李淑靜 王東海 王郁 杜一 劉興健 任麗麗 吳子明

冷熱實(shí)驗(yàn)是前庭系統(tǒng)功能的檢測(cè)方法之一,因其可分別單獨(dú)刺激一側(cè)外半規(guī)管內(nèi)淋巴液,常用于判斷外周前庭系統(tǒng)損傷的側(cè)別[1]。通過記錄溫度刺激后誘發(fā)出的眼震強(qiáng)度,計(jì)算半規(guī)管的單側(cè)反應(yīng)減弱值(unilateral weakness,UW),判斷雙側(cè)前庭功能的對(duì)稱性。冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果受很多因素影響,包括冷熱刺激的溫度、外耳道及中耳乳突的解剖變異、操作過程中人為因素、患者的用藥及配合程度等。單純根據(jù)UW值來(lái)解讀前庭功能是不全面、不可靠的。如何在使用UW值判斷前庭功能的對(duì)稱性的結(jié)果(常用25%作為雙側(cè)前庭功能對(duì)稱性的臨界標(biāo)準(zhǔn)),甄別出可能造成臨床誤判的結(jié)果就顯得尤為重要。盡管冷熱實(shí)驗(yàn)眼震方向及強(qiáng)度的差異很大,但從眼震開始到達(dá)峰值再到最后衰減至消失的規(guī)律基本一致,于是產(chǎn)生了隨時(shí)間改變的眼震強(qiáng)度圖,也就是莢形圖。本研究通過比較莢形圖的對(duì)稱性與UW值的關(guān)系,并對(duì)結(jié)果的產(chǎn)生進(jìn)行解釋及歸納,從而識(shí)別不可靠數(shù)據(jù),進(jìn)而減少錯(cuò)誤解讀。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2021年7月至2022年5月在解放軍總醫(yī)院行冷熱實(shí)驗(yàn)檢查的患者共528例,其中,男231例(44%),女297例(56%);年齡8～88歲,平均41歲;良性眩暈190例,梅尼埃病187例,耳石癥95例,前庭性偏頭痛15例,聽神經(jīng)瘤10例,內(nèi)耳積水7例,亨特綜合征8例,診斷不明確16例。本研究操作前常規(guī)行電耳鏡檢查,排除了鼓膜穿孔、耵聹栓塞及分泌性中耳炎等對(duì)結(jié)果的影響[2]。

1.2冷熱實(shí)驗(yàn)實(shí)施流程 研究采用經(jīng)典Hallpike冷熱實(shí)驗(yàn)法,患者仰臥頭高30°,按照右熱(RW)、左熱(LW)、右冷(RC)、左冷(LC)的灌注順序,灌注間隔10 min,冷熱氣刺激溫度分別為24℃及50℃,流量10 L/min。灌注設(shè)備為VertiGoggles(ZT-VNG-II,Shanghai ZEHNIT Medical Technology Co.,Ltd.,Shanghai,China)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,UW≤25%為雙側(cè)前庭功能對(duì)稱性的標(biāo)準(zhǔn),按照莢形圖形態(tài)及單側(cè)反應(yīng)減弱(unilateral weakness,UW)分為莢形圖冷熱對(duì)稱組、左右對(duì)稱組、單值顯著異常組、雙側(cè)數(shù)值減下組以及莢形圖形態(tài)不能分類組,通過平均樣本t檢驗(yàn)計(jì)算不同組別雙耳對(duì)冷熱氣的反應(yīng)的差異,并歸納UW值,其中莢形圖形態(tài)不能分類提示干擾因素較多,因結(jié)果的顯著不可靠性,討論此結(jié)果產(chǎn)生的原因及影響。P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1冷熱對(duì)稱的莢形圖組(圖1) 本組患者共439例,其中男184例(42%),女255例(58%);年齡8～88歲,平均51歲;包括雙側(cè)前庭功能對(duì)稱273例(62%)及一側(cè)前庭功能減低166例(38%)。本組雙耳冷熱氣刺激慢相角速度(slow-phase velocity,SPV)的差異見表1、2,可見本組患者同側(cè)耳雙溫刺激差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 冷熱對(duì)稱的莢形圖(冷熱對(duì)稱指分別對(duì)同側(cè)耳進(jìn)行熱氣及冷氣灌注時(shí),眼震強(qiáng)度的反應(yīng)類似)

