宋 丹 田春禮 許婷婷 繆佰良 趙玉婉 郭世岳

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重終末期,是現(xiàn)實世界慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容。心力衰竭發(fā)生率高,病死率高,5年生存率低。近年來,慢性心衰患者發(fā)病率持續(xù)上升,嚴(yán)重危害人類健康,已成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病[1]?！安∏榧又亍≡骸棉D(zhuǎn)—出院—再加重”是慢性心衰患者的周期性變化,對慢性心衰患者的身心健康造成嚴(yán)重影響,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,對患者的生活質(zhì)量也造成嚴(yán)重影響。慢性心力衰竭是導(dǎo)致老人死亡的主要原因之一[2,3]?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]將其分為陽虛水泛證、心肺氣虛證、痰飲阻肺證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證5種證型,根據(jù)慢性心力衰竭的病因病機(jī)。木防己湯和真武湯,二方合方治療陽虛水泛型心力衰竭效果良好。中醫(yī)序貫療法在歷代著名醫(yī)家醫(yī)案中均有體現(xiàn),針灸在疏通水道方面效果卓著,滑縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科歷年來收治心力衰竭患者較多,且陽虛水泛證型居大多數(shù),為了給中醫(yī)治療此病提供真實有效的數(shù)據(jù)支持,本研究自2020年初,以收治的陽虛水泛型慢性心衰患者為研究對象,序貫給予木防己湯合真武湯辨證加味口服,繼以艾灸患者的關(guān)元、氣海、水道穴位,觀察本療法對慢性心力衰竭患者的臨床效果,現(xiàn)結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年6月滑縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為試驗組(60例)與對照組(60例)。試驗組中男性32例,女性28例;年齡55～90歲,平均年齡(72.6±10)歲;病程5～15年,平均(7.8±2.7)年,高心病導(dǎo)致心衰的10例, 冠心病導(dǎo)致心衰的18例,風(fēng)心病導(dǎo)致心衰的14例,肺心病8例,房顫合并心力衰竭8例,擴(kuò)心病2例;NYHA心功能分級均為Ⅲ級;Lee氏心衰積分分級:輕度28例,中度32例。對照組中男性33例,女性27例;年齡55～90歲,平均年齡(73.6±10)歲;病程5～15年,平均(7.9±2.6)年;高心病導(dǎo)致心衰的14例,冠心病導(dǎo)致心衰的為20例,風(fēng)心病導(dǎo)致心衰10例,肺心病6例,房顫合并心力衰竭8例,擴(kuò)心病1例,瓣膜病導(dǎo)致心衰的為1例;NYHA心功能分級均為Ⅲ級;Lee氏心衰積分分級:輕度26例,中度34例。對比2組患者性別、年齡、病程、NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分分級、生活質(zhì)量評分、6 min步行試驗、超聲心動圖指標(biāo)的一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為慢性心衰;參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]辨證為陽虛水泛證;NYHA心功能分級為III級;原發(fā)病為:高心病、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、房顫、擴(kuò)心病、心臟瓣膜病;年齡為55～90歲;意識清晰,可正常溝通交流;全部受試對象自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性冠脈綜合征、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴血流動力學(xué)改變等可能危及生命疾病者;惡性腫瘤患者;合并嚴(yán)重原發(fā)疾病者,如肝腎,內(nèi)分泌,血液系統(tǒng)疾病等;嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;有重度感染者,水電解質(zhì)障礙者,糖尿病嚴(yán)重者;有過敏反應(yīng)或過敏體質(zhì)者;正在參與其他研究者。

