喬 偉

手痹屬于中醫(yī)痹證中的肢體痹,臨床表現(xiàn)主要為手指麻木不仁、屈伸不利、腫脹疼痛、變形等。痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)等發(fā)生疼痛、重著、麻木,或者關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大變形等的一類疾病[1]。在中國(guó)古代就有手痹的相關(guān)記載。手痹一詞最早出現(xiàn)于《針灸資生經(jīng)》,曰:“勞宮,治手痹”?！镀諠?jì)方》中針灸部分也記載了“手痹”的詳細(xì)治療方法,現(xiàn)代《痹證治驗(yàn)》[2]中將此病歸為“上肢部痹證”進(jìn)行論述。根據(jù)中醫(yī)辨證論治,手痹的病因病機(jī)可分為感受外邪、內(nèi)邪致痹、正氣虧虛、痰濁流注、勞傷瘀滯等[3]。隨著年齡的增長(zhǎng),老年人在60歲以后,身體生理機(jī)能和免疫力逐漸下降,更易感受風(fēng)、寒、濕等外邪,導(dǎo)致痹證的發(fā)生,其中手痹為臨床常見(jiàn)痹證之一。桂枝加芍藥湯為中醫(yī)經(jīng)典名方之一,源于張仲景《傷寒雜病論》,本研究針對(duì)老年寒濕型手痹的患者,辨證論治,將桂枝加芍藥湯進(jìn)行加減,對(duì)其進(jìn)行治療,探討桂枝加芍藥湯加減治療老年寒濕型手痹的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例老年寒濕型手痹患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)分組法分為對(duì)照組38例和治療組42例。對(duì)照組:男13例,女25例;平均年齡為(68.92±3.54)歲;平均病程為(2.26±0.80)年。治療組:男14 例,女28 例;平均年齡為(68.19±3.71)歲;平均病程為(2.46±0.75)年。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中痹證的相關(guān)內(nèi)容, 擬定寒濕型手痹的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn): ①主癥:手指關(guān)節(jié)酸楚疼痛,或關(guān)節(jié)凝滯重著屈伸不利,或關(guān)節(jié)疼痛游走不定,麻木不仁,甚或關(guān)節(jié)明顯腫脹、變形;②次癥:身體困重,四肢倦怠、乏力,遇寒冷或陰雨天加重;③舌象:舌質(zhì)淡,苔白膩;④脈象:脈弦緊或濡緩。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合寒濕型手痹的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②60歲≤年齡≤75歲;③患者對(duì)研究治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重消化系統(tǒng)、肝腎功能障礙成合并內(nèi)分泌疾病者;②精神異常者;③未遵醫(yī)囑治療者;④近1個(gè)月內(nèi)服用相關(guān)藥物或進(jìn)行手術(shù)治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組采用西藥鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060647)口服,每次1片,每日2次。治療組服用桂枝加芍藥湯加減治療,組成如下:桂枝9 g,白芍12 g,陳皮、甘草、生姜各9 g,土鱉蟲6 g,醋延胡索9 g,川芎9 g,黃芪12 g,大棗3 g。每日1劑,水煎2次,取汁200 ml,早晚各服用1次。2組均連續(xù)治療4周。

1.4.2 觀察指標(biāo)以2組患者治療前后的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)、中醫(yī)證候積分、疼痛程度、疼痛復(fù)發(fā)率和安全療效作為本次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

中醫(yī)證候積分:根據(jù)患者的臨床癥狀,將中醫(yī)證候分為屈伸不利、疼痛、重著感、麻木感4項(xiàng),每項(xiàng)分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí),對(duì)應(yīng)評(píng)分為0、1、2、3分。根據(jù)患者癥狀進(jìn)行評(píng)分,各項(xiàng)評(píng)分總和為積分,積分越高者代表癥狀越重。記錄對(duì)比2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分。

疼痛程度:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)[5],在紙上畫一條10 cm的直線,分為10等分,從左向右,依次標(biāo)為0～10分,代表不同的疼痛程度,疼痛程度越高,分?jǐn)?shù)越高,0分代表無(wú)疼痛,1～3分為輕度,疼痛不影響生活和工作;4～6分為中度,疼痛對(duì)患者的生活無(wú)影響,但影響工作;7～9分代表重度,對(duì)患者生活和工作皆有影響;10分代表疼痛劇烈,無(wú)法忍受。

疼痛復(fù)發(fā)率:根據(jù) VAS 評(píng)分,將停藥4周后與治療結(jié)束時(shí)的疼痛程度進(jìn)行比較。疼痛程度上升一個(gè)等級(jí)為疼痛復(fù)發(fā)。例如疼痛程度由中度上升為重度或由輕度上升為中度。

安全指標(biāo):在治療期間和停藥后4周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪,記錄患者用藥后不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀和嚴(yán)重程度,因不能自行緩解而就醫(yī)的患者,記錄其治療經(jīng)過(guò)和愈后情況,分析原因并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)的發(fā)生率。安全指標(biāo)包括:基本生命體征:體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓;常見(jiàn)不良反應(yīng)癥狀:頭昏、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、皮疹等。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定,將中醫(yī)證候改善程度換算成積分后計(jì)算。臨床痊愈:中醫(yī)證候消除或基本消除,證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)證候均顯著好轉(zhuǎn),證候積分減少≥70%且<95%;有效:中醫(yī)證候均有所好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30且<70%;無(wú)效:中醫(yī)證候無(wú)明顯改善,證候積分減少<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 壓痛關(guān)節(jié)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)治療前,2組患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)較治療前降低(P<0.05),且治療組明顯少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)對(duì)比 (個(gè),

