朱仲麗，龐亞平，鄭曉南，傅 曉*

（1.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；3.山東第一醫(yī)科大學醫(yī)學模擬中心，山東 濟南 250000）

臨床技能是醫(yī)學生從事臨床實踐的必要條件，但醫(yī)學生存在遺忘快、臨床經(jīng)驗不足的問題[1-3]。隨著醫(yī)學教育的發(fā)展，線上與線下相結合的混合教學模式受到關注，且已被廣泛應用于醫(yī)學教育[4]?；旌辖虒W模式已被證明有利于臨床技能教學，教師的指導、幫助、監(jiān)督和反饋成為影響學生臨床技能課程學習質量的重要因素[5-6]?！吨袊究漆t(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)（2016版）》指出，做好終結性評價的同時，加強形成性評價的應用，并及時進行反饋，以便指導學生更好地學習。但在混合教學模式中加入形成性評價是否能提高教學質量尚缺乏實證研究[7-10]。形成性評價的過程是教師與學生互動的過程，可促進學生自主學習，將形成性評價加入混合教學模式進行臨床技能教學有利于提高學生學習質量[11-12]。本研究將加入形成性評價的混合教學模式應用于臨床技能課程教學中，評價其教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象

研究團隊于2022 年3—7 月，采用抽簽法隨機從山東第一醫(yī)科大學2019 級本科臨床醫(yī)學專業(yè)12 個班級中抽取3 個班149 名學生（男性53 人，女性96 人）為對照組，采用混合教學模式；3 個班的152 名學生（男性59 人，女性93 人）為實驗組，采用加入形成性評價的混合教學模式。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 采用線下與線上相結合的混合教學模式。山東第一醫(yī)科大學醫(yī)學模擬中心在2022 年春季學期為臨床醫(yī)學專業(yè)學生開設了學習時間共36 周的臨床技能課程，其中外科技能18 周、診斷技能18 周，每周3 個學時。線下課程由教師為學生授課，每班分配兩個訓練室，每個訓練室安排25～27 名學生，學生分成5 組，每名教師負責1 個訓練室學生的教學工作。該課程包括診斷技能、外科技能兩部分，所有內(nèi)容均在醫(yī)學模擬中心訓練室完成。線下課程為學生在訓練室自主練習線上學習內(nèi)容，教師不再示教和講解，僅做必要指導。學生在線學習方式采用小規(guī)模限制性在線課程（small private online course，SPOC）模式，課前利用學習通軟件中醫(yī)學模擬中心錄制的教學視頻在線學習臨床技能操作，教學視頻均是教師錄制的5～15 分鐘的短視頻。為了減少因教師教學能力和態(tài)度對學生學習效果產(chǎn)生的影響，研究團隊中的教師沒有參與此次教學活動，并在2022年3 月對任課教師進行了兩次培訓，統(tǒng)一了教學方法和內(nèi)容，并且未告知任課教師此次的研究內(nèi)容。

1.2.2 實驗組 實驗組學習內(nèi)容、學習地點、任課教師均與對照組相同，也采用混合教學模式，不同的是在課后添加了形成性評價環(huán)節(jié)，學生通過學習通軟件的作業(yè)功能在規(guī)定時間內(nèi)上傳在宿舍和醫(yī)學模擬中心訓練室拍攝的操作視頻，上傳后由教師打分并點評，學生可看到自己成績和教師評語。

1.3 教學效果評價

學期末，向對照組和實驗組發(fā)放課程體驗量表（Course Experience Questionnaire，CEQ） 來調(diào)查學生對臨床技能課程的滿意度，學生匿名填寫完畢后立刻回收。CEQ 參考澳大利亞科廷大學的版本，經(jīng)過翻譯后用來評價學生課程滿意度，內(nèi)容包括優(yōu)質教學、通用技能、學生素質、課程總體滿意度4 個維度19個問題[13]，將通用技能維度的第4 題設置為測謊題，用來檢驗學生是否認真填寫。采用李克特5 級計分法，選項A 表示非常不贊同（1 分），選項B 表示不贊同（2 分），選項C 表示一般（3分），選項D 表示贊同（4 分），選項E 表示非常贊同（5 分）。由于我國學生和國外學生文化、語言習慣和理解上有差異，我們采用量表漢語翻譯版進行了1 次預測試，結果并不滿意。在正式測試前，研究團隊邀請專家和學生代表針對量表項目召開了兩次研討會，在盡量保證量表完整性的前提下對個別描述進行了修改，使量表更具效度[14]。在數(shù)據(jù)分析前我們檢驗了量表信度和效度，信度采用檢驗α 系數(shù)方法，由于原始量表效度已經(jīng)十分可靠，本研究對原始量表改動較小，因此只對量表效度進行了驗證性因子分析[15-16]。