1.3 干預(yù)方法對照組給予常規(guī)西藥等治療,西藥根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]給予呋塞米注射液(2 ml∶20 mg,生產(chǎn)廠家:上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字: H31021063),40～80 mg/d;口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(47.5 mg,生產(chǎn)廠家:AstraZeneca AB,國藥準(zhǔn)字: J20150044),47.5-90 mg/d;沙庫巴曲纈沙坦鈉片(100 mg,生產(chǎn)廠家:NOVARTIS,國藥準(zhǔn)字: H20170362),50～100 mg/次,每日2次。試驗組:在對照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上,上午給予木防己湯合真武湯加味,下午給予艾灸氣海、關(guān)元、水道穴位15 min,晚餐后1 h給予木防己湯合真武湯加味,具體方劑組成為:防己15 g,桂枝30 g,人參片15 g,石膏60 g,黑順片15 g,茯苓30 g,白術(shù)30 g,白芍20 g,生姜9 g,通草15 g,車前子15 g,炙甘草3 g。以上中藥飲片均來源于院內(nèi)中藥房,清水浸泡45 min,文火煎煮1 h,分裝 150 ml/袋,每天上午8點、下午7點服用。2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)①療效指標(biāo):觀察患者NYHA心功能分級、Lee氏心衰積分分級改善情況,6 min步行試驗(可攙扶行走),觀察治療前后中醫(yī)證候積分改善情況,心臟彩超射血分?jǐn)?shù)改善情況, 血漿B型腦鈉肽(BNP)情況,明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表(MLHFQ)積分變化情況。②安全性指標(biāo):觀察用藥期間的尿常規(guī),糞便常規(guī),血常規(guī),肝腎功能及是否有不良反應(yīng)等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①心衰計分采用Lee氏心衰積分法[8]。顯效:治療后Lee氏心衰積分減少≥75%;有效:治療后Lee氏心衰積分減少50%～75%;無效:治療后Lee氏心衰積分不足50%;加重:治療后Lee氏心衰積分不減少或者積分增加。②心功能評定用NYHA心功能分級方法[9]。顯效:治療后病情基本控制心功能達(dá)到Ⅰ級;有效:治療后病情基本控制心功能達(dá)到Ⅱ級;無效:治療后心功能改善不明顯或沒有改變;惡化:治療后心功能達(dá)到Ⅵ級。③中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。顯效:治療后臨床主要癥狀基本或完全消失,證候積分減少≥75%;有效:治療后證候積分減少≥30%;無效:治療后證候積分減少<30%;加重:與治療前相比,治療后的證候積分有所增加。

2 結(jié)果

2.1 2組NYHA心功能分級變化情況治療后,試驗組心功能分級改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NYHA心功能分級變化 (例,%)

2.2 2組Lee氏心衰積分變化情況治療后,試驗組Lee氏心衰積分改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Lee氏心衰積分變化情況 (例,%)

2.3 2組中醫(yī)證候積分變化情況治療后,試驗組中醫(yī)證候積分改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分變化情況 (例,%)

2.4 2組6 min步行試驗 生活質(zhì)量評分結(jié)果比較情況2組治療前6 min步行試驗、生活質(zhì)量評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組的6 min步行試驗、生活質(zhì)量評分均較治療前明顯改善,試驗組改善情況明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。

表4 2組患者6 min步行試驗 生活質(zhì)量評分變化情況 (例,

2.5 2組LVEF BNP 中醫(yī)證候積分差值情況試驗組干預(yù)后較對照組干預(yù)后的LVEF、BNP、中醫(yī)證候積分差值均有明顯改善(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者LVEF BNP 中醫(yī)證候積分差值情況 (例,

2.6 安全性評價此次試驗,患者對木防己湯合真武湯加味,序貫以艾灸未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),試驗組所有患者的三大常規(guī)檢查及生化各項指標(biāo):肝、腎功能(ALT、BUN),電解質(zhì)(K+、Na+、Ca2+)同治療前相比,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重惡化失常者,對照組也未發(fā)現(xiàn)以上檢驗指標(biāo)惡化情況。說明此次試驗中藥物和艾灸方法對受試對象身體基本未出現(xiàn)異常影響。

