牛永義 石相臣

卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是一種以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征,表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力、定向力、理解力、執(zhí)行力等能力下降[1]。研究表明,中國(guó)PSCI發(fā)生率高達(dá)80.97%,嚴(yán)重影響卒中患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間[2]。目前西醫(yī)認(rèn)為PSCI的發(fā)病機(jī)制與腦血管損傷、腦神經(jīng)退行性變、炎癥反應(yīng)以及氧自由基損傷有關(guān)[3],其治療藥物主要包括多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛、尼麥角林、丁苯酞和尼莫地平等,這些藥物對(duì)PSCI患者認(rèn)知功能的治療作用需進(jìn)一步驗(yàn)證,且存在一定的不良作用[4,5]。

PSCI屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)后癡呆”范疇,其基本病機(jī)為髓減腦消,神機(jī)失用[6]。針刺療法作為中醫(yī)適宜技術(shù)的重要手段,可究其病因,辨證取穴,發(fā)揮調(diào)神益智之效。多項(xiàng)研究表明,針刺療法可通過促進(jìn)血液循環(huán)、減少炎癥因子的釋放等途徑有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能[7,8]。基于PSCI的基本病機(jī),本課題組提出以益腦針刺法治療輕中度PSCI患者,并在臨床中取得較好療效[9]。本研究在一般治療的基礎(chǔ)上,將鹽酸多奈哌齊片口服治療與鹽酸多奈哌齊片口服聯(lián)合益腦針刺法對(duì)照,觀察益腦針刺法的臨床療效與安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究方案通過平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。納入2020年1月—2021年6月就診于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院中醫(yī)科門診及病房的輕中度PSCI患者120例,根據(jù)就診順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組60例。入組患者自愿簽署知情同意書,并填寫MMSE評(píng)分量表、MoCA評(píng)分量表、ADL評(píng)分量表。其中治療組患者男性32例,女性28例;年齡41～81歲,平均(59.73±9.47)歲;初中及以下文化程度19例,高中文化程度26例,大專及以上文化程度15例;最短病程1周,最長(zhǎng)21周,平均病程(11.53±10.47)周;合并高血壓病者54例,糖尿病者49例。對(duì)照組患者男性29例,女性31例;年齡39～79歲,平均(58.77±10.34)歲;初中及以下文化程度16例,高中文化程度28例,大專及以上文化程度16例;最短病程1周,最長(zhǎng)20周,平均病程(10.68±9.57)周;合并高血壓病者51例,糖尿病者47例。2組患者的性別、年齡、文化程度、病程、危險(xiǎn)因素等基線資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021》[10]中 PSCI 相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定(從臨床癥狀、影像表現(xiàn)、神經(jīng)心理3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估):①有卒中病史,且體格檢查與臨床表現(xiàn)符合卒中導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降;②經(jīng)CT或MRI影像學(xué)證實(shí)有卒中與認(rèn)知功能障礙的雙重內(nèi)容(腦出血或梗死、腦萎縮、腦白質(zhì)病變等);③經(jīng)神經(jīng)心理評(píng)估有確切的執(zhí)行力、注意力、記憶力、理解力等認(rèn)知損害。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②MMSE評(píng)分總分為10～26分;③有較好的依從性,可理解并完成評(píng)估;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有意識(shí)障礙、精神疾病、聽力障礙和失語(yǔ)癥等無(wú)法完成量表評(píng)估者;②合并有嚴(yán)重其他臟器損害者;③既往存在認(rèn)知障礙者;④暈針或?qū)︶槾逃胁涣挤磻?yīng)者;⑤開顱術(shù)后或有感染,不適合針刺者;⑥近期有同類藥物治療史者;⑦正在參與影響本試驗(yàn)結(jié)果的其他試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組常規(guī)治療[11](控制血壓、血脂、血糖,抗血小板聚集,改善循環(huán),認(rèn)知訓(xùn)練)加用鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20070181]口服治療,每次5 mg,每日1次,共治療4周。

