齊丹丹 謝小東 葛沈瑞 熊 娜 索 穎 王 菊

腦卒中已高居全球死亡原因第2位[1],中國(guó)腦卒中發(fā)病率以每年270萬(wàn)人的速度增長(zhǎng),且發(fā)病逐步年輕化[2]。吞咽困難是中風(fēng)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率較高,危險(xiǎn)性較大,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脫水等癥狀,嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生窒息情況[3],威脅患者的生命和健康[4]。吞咽困難是腦卒中后常見并發(fā)癥,也是臨床中治療難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后“竅閉神匿”腦神失用后,喉部功能活動(dòng)失去支配能力,出現(xiàn)吞咽困難。本研究基于表面肌電指導(dǎo)針刺及電療選穴,聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中恢復(fù)期吞咽障礙療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取80例中風(fēng)恢復(fù)期伴吞咽困難患者,為2021年1月—2022年12月成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科、成都市第一骨科醫(yī)院康復(fù)科及成都市青羊區(qū)第九人民醫(yī)院中醫(yī)科收治,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及肌電組,各40例。對(duì)照組:男24例,女16例;病程4～16個(gè)月。肌電組:男23例,女17例;病程3～15個(gè)月。2組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2018版《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[5]及2019年版《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·缺血性腦卒中(腦梗死)》[6]對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且在恢復(fù)期及后遺癥期患者;②符合2018版指南中吞咽障礙的定義,且經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩查和吞咽障礙床旁超聲檢查共同支持診斷;③入選患者均首次發(fā)病,體表肌肉無(wú)明顯萎縮或瘢痕;④病情穩(wěn)定,患者一般情況及血壓、血糖等控制良好;⑤年齡40～90歲,無(wú)明顯認(rèn)知障礙,能夠完成研究者所要求的指令;⑥患者及家屬對(duì)本研究治療情況均知情同意,且自愿參與本研究,簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有咽喉部局部潰瘍、感染或有甲狀腺疾患者等;②患有嚴(yán)重糖尿病、心肺功能障礙或嚴(yán)重肝腎功能障礙者、惡性腫瘤、重度感染或有出血傾向疾病的患者;③參加其他課題或此次腦卒中病程中參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.3 方法對(duì)照組給予目前臨床療效較好的針刺治療配合吞咽電神經(jīng)刺激療法聯(lián)合康復(fù)治療;肌電組給予表面肌電指導(dǎo)下針刺選穴和電刺激點(diǎn)選擇聯(lián)合康復(fù)治療。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺、吞咽電神經(jīng)刺激治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。針刺方案:參考《針灸學(xué)》[7],選擇廉泉、風(fēng)池、完谷、通里、照海、合谷、太沖作為針刺治療選穴,治療時(shí)間30 min/次,5次/周(除周六、日外),共治療15次。吞咽電神經(jīng)刺激方案:采用吞咽障礙電刺激治療儀,刺激電流強(qiáng)度控制在0～25 mA,脈沖頻率30～80 Hz,按照患者病情嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度,以患者的耐受程度為限,同時(shí)把電極放置在頸部中線雙側(cè)垂直排列,最下方電極處于甲狀軟骨切跡上方。治療20 min/次,5次/周(除周六、日外),共治療15次。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案:采用口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練聯(lián)合間接吞咽訓(xùn)練,共同進(jìn)行。治療師位于患者患側(cè),患者取30°～90°舒適半臥位,頭前屈。①口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:通過(guò)加強(qiáng)唇部、舌頭、下頜運(yùn)動(dòng)及面部肌群的力量和協(xié)調(diào)性,提高吞咽功能,對(duì)唇部、舌頭、下頜、軟腭等吞咽相關(guān)器官的感官刺激及口周肌肉力量訓(xùn)練;②攝食訓(xùn)練:選擇密度均一、適當(dāng)黏性并不易殘留在黏膜上的食物,通過(guò)空吞咽、交互吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等適宜吞咽姿勢(shì),治療師輔以聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松吞咽法等輔助手法進(jìn)行攝食訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)患者需緩慢進(jìn)食,確認(rèn)前一口已吞完,方可進(jìn)食下一口,若患者出現(xiàn)嗆咳,應(yīng)停止進(jìn)食;③間接吞咽訓(xùn)練:使用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激受試者的軟腭及咽后壁完成咽反射的訓(xùn)練,讓患者持續(xù)發(fā)“i”音,或應(yīng)用發(fā)生器,練習(xí)發(fā)音完成聲門閉鎖練習(xí)。以上康復(fù)吞咽訓(xùn)練均由同一名治療師進(jìn)行,治療 30 min/次,5次/周(除周六、日外),共治療15次。