2.2左右對(duì)稱的莢形圖組(圖2) 本組患者共14例,其中男5例(36%),女9例(64%);年齡28～74歲,平均49歲;包括雙側(cè)前庭功能對(duì)稱11例(79%)及一側(cè)前庭功能減低3例(21%)。溫度效應(yīng)明顯,比較同側(cè)耳SPV的差異見表1、2,可見,本組患者同側(cè)耳雙溫刺激差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 左右對(duì)稱的莢形圖 (左右對(duì)稱指分別對(duì)雙側(cè)耳進(jìn)行熱氣灌注時(shí),眼震強(qiáng)度的反應(yīng)類似;分別對(duì)雙側(cè)耳進(jìn)行冷氣灌注時(shí),眼震強(qiáng)度的反應(yīng)類似;但同側(cè)耳對(duì)熱氣及冷氣的反應(yīng)不對(duì)稱)

表1 不同分組病例占比及結(jié)果比較

表2 不同分組病例同側(cè)耳熱灌注與冷灌注比較的P值

2.3單值顯著異常的莢形圖(圖3) 本組患者共36例,其中男16例(44%),女20例(56%);年齡23～75歲,平均54歲;包括雙側(cè)前庭功能對(duì)稱11例(31%)及一側(cè)前庭功能減低25例(69%)。比較同側(cè)耳SPV的差異見表1、2,可見,本組患者同側(cè)耳雙溫刺激差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 單值顯著異常的莢形圖 (單值顯著異常指分別對(duì)雙耳進(jìn)行熱氣及冷氣共四次灌注時(shí),1次灌注的眼震強(qiáng)度與其他3次灌注的眼震強(qiáng)度不對(duì)稱)

2.4雙側(cè)數(shù)值減低組(圖4) 本組患者共34例,其中男14例(41%),女20例(59%);年齡26～72歲,平均48歲;包括雙側(cè)前庭功能對(duì)稱25例(74%)及一側(cè)前庭功能減低9例(26%)。比較同側(cè)耳SPV的差異見表1、2,同側(cè)耳雙溫刺激差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 雙側(cè)數(shù)值減低的莢形圖 (指每一次灌注的反應(yīng)小于6°/s[3])

2.5莢形圖形態(tài)不能分類組 因莢形圖輪廓形態(tài)不顯著,數(shù)據(jù)不可歸入上述四類,未比較差異,結(jié)果見表3。

表3 5例不能分類組冷熱試驗(yàn)結(jié)果(°/s)

3 討論

冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解釋,主要是通過四次灌注的SPV的峰值,計(jì)算半規(guī)管的單側(cè)反應(yīng)減弱值(UW),從而判斷雙側(cè)前庭功能的對(duì)稱性。因此,基于莢形圖計(jì)算出的SPV的準(zhǔn)確性就顯得尤為重要。本研究中通過對(duì)莢形圖進(jìn)行分類歸納,從而剔除不可靠的莢形圖數(shù)據(jù),使最終計(jì)算出的UW更具有參考性。

雙側(cè)前庭功能正常且對(duì)稱是冷熱實(shí)驗(yàn)的正常結(jié)果,理想的數(shù)值是四次灌注的慢相角速度反應(yīng)類似,且一側(cè)耳冷熱灌注的反應(yīng)之和大于12°/s[4]。本研究中,冷熱對(duì)稱的莢形圖組、左右對(duì)稱的莢形圖組甚至莢形圖的單值顯著異常組均有雙側(cè)前庭功能正常(UW≤25%[5])的結(jié)果,結(jié)合冷熱實(shí)驗(yàn)的莢形圖,應(yīng)警惕并排除左右對(duì)稱莢形圖組中的溫度效應(yīng)及單值顯著異常組中人為因素的干擾。溫度效應(yīng)指冷灌注與熱灌注SPV的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中觀察到,冷熱對(duì)稱的莢形圖組冷熱氣灌注的反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但部分冷熱氣灌注的反應(yīng)差異較大,熱灌注的SPV強(qiáng)于冷灌注并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示存在溫度效應(yīng)。根據(jù)Gary等[6]建議,雖然溫度效應(yīng)不影響結(jié)果,但如果頻繁出現(xiàn),應(yīng)注意檢視灌注器及校準(zhǔn)灌注溫度。