課程結束后，所有學生參加小型客觀結構化臨床測試（mini-OSCE）來檢驗臨床技能學習質量。測試由7 個考站組成，包括心肺復蘇術、腹部檢查、穿無菌手術衣和戴無菌手套、腰椎穿刺、靜脈穿刺、打結縫合、手術刷手，其中短站點操作時長5 分鐘，長站點操作時長10 分鐘，每個項目20 分，共140 分?？脊儆缮綎|第一醫(yī)科大學附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生擔任，采用統(tǒng)一的評分標準進行打分。操作在模擬人上完成，模擬病人由經(jīng)過培訓的學生扮演。

1.4 統(tǒng)計學方法

量表得分和mini-OSCE 成績分析采用SPSS 23.0 軟件進行，量表效度的驗證性因子分析采用AMOS 24 軟件進行。信度分析采用Cronbach′s α 表示，Cronbach′s α＞0.70 表示可靠性高，Cronbach′s α＞0.80 表示可靠性非常高。量表效度的驗證性因子分析采用最大似然法，0.05≤P≤1.00、χ2/df＜3、GFI≥0.9、AGFI≥0.8、SRMR ≤0.1、RMR＜0.05、RMSEA＜0.08、NFI ≥0.9、NNFI≥0.9、CFI≥0.9、IFI≥0.9、PGFI＞0.5、PCFI＞0.5 表示現(xiàn)有量表與原量表相比整體模型適配度很高，具有很好的結構效度[17-19]。量表中各個問題的得分為1.00～2.99 分表示不贊同，3.00～3.49 分表示中等，3.50～5.00 分表示贊同。數(shù)據(jù)以平均值±標準差（Mean±SD）表示。置信區(qū)間（CI）為95%。性別間的比較采用χ2檢驗，組間分析采用獨立樣本t 檢驗，所有檢測均為雙側，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生一般資料

實驗組平均年齡為（21.13±0.82）歲，對照組平均年齡為（21.07±0.85）歲，兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學生CEQ 得分對比

實驗組回收有效問卷141 份，問卷有效回收率為92.76%，對照組回收有效問卷140 份，問卷有效回收率為93.96%。對CEQ 進行信度分析，各維度的Cronbach′s α＞0.80，總量表Cronbach′s α＞0.90，量表信度較高。驗證性因子分析結果顯示，研究團隊采用的CEQ，χ2=371.80、P＜0.001、χ2/df=1.83、GFI=0.89、AGFI=0.86、SRMR=0.05、RMR=0.02、RMSEA=0.05、NFI=0.87、NNFI=0.92、CFI=0.93、IFI=0.93、PGFI=0.71、PCFI=0.82。這些數(shù)據(jù)表明，本研究采用的修正量表與原始量表擬合良好，具有良好的結構效度。兩組學生課程總體滿意度的Mean＞4.00 分，所有維度的Mean＞3.60 分，表示所有學生對臨床技能課程表示滿意；實驗組課程總體滿意度維度得分顯著高于對照組，實驗組對課程的滿意度更高。優(yōu)質教學維度除“老師努力使本課程變得更有趣”問題外，其余各問題得分實驗組均顯著高于對照組（P＜0.05）。值得注意的是，雖然兩組通用技能維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義，但兩組“這門課程提高了分析臨床問題的能力”“這門課程提高了解決臨床問題的能力”“這門課程沒有提高臨床操作能力”問題得分比較差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組學生CEQ 得分情況（Mean±SD）Table 1 Students′ CEQ scores in two groups（Mean±SD）

2.3 兩組學生期末mini-OSCE 成績對比

所有學生都完成了考試，mini-OSCE 成績的Cronbach′s α=0.82，成績可靠性較高。實驗組心肺復蘇術、穿無菌手術衣和戴無菌手套、腰椎穿刺、靜脈穿刺、打結縫合考站成績及總成績均高于對照組（見表2）。

表2 兩組學生mini-OSCE 成績比較（Mean±SD）Table 2 Comparison of students′ mini-OSCE scores between two groups（Mean±SD）