肌電組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用表面肌電進(jìn)行針刺穴位及阿是點(diǎn)選擇。將記錄電極分別貼于患者口輪匝肌、咬肌、頦下肌群、舌骨下肌群的肌腹表面,每對(duì)記錄電極的間距為 1 cm。 檢查方法:選取室溫19～24 ℃,室內(nèi)安靜,患者30°～90°舒適半臥位,露出患者需貼電極貼的皮膚,使用 75%的酒精棉球消毒擦凈,按前所述位置貼好電極片,連接好電極片后,進(jìn)入檢測(cè)程序,屏幕上各通道圖形波幅趨于穩(wěn)定后,囑患者以最大力氣快速將 10～20 ml 純凈水一次性吞咽下去。然后將十二經(jīng)脈、任督二脈上的腧穴與肌肉解剖位置相結(jié)合,哪塊肌肉受損傷,則在受損的肌肉處選取穴位或阿是穴。 具體穴位如下:①口輪匝肌:地倉(cāng)、口禾髎及承漿;②咬肌:頰車、下關(guān);③頦下肌群:天容、夾廉泉及廉泉;④舌骨下肌群:人迎、氣舍;⑤阿是穴。

1.4 觀察指標(biāo)分別于治療前、治療后(15次)、隨訪1個(gè)月后記錄患者洼田飲水、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)的變化情況。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):洼田飲水試驗(yàn)是洼田俊夫(日本)提出[8],目前廣泛應(yīng)用于吞咽困難的評(píng)定。要求受試者端坐,觀察受試患者喝下30 ml的40 ℃左右溫開水所需時(shí)間和嗆咳情況。見表2。

表2 洼田飲水具體評(píng)級(jí)情況

反復(fù)唾液吞咽測(cè)試:是觀察引發(fā)隨意性吞咽反射的一種簡(jiǎn)單方法,步驟是:患者30°～90°舒適半臥位,放松體位;檢查治療師將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣,囑咐患者做吞咽動(dòng)作(無(wú)水狀態(tài))。確認(rèn)患者喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉并越過(guò)食指后復(fù)位,判定完成吞咽反射一次。當(dāng)患者訴因口干而難以吞咽時(shí),可以在舌上滴少許水,以利吞咽;囑咐患者盡快反復(fù)吞咽,并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在30 s內(nèi)能達(dá)到3次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者,即使第1次吞咽動(dòng)作能順利完成,但接下來(lái)的吞咽動(dòng)作,變得困難,或者喉頭尚未充分上舉就已下降。

吞咽功能評(píng)估量表(GUSS):評(píng)估之前患者間接吞咽測(cè)試的意識(shí)、咳嗽及清嗓能力評(píng)分應(yīng)≥5 分,然后進(jìn)行直接吞咽測(cè)試,按半固體、液體、固體的順序進(jìn)行評(píng)估,0～9分為嚴(yán)重吞咽障礙:初步不成功或不能吞咽糊狀食物;10～14 分為中度吞咽障礙:可吞咽糊狀食物成功,但不能吞咽液態(tài)和固態(tài)食物;15～19分為輕度吞咽障礙:可成功吞咽糊狀和液態(tài)食物,但不能成功吞咽固態(tài)食物;≥20 分為無(wú)吞咽障礙:成功吞咽糊狀,液體和固體食物,暫不入組。