莢形圖的單值顯著異常是指一次灌注的SPV數(shù)值顯著高于或低于另外三次灌注,UW值可表現(xiàn)為一側(cè)外周前庭功能減低或正常。Huygen等[7]發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者中有單耳熱灌注效應(yīng)顯著增強(qiáng),但該效應(yīng)是影響熱灌注還是冷熱兩個(gè)溫度的灌注并不清楚。因此本文認(rèn)為,當(dāng)莢形圖中出現(xiàn)異常增高或減低的單耳單溫灌注效應(yīng)時(shí),應(yīng)警惕人為因素的干擾,如灌注探頭的深度、灌注時(shí)間、SPV達(dá)峰的潛伏期、固視開始的時(shí)機(jī)等。此時(shí),建議首先重復(fù)此異常值灌注,如結(jié)果無(wú)改變,建議繼續(xù)重復(fù)另一耳的此溫的灌注,甚至重復(fù)整個(gè)冷熱實(shí)驗(yàn)。

自發(fā)性眼震也是影響冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果的重要因素,雙側(cè)前庭功能正常對(duì)稱、單側(cè)減低及雙側(cè)減低結(jié)果的產(chǎn)生都可能是自發(fā)性眼震造成的,本實(shí)驗(yàn)自動(dòng)計(jì)算減去自發(fā)性眼震,消除了自發(fā)性眼震的影響。但在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn),當(dāng)受試者的莢形圖輪廓形態(tài)不顯著(圖5),或固視抑制開始過早,以及患者頻繁眨眼、覺醒狀態(tài)欠佳時(shí),系統(tǒng)對(duì)眼震的識(shí)別、SPV的計(jì)算會(huì)受到較大干擾,進(jìn)而影響最終結(jié)果,因此,電腦計(jì)算結(jié)果后應(yīng)經(jīng)人工復(fù)核,以減少系統(tǒng)誤判。

圖5 不能分類組莢形圖

雙側(cè)數(shù)值減低組的莢形圖也可以出現(xiàn)雙側(cè)前庭功能對(duì)稱的結(jié)果。關(guān)于雙側(cè)前庭功能減低的標(biāo)準(zhǔn),報(bào)道中雙側(cè)冷熱刺激之和的范圍從22°/s～30°/s不等[8,9],英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦每側(cè)耳冷熱刺激之和小于12°/s。當(dāng)冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示為雙耳前庭功能減低時(shí),首先需進(jìn)一步進(jìn)行水灌注,盡管灌注介質(zhì)對(duì)實(shí)驗(yàn)效果的影響的研究結(jié)論并不一致,梁茵菲等[10]等認(rèn)為冷熱水刺激產(chǎn)生的SPV明顯高于冷熱氣刺激的SPV,Benitez、Bouchard等的研究報(bào)道冷熱水及冷熱氣刺激的SPV強(qiáng)度無(wú)差異;并同時(shí)聯(lián)合其他前庭功能檢查對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋。因此在雙側(cè)數(shù)值減低組中,UW值并不能反應(yīng)雙耳前庭功能的對(duì)稱性,需結(jié)合病史及其他輔助檢查做出正確判斷。

冷熱實(shí)驗(yàn)的正常值界限,因其影響因素眾多,美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦的測(cè)試程序中,未推薦正常值,而是推薦建立各實(shí)驗(yàn)室單獨(dú)的正常值,但報(bào)道的正常值差異較大。關(guān)于冷熱實(shí)驗(yàn)的評(píng)估指標(biāo),推薦的也大多是范圍,并無(wú)精準(zhǔn)的數(shù)值,且UW值的大小提示雙側(cè)前庭功能的不對(duì)稱性,與前庭功能的損傷程度并無(wú)線性相關(guān),因此冷熱實(shí)驗(yàn)是一個(gè)定性定側(cè)而非定量的標(biāo)準(zhǔn),冷熱實(shí)驗(yàn)對(duì)前庭功能評(píng)估,類似于音叉實(shí)驗(yàn)對(duì)聽力損失的評(píng)估,是一個(gè)古老、經(jīng)典又獨(dú)具特色且不可替代的外周前庭功能評(píng)估方法。

本研究中關(guān)于莢形圖對(duì)稱性的程度、單值顯著異常的程度未能做出定量的界限,且莢形圖形態(tài)為主觀觀察,有時(shí)分類模糊甚至重合,這與冷熱實(shí)驗(yàn)影響因素眾多,研究中定量困難有關(guān)。同時(shí)一側(cè)前庭功能減低的結(jié)果并不能準(zhǔn)確判斷病變部位,如毛細(xì)胞及前庭神經(jīng),也不能鑒別耳石器官疾病如迷路炎、迷路震蕩或梅尼埃病及其不同階段,因此文中并未深入討論;但他們之間的關(guān)系如何,還需要更多的研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)算法精準(zhǔn)確認(rèn)冷熱試驗(yàn)的正常值,并探討不同疾病之間的差異,為臨床正確判讀冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。