姜 寬 畢榮修

肘關(guān)節(jié)骨折脫位受傷機(jī)制復(fù)雜,受傷后的表現(xiàn)形式不一,肘關(guān)節(jié)后脫位、冠突和橈骨頭骨折的系列損傷最初由Hotchkiss對(duì)其命名,稱之為“terrible triad of elbow”,此類損傷中靜態(tài)及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器破壞嚴(yán)重,是較嚴(yán)重的一種類型,術(shù)后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥幾率較高,因此術(shù)前對(duì)于此損傷的認(rèn)識(shí)及如何治療非常重要。本研究將山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2020年6月—2022年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例恐怖三聯(lián)征患者采集病例資料,分為治療組及對(duì)照組,每組30例,通過分析對(duì)比觀察指標(biāo),研究活血止痛散洗方對(duì)于三聯(lián)征術(shù)后肘功能恢復(fù)的臨床效果,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究數(shù)據(jù)均采集于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科病房2020年6月—2022年6月符合恐怖三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共60例,分成治療組和對(duì)照組,各30例。2組患者一般情況和手術(shù)指標(biāo)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明組間特征相似,具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在明確肘部外傷史;②肘關(guān)節(jié)腫痛,肘部屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限或喪失,脫位明顯者喪失肘后三角,前臂比健側(cè)相比可見縮短;③CT等影像學(xué)示:橈骨頭、冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位,肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)的同心圓影像表現(xiàn)喪失,上尺橈關(guān)節(jié)未見明顯分離。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查,可確診為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,并且經(jīng)評(píng)估不適合保守治療,需要手術(shù)固定者;② 肘關(guān)節(jié)新鮮骨折、閉合性,無神經(jīng)血管損傷,未經(jīng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過手術(shù)治療者;③住院檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌,可耐受手術(shù)者;④基礎(chǔ)性疾病不影響觀察指標(biāo)者;⑤年齡>14歲者;⑥自愿接受康復(fù)治療,定期來山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診復(fù)查,并且臨床收集數(shù)據(jù)完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①骨折伴有其他重大損傷影響觀察指標(biāo)者;②對(duì)中藥有明顯過敏史者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組接受手術(shù)治療和術(shù)后醫(yī)師指導(dǎo)下的功能鍛煉及管理。治療組除此之外,于術(shù)后2周接受山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院活血止痛散熏洗治療。所有手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,手術(shù)原則及策略等遵循2005年Mckee 等[1]治療“恐怖三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案,外側(cè)入路的復(fù)位從深至淺依次恢復(fù)冠狀突、前囊、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體及共同伸肌止點(diǎn);手術(shù)入路參照查曄軍等[2]治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的操作技術(shù)要點(diǎn),I型冠突骨折塊的固定與否仍有一定的爭議,主要是固定后是否對(duì)穩(wěn)定性起作用[3];術(shù)后肘部彈性繃帶包扎減少出血量,放置引流管24～48 h,24 h引流量<30 ml可考慮拔除。術(shù)后患者口服吲哚美辛片預(yù)防異位骨化;術(shù)后患者盡早開始主動(dòng)功能鍛煉和一定程度的被動(dòng)活動(dòng)。以肘部屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)為主,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免完全伸肘,屈肘90°全范圍的旋轉(zhuǎn)鍛煉,不進(jìn)行鍛煉時(shí)肘部固定于肘屈90°和完全旋前位。術(shù)后2周傷口愈合良好后,給予活血止痛熏洗劑治療?；钛雇囱磩┙M方及用法:透骨草30 g,花椒30 g,五加皮20 g,海桐皮15 g,羌活15 g,乳香15 g,伸筋草30 g,土茯苓15 g,川牛膝15 g,威靈仙15 g,片姜黃15 g,當(dāng)歸15 g,炒川楝子15 g,白芷15 g,紅花15 g,蘇木15 g。用法:每日1劑,水煎后每日2次熏洗患肘,每次30～50 min,療程3個(gè)月。

1.5.2 觀察指標(biāo)分別在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)定期獲取數(shù)據(jù),記錄觀察指標(biāo),包括肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、 Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 (Mayo elbow performance score,MEPS)、并發(fā)癥發(fā)生率。MEPS包含4個(gè)維度:疼痛 (45分) 、運(yùn)動(dòng)功能(20分) 、穩(wěn)定性 (10分) 、日?；顒?dòng) (25分),滿分100分, 優(yōu):≥90 分,良:75～89 分,中:60～74分,差:<60分[4]。

2 結(jié)果

2組患者在第1、3、6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、MEPS均比術(shù)前有明顯改善,根據(jù)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的具體均值大小可知,術(shù)后治療組明顯高于對(duì)照組。2組患者優(yōu)良率比較,治療組優(yōu)良率較對(duì)照組高(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2～表4。

表2 2組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度變化比較 (例,

表3 2組患者優(yōu)良率比較 (例,%)

表4 2組患者末次隨訪并發(fā)癥情況比較 (例,%)

