取太溪、涌泉、腎俞、命門、關元及局部穴為主,頭暈耳鳴加天柱,腰膝酸軟加氣海、大腸俞,小便清長加中極、膀胱俞[8]。陸榕等[19]從飲論治鼻鼽,認為腎陽虛損致蒸騰氣化功能失常,因水液代謝障礙誘發(fā)鼻鼽,除局部取穴針刺外,可配伍百會、大椎、上星、命門、腎俞等,調(diào)動一身之陽,激發(fā)諸陽經(jīng)氣,從而振陽散邪。

6 小結

現(xiàn)代醫(yī)學主要采用抗感染、免疫調(diào)節(jié)、避免過敏原及手術等手段治療鼻鼽,雖然短期內(nèi)能對患者的癥狀起到一定的緩解作用,但也存在一定的弊端,如復發(fā)率高、藥物依賴性強等。針灸治療鼻鼽的作用機制可概括為刺激神經(jīng)、興奮神經(jīng)、排出障礙,通過刺激相應的腧穴,調(diào)節(jié)經(jīng)絡、臟腑功能,達到治療AR的目的[20]。不僅針對患者癥狀進行治療,更重視對個體體質(zhì)的調(diào)理,往往取得事半功倍的效果。在查閱相關文獻的同時,也發(fā)現(xiàn)了一些問題,如對本病的研究多是臨床觀察,臨床辨證多責之于肺、脾、腎三臟,獲效尚可。然臨床不同于理論,對于反復發(fā)作、遷延不愈者,僅責之于肺、脾、腎三臟,或有所欠缺。同時基礎性實驗研究較為缺乏,闡明針灸治療本病的機制研究文獻較少。故在今后的研究中,應以科學、嚴謹、客觀的原則進行研究,注重對針灸治療本病的作用機制進行研究,更應注重立足于整體觀念,基于五臟理論,拓寬臨床診療思維,把握疾病的核心,精準辨證,隨癥加減,使氣血沖和,形神俱安,邪不可侵,以期治療鼻鼽獲得長遠療效。