3 討論

山東第一醫(yī)科大學醫(yī)學模擬中心在2018 年開始進行混合教學模式改革，取得了較好的效果，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題，其中最主要的是評價學生學習效果的方式較為單一，以終結性評價為主。臨床技能課程與理論課程有所不同，臨床技能課程以培養(yǎng)學生臨床操作技能為目標，強調(diào)動手能力的臨床技能考核項目復雜、時間長、組織難。如何利用混合教學模式的優(yōu)點構建形成性評價體系成為亟待解決的問題。加入形成性評價后，學生對臨床技能學習重要性的認識更加深刻，能更加積極和認真地完成在線學習任務，并且對臨床技能課程的滿意度也隨之提高。這與形成性評價使學生更加重視臨床技能課程有關，也與教師的監(jiān)督和反饋有關。形成性評價取得的效果超出了我們的預期，量表得分和mini-OSCE 成績印證了形成性評價能提高學生臨床技能課程學習質量。

3.1 加入形成性評價的混合教學模式可提高課程滿意度和學習質量

（1）兩組學生CEQ 得分比較發(fā)現(xiàn)，加入形成性評價后學生課程滿意度更高。由于混合教學模式主要依靠學生自學，部分操作不規(guī)范的學生在自主練習時很難發(fā)現(xiàn)問題，若有經(jīng)驗豐富的教師直接糾錯，學生學習效率會更高，所以學生希望獲得教師的指導和評價。受線下學生人數(shù)多、課程時間少和教師精力有限的影響，教師一對一指導每名學生難以實現(xiàn)。加入形成性評價的混合教學模式可解決學生學習需求和現(xiàn)實因素間的矛盾。（2）兩組學生mini-OSCE 成績比較發(fā)現(xiàn)，實驗組除手術刷手考站外，其他考站的成績均顯著高于對照組，這說明了實驗組臨床技能學習質量高于對照組。實驗組手術刷手考站成績低，與對照組比較差異不顯著的原因可能為與其他項目相比，學生對手術刷手項目的重視程度不夠。

3.2 形成性評價可促進師生互動

（1）形成性評價的核心是教學與評價相結合，強調(diào)教師教學與學生學習過程中的及時互動、反饋和改進，形成性評價可以幫助教師了解學生學習情況，使教師能及時、有針對性地改進教學策略，也可以使學生及時了解自身學習情況及調(diào)整學習策略。（2）加入形成性評價的混合教學模式仍以學生為中心。在加入形成性評價的混合教學模式中，學生對臨床技能重要性的認識更加深刻，同時教師的監(jiān)督和反饋保證了學生在線學習質量，促進了師生互動，提高了學生對教學的滿意度，能使學生更加積極、認真地學習臨床技能課程。（3）從學生表現(xiàn)來看，相較于理論課程，學生對培養(yǎng)實際操作能力的臨床技能課程重視程度不足，完全依靠學生自主學習取得的效果不理想。在混合教學模式下，學生可利用碎片化時間學習操作技能，并且形成性評價彌補了在線學習在監(jiān)督方面的不足，增加了師生互動機會。

3.3 形成性評價應采用線上評價的方式

（1）混合教學模式下，形成性評價應避免增加教師和學生的負擔，避免影響正常教學活動。最初研究團隊計劃采用操作技能直接觀察（direct observation of procedural skills，DOPS）的方式評價學生在混合教學模式下臨床技能課程學習質量，但在嘗試后發(fā)現(xiàn)操作難度很大。和繁重的學業(yè)負擔相比，測試是學生最主要的壓力來源[20]。頻繁的測試會增加教師工作量，從而導致評價的積極性和質量降低，但線上形成性評價彌補了這方面的不足。線上評價與混合教學模式中的線上學習相契合，教師不用專門準備考核場地和評分表，評價結果也不再只依托考試成績，因此，學生和教師參與形成性評價的積極性更高，實施也更便利。（2）學生對形成性評價的依從性較高。實驗組課后上傳視頻比較積極，除個別學生因患病等不可抗力原因延遲上傳外，大部分學生能在規(guī)定時間內(nèi)上傳。值得注意的是，視頻拍攝質量不高，有些學生由于拍攝角度、光線等原因影響，某些操作動作及細節(jié)不清晰。針對這個問題，教師應在開展形成性評價前告知學生詳細的拍攝要求及注意事項，這樣可提高教師的批閱速度。

綜上所述，在混合教學模式中加入形成性評價能促進學生臨床技能學習，是一種有效的臨床技能學習方法。加入形成性評價，學生學習臨床技能更加積極主動，學習質量更高，教師也能快速、準確地了解學生學習狀態(tài)，并給予反饋和針對性指導。通過采用加入形成性評價的混合教學模式，學生能更加熟練地掌握臨床操作技能，提高自主學習能力及崗位勝任力，為以后臨床工作筑牢根基。