2.2 證候積分治療前,2組患者中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者的中醫(yī)證候積分和治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比 (分,

2.3 疼痛程度治療前,2組患者的VAS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療1周后,2組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療2周后,對(duì)照組患者的VAS評(píng)分低于治療組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療4周后,治療組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者疼痛程度對(duì)比 (分,

2.4 臨床療效治療后,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效對(duì)比 (例,%)

2.5 疼痛復(fù)發(fā)率停藥后,治療組的疼痛復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者疼痛復(fù)發(fā)率對(duì)比 (例,%)

2.6 安全性指標(biāo)2組患者在治療過(guò)程中以及治療結(jié)束后4周,均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。治療組未出現(xiàn)任何不良反應(yīng),對(duì)照組有1例在服藥1周時(shí),表現(xiàn)為輕度胃部灼熱感,自行居家休息,觀察半小時(shí)后癥狀緩解,后未再出現(xiàn)不適。由于例數(shù)較少,未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

手痹的病變部位在手,屬于中醫(yī)痹證中的肢體痹,在老年群體中發(fā)病率較高。此病多由先天稟賦不足或感受外邪、瘀血阻絡(luò)所致,根據(jù)辨證,可分為邪實(shí)型、正虛型、痰瘀型[7]。其中,邪實(shí)型主要表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹證,臨床上可用蠲痹湯加減治療;正虛型多為脾氣虛弱證,可用補(bǔ)中益氣湯加減治療。老年手痹與西醫(yī)老年退行性手骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀有相似之處,可表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)腫脹變形、屈伸不利、麻木重著,甚則疼痛難忍。其病因病機(jī)多為感受寒濕之邪,不通則痛,不榮則痛。寒濕之邪停滯于手部,筋脈失于濡養(yǎng),脈絡(luò)瘀阻,痹證隨之而生[7]。因此,根據(jù)該病的病因病機(jī),治療該病需要溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)、化濕行氣止痛。針對(duì)老年人的體質(zhì)特點(diǎn),以及“氣行則血行”的中醫(yī)理論,該病治療過(guò)程中還應(yīng)扶助正氣,一方面可以達(dá)到扶正驅(qū)邪的目的,一方面可以促進(jìn)血液的運(yùn)行,經(jīng)絡(luò)的通暢。

綜合以上,本研究對(duì)桂枝加芍藥湯進(jìn)行加減,以桂枝、白芍為君藥,陳皮、土鱉蟲、醋延胡索為臣藥,川芎、黃芪為佐藥,大棗、生姜為使藥,甘草調(diào)和諸藥,緩和藥性。桂枝具有溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣、散寒止痛的功效;白芍養(yǎng)血滋陰、緩解止痛,與桂枝配伍,可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)通絡(luò),有助于陽(yáng)氣輸布全身[8],祛除寒氣。陳皮行氣燥濕運(yùn)脾,又可行氣化滯,補(bǔ)而不留瘀;土鱉蟲具有破血逐瘀、補(bǔ)肝腎、續(xù)筋接骨的功效,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明土鱉蟲可促進(jìn)成骨反應(yīng),加快骨的修復(fù),還可提高骨損傷修復(fù)所需的氨基酸含量,促進(jìn)骨折愈合[9],而且具有明顯的抗凝作用[10];醋延胡索歸肝、脾經(jīng),具有活血、行氣、止痛的作用,能行血中氣滯,氣中血滯,氣血通行則疼痛可止,此藥專治一身上下諸痛。正所謂不通則痛,三藥配伍,起到行氣化濕、通經(jīng)活絡(luò)的作用,有效緩解疼痛。川芎辛、溫,可以活血行氣、祛風(fēng)止痛,現(xiàn)代藥理表明川芎還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗腫瘤的作用[11];黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表,一則有利于驅(qū)散邪氣,二則與中醫(yī)“氣行則血行”的理論相呼應(yīng),促進(jìn)血液的運(yùn)行,三則有利于增強(qiáng)老年人的身體抵抗力,四則彌補(bǔ)破血藥所耗之氣。大棗生姜配伍,加強(qiáng)全方散寒、化濕、益氣之功。

綜上所述,桂枝加芍藥湯加減可以有效治療老年寒濕型手痹,改善臨床癥狀,雖然短期內(nèi)的止痛效果不如鹽酸氨基葡萄糖片,但是隨著治療時(shí)間的增加,其緩解疼痛的優(yōu)勢(shì)更加凸顯,且停藥后4周的疼痛復(fù)發(fā)率較低,治療過(guò)程中患者未出現(xiàn)不良反應(yīng),證明其具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,因時(shí)間有限,樣本數(shù)量有效,觀察隨訪時(shí)間也有限,希望后期可以增加樣本數(shù)量,延長(zhǎng)對(duì)患者的隨訪時(shí)間,深入研究,為該病的治療提供更有價(jià)值的臨床數(shù)據(jù)和理論支持。