3 討論

目前恐怖三聯(lián)征公認(rèn)的受傷機(jī)制為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷,在肘關(guān)節(jié)受到軸向、外翻、旋后綜合外力時(shí)發(fā)生從外向內(nèi)的依次損傷,可用Harri環(huán)理論來描述。隨著功能解剖學(xué)的發(fā)展,已確定了冠狀突、橈骨頭、內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合體、前關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)均對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著特定作用。一般認(rèn)為冠突可抗尺骨后移、內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn),是防止后脫位、后外側(cè)半脫位的重要穩(wěn)定器[5];由于損傷的不可預(yù)測性、術(shù)后脫位潛在的可能性及異位骨化常發(fā)生于橈骨頸前方,筆者認(rèn)為所有移位的冠突骨折均需修復(fù)。傳統(tǒng)意義上,橈骨頭被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)第二抗外翻的穩(wěn)定器,而內(nèi)側(cè)副韌帶,尤其前束是主要的抗外翻穩(wěn)定器,但是1999年Jensen等[6]的試驗(yàn)表明了在橈骨頭粉碎性骨折切除后,由于外側(cè)副韌帶張力降低導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)強(qiáng)迫內(nèi)翻和外旋松弛,雖然此試驗(yàn)無法模擬肘部肌肉在其穩(wěn)定性發(fā)揮的作用,但現(xiàn)在已經(jīng)意識(shí)到橈骨頭粉碎骨折不能簡單通過切除治療,而是應(yīng)采取假體置換或盡可能內(nèi)固定恢復(fù)解剖形態(tài),從而使橈骨頭在運(yùn)動(dòng)學(xué)中發(fā)揮正常生物作用。前關(guān)節(jié)囊在肘部伸直狀態(tài)下,抗外翻能力占到三分之一。在恐怖三聯(lián)征中的冠突骨折多是表現(xiàn)為小的橫向骨折,多屬于I、II型,以往研究中發(fā)現(xiàn)冠突骨折片的平均高度約占總高度的35%,一般都低于總高度的50%[7]。橈骨頭因受傷機(jī)制原因,骨折多位于前半部分且橫向骨折,多屬于II、III型。

基于恐怖三聯(lián)征的受傷機(jī)制及損傷特點(diǎn)的認(rèn)識(shí),除少數(shù)患者可保守治療外,大多數(shù)患者均需手術(shù)治療,手術(shù)治療被認(rèn)為是此病的標(biāo)準(zhǔn)治療[8],而且恐怖三聯(lián)征的患者早期診治至關(guān)重要,因?yàn)楹茈y挽救亞急性和慢性肘關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)退變。根據(jù)要處理的結(jié)構(gòu)不同采用不同的手術(shù)入路,各種入路的安全及療效目前仍有爭議[9]。冠狀突、橈骨頭、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)修復(fù)可在后正中入路中實(shí)現(xiàn)[10],但此入路切口較長,手術(shù)過程中需剝離皮瓣軟組織損傷較大,面臨皮膚壞死等問題[11],也不利于術(shù)后功能鍛煉;聯(lián)合入路中外側(cè)入路可對(duì)前關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶等進(jìn)行修復(fù),內(nèi)側(cè)切口可對(duì)冠狀突、內(nèi)側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù),進(jìn)而有助于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12],但內(nèi)側(cè)入路暴露尺神經(jīng)易引起神經(jīng)癥狀。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)及2005年Mckee等[1]提出的觀點(diǎn),單一外側(cè)入路可滿足大部分恐怖三聯(lián)征治療需要,雖然此入路手術(shù)視野欠佳,對(duì)視野暴露及固定有一定影響[13],但該入路軟組織損傷較小,這就決定了術(shù)后形成瘢痕及粘連的程度降低,有利于術(shù)后功能鍛煉。

恐怖三聯(lián)征術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,多項(xiàng)研究指出了異位骨化及肘關(guān)節(jié)僵硬的形成與炎性介質(zhì)的滲出有密切聯(lián)系[14-16]。中藥熏洗療法是中醫(yī)常用的外治法,骨折修復(fù)過程可總結(jié)為“瘀去、新生、骨合”3個(gè)階段,瘀血貫穿骨和筋修復(fù)的整個(gè)過程,活血化瘀法是治療和康復(fù)的重要治則。活血止痛散熏洗方中的伸筋草、威靈仙等舒筋活絡(luò)功能較強(qiáng),可有效防止肘部僵硬;五加皮、花椒、海桐皮、土茯苓除濕利關(guān)節(jié),實(shí)現(xiàn)消腫痛、舒筋絡(luò)之作用;懷牛膝、蘇木、乳香配紅花活血化瘀之品能夠行氣血和化瘀血,有散瘀通經(jīng)絡(luò)的作用,部分藥物起到止痛的效果;川楝子與姜黃配伍輔佐活血藥物的活血功效;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,養(yǎng)筋而舒筋;白芷、羌活辛溫走表,可作為引經(jīng)藥,引眾多藥物達(dá)于患側(cè)肌肉腠理,可應(yīng)用于關(guān)節(jié)屈伸不利,預(yù)防僵硬。因此縱觀此方,功效活血化瘀消腫,在后期功能鍛煉過程中,用中藥熏洗可達(dá)到代謝炎性滲出物,并能減少疼痛刺激,部分中藥舒筋活絡(luò)的作用更可以使肌肉松弛,利于肘部功能康復(fù),減少僵硬及骨化等并發(fā)癥。但本研究存在樣本量少,追蹤時(shí)間較短等缺點(diǎn),有待于進(jìn)一步觀察。