3 討論

中醫(yī)把慢性心衰歸為“心衰、水腫、心悸、胸痹、支飲、水氣”等?！端貑枴け哉摗?“心痹者……暴上氣而喘”,《素問·舉痛論》:“勞則喘息汗出……故氣耗矣”。其病位在心,病機(jī)為本虛標(biāo)實,本虛主要是心脾腎陽虛及氣虛,因虛而血行無力,血脈則為凝滯,從而出現(xiàn)血瘀絡(luò)阻的標(biāo)實癥狀,即“勞則喘息汗出……心氣不足,血不得運,停為瘀血,而致病發(fā)”[9]。

中醫(yī)序貫療法在歷代著名醫(yī)家醫(yī)案中均有體現(xiàn),彭堅[10]認(rèn)為中醫(yī)治療用藥單純,處方宜精當(dāng),針對主要矛盾,依次解決。著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟老師指出慢性病多復(fù)雜多樣,不論什么病,多種病集中在一身,要治好一種病[11]。筆者將其稱為“中醫(yī)序貫療法”,并將此做了擴(kuò)充,一方面是針對疾病治療有先后,另一方面是治療用藥(包括同一階段病的不同方,或用藥順序,或針?biāo)庬樞?或藥與其他適宜技術(shù)順序),很多試驗證明針灸在疏通水道方面效果卓著,本試驗即通過針?biāo)幋涡虻男蜇灟煼▉磉M(jìn)行的。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》中記載:“膈間支飲,其人喘滿……醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之”。組方中木防己逐水化飲,大量運用能夠通利二便,佐人參以治療心下痞硬,桂枝平?jīng)_逆,石膏解煩渴而治喘滿,并能夠稀薄痰液,促進(jìn)痰液排出,熊兵江老師[12]醫(yī)案中也經(jīng)常用此方治療以喘滿、不能平臥的心力衰竭患者,滑縣中醫(yī)院郭世岳教授為全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,安陽市名中醫(yī),多次運用此方并取得了良好療效。真武湯來源于《傷寒雜病論》,是治療陽虛水泛的代表性處方,方中附子為君藥,可溫腎陽、暖脾土;茯苓健脾滲濕補(bǔ)虛;白術(shù)燥濕健脾,兩者同為臣藥,與附子配伍共奏健運腎陽之功;佐以生姜溫中散寒,助附子溫陽行水之力,合茯苓、白術(shù)健運水濕。白芍?jǐn)筷幒蠣I舒筋,緩急止痛,為佐藥。針對陽虛水泛型心力衰竭的研究者頗多,本研究團(tuán)隊前期試驗中得出真武湯配合序貫艾灸可明顯提高心衰患者的治療效果[2],王新斌等[13]研究發(fā)現(xiàn),真武湯可以使患者的CRP水平明顯降低,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)提高,心臟功能得到改善。艾灸有溫經(jīng)散寒、益氣活血、溫陽補(bǔ)虛的作用,通過溫補(bǔ)心腎,有助于改善心臟的收縮功能。

單用西藥治療慢性心力衰竭效果不理想,可能與老年男性前列腺功能有關(guān)或受硝酸鹽類藥物影響,鑒于此,本團(tuán)隊利用試驗數(shù)據(jù),客觀研究了艾灸關(guān)元、氣海、水道治療陽虛水泛型心衰患者的效果。研究結(jié)果顯示,試驗組使用本法治療后,患者的NYHA心力衰竭等級,Lee心力衰竭等級,6 min步行試驗,中醫(yī)證候積分,血液循環(huán)分?jǐn)?shù),BNP水平,生活質(zhì)量分?jǐn)?shù),心功能改善缺陷的總有效率與治療前相比有明顯提高,比單純西醫(yī)治療的對照組有明顯的優(yōu)勢,這個差異是有統(tǒng)計學(xué)意義的。

綜上,在西藥常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,辨證運用本法可提高患者心臟功能指標(biāo),生活質(zhì)量和臨床癥狀,值得臨床推廣,同時為臨床提供更多客觀的中醫(yī)治療慢性病的資料。