1.5.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用益腦針刺法(取穴:雙側(cè)神門、四神聰、百會(huì)、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)太溪、雙側(cè)懸鐘)?；颊呷“胙雠P位,神門、四神聰、百會(huì)和風(fēng)池采用平補(bǔ)平瀉法,針刺平刺入約15 mm,快速捻轉(zhuǎn)約1 min,得氣后留針約45 min;三陰交、太溪和懸鐘采用提插補(bǔ)法,針刺直刺入約15 mm,快速提插約1 min,得氣后留針約45 min,每日1次,每周5次,共治療4周。針具選用泰興市天和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的0. 35 mm × 30 mm規(guī)格的一次性無(wú)菌針。

1.6 觀察指標(biāo)由對(duì)治療方案不知情且經(jīng)過培訓(xùn)的固定醫(yī)生輔助患者填寫治療前、治療4周后的MMSE評(píng)分量表、MoCA評(píng)分量表、ADL評(píng)分量表,對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分:MMSE和MoCA評(píng)分量表[12,13]共同評(píng)估患者的認(rèn)知功能,總分均為30分,分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知功能越好。ADL評(píng)分量表[14]評(píng)估患者的日常生活能力,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高說明生活能力越好。安全性指標(biāo):2組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MMSE療效指數(shù)判定,具體計(jì)算方式為:療效指數(shù)=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。療效指數(shù)≥20%為顯效;20%>療效指數(shù)≥12%為有效;療效指數(shù)<12%為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分 MoCA評(píng)分 ADL評(píng)分比較治療后,對(duì)照組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ADL評(píng)分顯著升高;治療組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ADL評(píng)分顯著升高。治療前,2組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,治療組MMSE評(píng)分、MOCA評(píng)分、AOL評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分 MoCA評(píng)分 ADL評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者療效比較治療4周后,治療組的總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例,%)

2.3 2組患者不良反應(yīng)情況比較研究過程中,2組患者在治療期間均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng),治療組有3例患者治療初期出現(xiàn)一過性暈針癥狀,休息安撫后未再出現(xiàn)暈針,不影響后續(xù)針刺治療;對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)輕度惡心,均不影響后續(xù)藥物治療。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把PSCI歸為血管性認(rèn)知障礙的一個(gè)重要亞型,認(rèn)為其特指卒中后發(fā)生的認(rèn)知功能下降,強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系和臨床管理的相關(guān)性[15]。PSCI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜不明,主要與卒中后腦血管血流量減少,腦細(xì)胞缺血缺氧,炎癥反應(yīng)亢進(jìn)導(dǎo)致的腦神經(jīng)元死亡,神經(jīng)記憶功能退化有關(guān)[16],其發(fā)病大多受腦血管病灶位置、腦血管病灶面積、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、高血脂等因素影響[17]。目前針對(duì)PSCI的治療手段主要是發(fā)現(xiàn)并消除危險(xiǎn)因素及對(duì)癥治療,治療藥物相對(duì)較少,主要包括多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛等[18]。其中,多奈哌齊可有效改善PSCI患者的認(rèn)知功能和生活能力,為指南推薦的治療藥物(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))[11]。