2 結(jié)果

2.1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較治療后,與對(duì)照組比較,肌電組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,治療后2組評(píng)分等級(jí)均有好轉(zhuǎn)(P<0.05);在1個(gè)月后隨訪中,肌電組評(píng)分等級(jí)與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05),對(duì)照組評(píng)分等級(jí)好轉(zhuǎn)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較 (例,%)

2.2 2組患者反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)比較與治療前比較,治療后2組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)次數(shù)有顯著增加(P<0.05);在1個(gè)月后隨訪比較,治療后2組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)次數(shù)有顯著增加(P<0.05),但仍大多數(shù)、患者反復(fù)唾液吞咽次數(shù)仍不足3次,分析與其病程較長(zhǎng)有一定關(guān)系。見表4。

表4 2組患者反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) (次,

2.3 2組患者吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)比較與治療前比較,治療后2組GUSS評(píng)分均明顯提高(P<0.05);在1個(gè)月后隨訪中,肌電組GUSS評(píng)分與治療前比較明顯提高(P<0.05),對(duì)照組與治療前比較,GUSS評(píng)分提高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者吞咽功能評(píng)估量表比較 (分,

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,中風(fēng)后吞咽困難,是因腦血管疾病損傷腦干神經(jīng),引起雙唇、舌、下顎、咽喉肌、咀嚼肌、食管等功能障礙,以致患者難以將口中食物傳送至消化道內(nèi),進(jìn)食受限,病程時(shí)間長(zhǎng),易影響營(yíng)養(yǎng)攝入,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,安置胃管同樣易引起患者不適,吞咽困難嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生誤吸等情況,造成肺部感染,繼發(fā)反復(fù)性肺炎等重癥,不利于預(yù)后。有研究表示腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為 34.4%[9],國(guó)內(nèi)報(bào)道為37.3%[10]。且有研究報(bào)道吞咽困難會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)患者住院時(shí)間增加,誤吸造成的吸入性肺炎,甚至危及患者生命[11],僅用康復(fù)訓(xùn)練難以達(dá)到滿意療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病后,風(fēng)、痰、瘀積聚于機(jī)體,內(nèi)風(fēng)逆亂,損阻咽喉部經(jīng)絡(luò)、任脈及脾經(jīng),且痰、瘀等邪氣隨內(nèi)風(fēng)循經(jīng)上擾,影響氣機(jī),閉塞腦竅,部分醫(yī)家辨病為“喉痹”或“喑痱”等病[12],采用中藥對(duì)癥(滌痰湯合牽正散或補(bǔ)陽(yáng)還五湯等)及中醫(yī)外治治療(針刺及穴位敷貼)[13,14],認(rèn)為針灸治療介入越早,其療效更好,但吞咽困難治療周期長(zhǎng),在中風(fēng)恢復(fù)期相關(guān)治療報(bào)道較少。

基于表面肌電選取阿是穴,同時(shí)基于解剖及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),認(rèn)為唇、舌、下頜及舌骨區(qū)域分布有舌神經(jīng)、舌上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)頸支、頸動(dòng)脈球、交感神經(jīng)干及舌下神經(jīng)降支等神經(jīng)結(jié)構(gòu),可針對(duì)損傷神經(jīng)支配肌肉區(qū)域進(jìn)行針刺及低頻電療更有針對(duì)性。研究過(guò)程部分阿是穴與傳統(tǒng)針灸中人迎、外玉液及外金津有一定重疊,可起到清咽利膈、疏調(diào)氣血、消腫散結(jié)等效果。針電康聯(lián)合治療中風(fēng)恢復(fù)期吞咽困難有明顯療效,基于表面肌電指導(dǎo)針刺選穴在治療后即刻及1個(gè)月隨訪中療效更佳。本研究針對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期患者,發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合電療及康復(fù)訓(xùn)練在洼田飲水、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)等均有一定改善,但程度未達(dá)到中風(fēng)急性期治療效果,且1個(gè)月隨訪過(guò)程中,2組治療持續(xù)性方面均有所回落,肌電組較對(duì)照組治療效果更佳,分析可能與療程不夠或隨訪觀察時(shí)間不夠有關(guān),后續(xù)可進(jìn)一步進(jìn)行臨床療效觀察。