中醫(yī)認(rèn)為PSCI病位在腦,病因?yàn)槠咔閮?nèi)傷或年老體虛導(dǎo)致腎精氣血虧虛,痰瘀痹阻,漸使腦髓受損,神機(jī)失用[19]?！秲?nèi)經(jīng)精義》[20]云:“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精”。《石室秘錄》[21]載:“腎氣上通于腦,而腦氣下達(dá)于腎”。腦為髓海,腎主骨生髓,腎與腦密切相關(guān)。因此,針對(duì)此病的病機(jī),應(yīng)采用補(bǔ)腎益腦為基本治法。益腦針刺法選取的穴位包括:神門、百會(huì)、四神聰、三陰交、風(fēng)池、太溪、懸鐘?！夺樉拇蟪伞穂22]中指出:“百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)……驚悸健忘,忘前失后”。百會(huì)穴為諸陽(yáng)之會(huì),針刺百會(huì)可安神益智,醒腦開竅。四神聰為經(jīng)外奇穴,針刺四神聰既可隨督脈調(diào)節(jié)一身之陽(yáng)氣,又可調(diào)治元神之府所得之疾患[23]。針刺風(fēng)池可激發(fā)少陽(yáng)、陽(yáng)維、陽(yáng)蹺之經(jīng)氣,循督脈上注于腦髓,達(dá)到通利清竅,濡養(yǎng)大腦的作用。神門為心經(jīng)之原穴,針刺神門可補(bǔ)氣寧心、安神益智。針刺太溪、三陰交、懸鐘可充腎精而養(yǎng)髓海,同時(shí)根據(jù)“病在頭者,取之足”的標(biāo)本根結(jié)理論,此三穴對(duì)頭身部疾患也具有重要治療作用?？傊?針刺諸穴共奏補(bǔ)腎填精、充髓益腦、安神益智、醒腦開竅之效。研究表明,針刺百會(huì)可顯著增加腦組織的氧合血紅蛋白飽和度以及血流量,改善患者的認(rèn)知功能[24]。針刺風(fēng)池可明顯加快椎-基底動(dòng)脈的血流速度,改善大腦供血[25]。曹丹娜等[26]通過任務(wù)態(tài)功能核磁共振檢查發(fā)現(xiàn),針刺太溪可刺激輕度PSCI患者的神經(jīng)元活動(dòng),改善其認(rèn)知功能。翟麗靜[27]證實(shí),電針三陰交可影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,提高小鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力。

郭志平[28]采用黃連溫膽湯聯(lián)合益腦針刺法治療輕度PSCI,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可顯著改善患者的MMSE、MoCA以及ADL評(píng)分,療效優(yōu)于尼莫地平。吉貞料等[29]將98例輕度PSCI患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各49例,對(duì)照組給予鹽酸多奈哌齊治療,觀察組給予鹽酸多奈哌齊聯(lián)合益腦針刺法治療,治療12周后,觀察組患者的MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分和ADL評(píng)分均明顯提高,且不良反應(yīng)少,療效優(yōu)于對(duì)照組。李素梅等[30]研究則證實(shí),補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合益腦針刺法可有效提高輕度PSCI患者的認(rèn)知功能。本課題前期研究也發(fā)現(xiàn),益腦針刺法聯(lián)合自擬燥濕祛痰方可有效改善輕中度PSCI患者的認(rèn)知與生活能力,療效優(yōu)于尼莫地平聯(lián)合艾地苯醌[9]。通過本次研究結(jié)果顯示,2組治療后的MMSE、MoCA及ADL評(píng)分均優(yōu)于治療前,且治療組的MMSE、MoCA及ADL評(píng)分上升幅度明顯高于對(duì)照組。經(jīng)過卡方檢驗(yàn),治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組,且試驗(yàn)期間未見明顯不良反應(yīng)。以上結(jié)果提示在常規(guī)治療聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片口服的基礎(chǔ)上,輔以益腦針刺法可安全有效改善輕中度PSCI患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。

本研究在既往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,通過簡(jiǎn)單隨機(jī)對(duì)照的方法,客觀評(píng)價(jià)了益腦針刺法的臨床療效和安全性,可為臨床治療PSCI提供參考。但本研究也存在以下不足之處:①由于目前影像學(xué)及腦電圖療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完善,且核磁、腦電圖檢測(cè)費(fèi)用較高,研究經(jīng)費(fèi)有限,本研究未觀察治療后影像及腦電相關(guān)指標(biāo)的改善情況,日后需進(jìn)一步檢測(cè)頭顱核磁或腦電圖,使研究更具客觀依據(jù);②本次研究納入的樣本量相對(duì)較少,觀察周期較短,研究結(jié)果可能存在一定偏差,下一步仍需開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證;③缺乏對(duì)益腦針刺法作用機(jī)制的研究,需進(jìn)一步開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn),為益腦針刺法治療輕中度PSCI提供科學(xué)依據(jù)。